楊嬌嬌，高曉玲

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，太原 030001)

近年來大量的臨床資料顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者可并發(fā)哮喘[1]以及多種眼部病變，如青光眼、視乳頭水腫、非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變和眼瞼松弛綜合征等。深入研究OSAS導(dǎo)致上述并發(fā)癥的機(jī)制，將有助于更好地預(yù)防和控制相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。本文就OSAS患者合并上述疾病的相關(guān)因素、機(jī)制、治療等方面進(jìn)行綜述。

1 青光眼

青光眼是一種進(jìn)行性視神經(jīng)變性疾病，其病理特點(diǎn)由視神經(jīng)頭結(jié)構(gòu)、視網(wǎng)膜內(nèi)層變化以及相應(yīng)的功能視野可逆改變決定[2]。眼壓升高是青光眼的主要危險(xiǎn)因素之一。

1.1 OSAS與青光眼的相關(guān)因素

與OSAS相關(guān)的青光眼主要有開角性青光眼(open angle glaucoma，OAG)和正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)。OSAS患者中青光眼的患病率明顯增高。Lin等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者發(fā)生OAG的風(fēng)險(xiǎn)增加1.67倍。Hashim等[4]研究發(fā)現(xiàn)，27例重度OSAS患者中患有7例(25.9%)青光眼，12例中度OSAS患者中1例(8.3%)患有青光眼。這表明OSAS的嚴(yán)重性是青光眼發(fā)病率增加的重要因素。青光眼患者中OSAS的患病率亦增高。Bilgin[5]發(fā)現(xiàn)，NTG組中有41.7%的OSAS患者，對(duì)照組中有12.5%的OSAS患者。NTG組相對(duì)危險(xiǎn)度為對(duì)照組的3.34倍。Balbay等[6]調(diào)查結(jié)果表明，OAG患者(21例)中OSAS的患病率為33.3%。

總而言之，OSAS患者中青光眼的患病率增高，并且發(fā)病率隨OSAS的嚴(yán)重程度升高而增加。在青光眼患者中OSAS的患病率亦明顯增高。因此推測，OSAS與青光眼可能互為對(duì)方的危險(xiǎn)因素。

1.2 OSAS誘發(fā)青光眼的可能機(jī)制

OSAS合并青光眼的可能機(jī)制復(fù)雜[2]，主要包括以下方面。(1)反復(fù)呼吸暫停低通氣導(dǎo)致的缺氧直接損傷視神經(jīng)頭、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突。缺氧還將通過激活活性氧和炎癥標(biāo)志物導(dǎo)致青光眼[7]。(2)OSAS導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)和視神經(jīng)供血及營養(yǎng)不足，從而導(dǎo)致RNFL變薄，進(jìn)一步影響視力及視野。

1.3 治療

對(duì)于同時(shí)患有OSAS和青光眼的患者，進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療對(duì)OSAS及青光眼均有益處，因此應(yīng)在CPAP治療的基礎(chǔ)上兼顧其他青光眼的療法。

2 視乳頭水腫

視神經(jīng)乳頭水腫是視乳頭的非炎性阻塞性水腫。視乳頭水腫是特發(fā)性顱內(nèi)高壓最可靠的臨床癥狀。

2.1 OSAS與視乳頭水腫的相關(guān)因素

OSAS與顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增加有關(guān)，而視乳頭水腫是ICP增高的典型表現(xiàn)之一。Stein等[8]發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的OSAS患者有29%患有視乳頭水腫，經(jīng)CPAP治療后的OSAS患者患視乳頭水腫的危險(xiǎn)性是無OSAS者的2倍。研究顯示[9]，對(duì)于體質(zhì)量匹配的人群，特發(fā)性高顱壓患者中OSAS的患病率高。然而最近一項(xiàng)前瞻性研究采集了215例OSAS患者的眼底照片，發(fā)現(xiàn)沒有患者發(fā)生視乳頭水腫，認(rèn)為在OSAS患者中視乳頭水腫的發(fā)病率并未增加[10]。

