郭瑞 艾則孜·艾海提 張浩沙強(qiáng) 寧凱 王志剛

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊830000）

髕骨不穩(wěn)較常見，特別是發(fā)生骨折或軟組織異常，包括膝關(guān)節(jié)過度外翻，股骨前傾或脛骨扭轉(zhuǎn)，高位髕骨，股骨滑車發(fā)育異常和內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）松弛[1,2]。MPFL是穩(wěn)定髕骨內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)，具有維持髕骨穩(wěn)定并避免髕骨側(cè)向半脫位或脫位；因此，在糾正髕骨不穩(wěn)定癥狀的手術(shù)中，無論是作為孤立手術(shù)還是與其他手術(shù)相結(jié)合，通常需要重建該韌帶，重建該韌帶有重要意義[3,4]。

1 MPFL簡介

正常MPFL起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的嵴上，向外止于髕骨內(nèi)緣的上1/2，其淺層纖維向后延伸到后關(guān)節(jié)囊并與之融合，長度45～74 mm，平均56 mm；然而，韌帶的長度是否影響髕骨不穩(wěn)定性尚不清楚[5]。MPFL位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)1.9 mm，遠(yuǎn)端3.8 mm，近端10.6 mm，后側(cè)方8.8 mm；深入髕骨的內(nèi)側(cè)上半部，以及股內(nèi)側(cè)斜肌（vastus medialis obliquus,VMO）的最遠(yuǎn)端[6]。MPFL作為膝關(guān)節(jié)屈曲前30°中最重要的髕骨穩(wěn)定器，起著穩(wěn)定髕骨的作用[7]。在第一個30°的屈曲期間，MPFL提供了50%～60%的內(nèi)側(cè)約束力以防側(cè)向半脫位，而滑車槽則提供了更多的髕骨穩(wěn)定性，更深的膝關(guān)節(jié)屈曲[8]。滑車形態(tài)的變化可以使髕骨發(fā)生錯位甚至是嚴(yán)重的半脫位或脫位，并且可以引起復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)[9,10]?；嚿瞎琴樀拇碳た梢宰璧K髕骨到滑車槽的正常活動，從而使膝關(guān)節(jié)從伸展到屈曲時產(chǎn)生髕骨的撞擊。此外，高位髕骨可能是髕骨不穩(wěn)的促成因素，因?yàn)楫?dāng)膝關(guān)節(jié)彎曲時，髕骨以適當(dāng)?shù)闹行牡桨疾壑袝r，需要更大的行進(jìn)距離。如果存在滑車槽的缺陷或滑車骨刺，也會引發(fā)嚴(yán)重的髕骨不穩(wěn)癥狀[11]。

2 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

2.1 MPFL重建術(shù)移植物的選擇

1992年，Ellera Gomes首次描述了MPFL重建術(shù)，作為治療髕骨外側(cè)不穩(wěn)的一種替代方法，MPFL重建治療30例髕骨復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的患者，通過39個月的隨訪，30例患者中，25例（83.3%）患者對隨訪時的手術(shù)治療效果和較初診時癥狀的改善表示滿意[12]。自此以后，各種移植物應(yīng)用于MPFL的重建，包括股薄肌腱、股四頭肌腱、髕骨肌腱和闊筋膜。Gomes[13]報道通過半腱肌肌腱成功完成MPFL重建，從而減少與移植物相關(guān)的