2.2 OSAS誘發(fā)視乳頭水腫的可能機(jī)制

OSAS合并視乳頭水腫的可能機(jī)制包括以下幾方面。(1)OSAS導(dǎo)致腦血流灌注不穩(wěn)定[11]，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作激活交感神經(jīng)引起血流量變化，從而對(duì)視神經(jīng)頭產(chǎn)生間接影響。(2)OSAS引起的高碳酸血癥損害軟腦膜動(dòng)脈對(duì)腦血流變化的反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)頭上自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，出現(xiàn)視乳頭水腫。(3)一氧化氮/內(nèi)皮素失衡引起的血管失調(diào)、血小板異常聚集也對(duì)視神經(jīng)頭血流量有間接影響。

2.3 治療

CPAP治療能使乳頭水腫改善，然而，乳頭水腫的改善不僅僅歸因于CPAP治療。有報(bào)道顯示，上氣道手術(shù)治療能減輕視盤水腫。OSAS合并視乳頭水腫的患者需要綜合治療以達(dá)到更好的效果。

3 非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是由于視神經(jīng)乳頭供血不足，引起眼睛急性缺氧而水腫的病變。患者通常表現(xiàn)為急性、無痛性的單側(cè)視野和視力受損[12]。

3.1 OSAS與NAION的相關(guān)因素

大量研究發(fā)現(xiàn)，OSAS與NAION有密切關(guān)系。Li等[13]發(fā)現(xiàn)NAION組OSAS的患病率是年齡和性別均匹配的無NAION組的2.62倍。Arda等[14]發(fā)現(xiàn)NAION患者OSAS的患病率較無NAION者高20%。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)NAION組OSAS的患病率比正常對(duì)照組高30%[15]。最近的一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[16]，NAION患者中，95.0%診斷為OSAS，正常對(duì)照組中41.9%診斷為OSAS；與正常對(duì)照組相比，NAION患者OSAS的發(fā)病率顯著增高(P<0.001)?？傊?，以上的研究都表明OSAS可能為NAION的重要危險(xiǎn)因素。

3.2 OSAS誘發(fā)NAION的可能機(jī)制

(1)呼吸暫停反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致視神經(jīng)乳頭血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損[17]。(2)OSAS引起的動(dòng)脈血流變化導(dǎo)致視神經(jīng)血管異常。(3)一氧化氮和內(nèi)皮細(xì)胞之間的失衡導(dǎo)致動(dòng)脈壓升高。(4)血小板活化可能導(dǎo)致視神經(jīng)的微梗死。(5)反復(fù)呼吸暫停、重復(fù)或長時(shí)間缺氧、ICP增高均可能直接導(dǎo)致視神經(jīng)損傷[18]。

3.3 治療

目前對(duì)NAION沒有有效的治療方法，控制NAION的有效措施主要是控制包括OSAS在內(nèi)的所有的潛在危險(xiǎn)因素。

4 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是以視網(wǎng)膜血液淤滯、靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血和水腫為特征的一種疾病。RVO可以分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)和視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞(central retinal vein occlusion，CRVO)2種主要類型。

4.1 OSAS與RVO的相關(guān)因素

Glacet-Bernard等[19]報(bào)道RVO患者OSAS發(fā)生率顯著高于無RVO患者(77%vs37%)。Kanai等[20]研究發(fā)現(xiàn)，RVO患者OSAS的患病率較高。Govetto等[21]報(bào)道了1例患有OSAS的年輕患者，其兩側(cè)眼同時(shí)患有CRVO。最近的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，OSAS可能是BRVO發(fā)病機(jī)制中的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，至少是可能起到觸發(fā)作用的因素[22]。

4.2 OSAS誘發(fā)RVO的可能機(jī)制

(1)OSAS引起的視網(wǎng)膜微循環(huán)變化與RVO的發(fā)生有關(guān)，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈缺氧引起血管擴(kuò)張壓迫相鄰的視網(wǎng)膜中央靜脈，并影響視網(wǎng)膜血流。(2)睡眠呼吸暫停患者的血栓形成是OSAS促進(jìn)RVO的另一個(gè)可能機(jī)制。

4.3 治療

CPAP治療能使OSAS合并RVO患者眼部癥狀改善，但仍然需要綜合治療以達(dá)到更好的效果。

5 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSCR)是一種以視網(wǎng)膜感覺神經(jīng)漿液性脫離為特征的病癥，通常為多灶性、雙側(cè)病變，很少伴有外周表現(xiàn)。

5.1 OSAS與CSCR的相關(guān)因素

Kloos等[23]研究發(fā)現(xiàn)，CSCR患者中OSAS患病率明顯高于一般人群。Yavas等[24]研究發(fā)現(xiàn)，近2/3的 CSCR患者患有OSAS。然而最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[25]，CSCR患者OSAS患病風(fēng)險(xiǎn)與匹配對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以前的研究結(jié)果相反。這可能是由于該研究對(duì)OSAS的重要危險(xiǎn)因素(體質(zhì)量指數(shù))進(jìn)行了匹配控制。

5.2 OSAS誘發(fā)CSCR的可能機(jī)制

OSAS合并CSCR的可能機(jī)制[25]如下。(1)2種疾病均可使患者交感神經(jīng)活性增加，引起血管內(nèi)皮功能障礙。(2)呼吸暫停反復(fù)發(fā)作損害激素調(diào)節(jié)能力，從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平增加，潛在增加了CSCR發(fā)展的可能性。

5.3 治療

Jain等[26]報(bào)道了雙側(cè)CSCR患者合并OSAS的病例，其在診斷后2周內(nèi)開始行CPAP治療，治療2周后CSCR得到改善。提示CPAP治療對(duì)于CSCR合并OSAS的患者是有利的，但在CPAP治療的基礎(chǔ)上仍需綜合治療以達(dá)到更好的療效。

6 眼瞼松弛綜合征

眼瞼松弛綜合征(floppy eyelid syndrome，F(xiàn)ES)是一種少見的眼瞼疾病，以青少年反復(fù)發(fā)作性眼瞼水腫為特征，有眼瞼皮膚變薄、彈性消失、皺紋增多、色澤改變等臨床表現(xiàn)。

6.1 OSAS與FES的相關(guān)因素

目前關(guān)于OSAS與FES關(guān)系的報(bào)道比較少。McNab等[27]研究發(fā)現(xiàn)，27例FES患者中有26例患者患有OSAS。最近的一個(gè)meta分析結(jié)果表明[28]，OSAS患者發(fā)生FES的風(fēng)險(xiǎn)是無OSAS者的4.12倍。另有研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者中有10%患FES[29]。McNab等[27]報(bào)道睡眠姿勢和眼睛壓力之間可能存在關(guān)聯(lián)，許多OSAS患者都是明顯的單側(cè)眼患青光眼病，而患眼側(cè)通常是習(xí)慣睡眠的一側(cè)。當(dāng)患者睡眠姿勢改變時(shí)，癥狀和體征減輕[30]。

6.2 OSAS誘發(fā)FES的可能機(jī)制

(1)OSAS患者眼瞼和皮膚彈性纖維改變：眼瞼瞼板彈性纖維顯著減少、超微結(jié)構(gòu)明顯異常；眼瞼和皮膚彈性蛋白降解酶的表達(dá)增加。(2)肥胖可能是影響FES和OSAHS的一個(gè)混雜因素。

6.3 治療

在合并OSAS的FES患者中，適當(dāng)治療OSAS后，患者伴隨的全身和眼部癥狀可以得到改善。CPAP治療有助于緩解FES患者的癥狀。

綜上，OSAS患者易并發(fā)引起包括多種眼部疾病在內(nèi)的多系統(tǒng)疾病，需要臨床多個(gè)學(xué)科的共同關(guān)注。對(duì)于患有以上眼部疾病的患者應(yīng)注意詢問是否有OSAS病史或相關(guān)癥狀，對(duì) OSAS患者也應(yīng)同時(shí)關(guān)注視力、視野及眼底等情況。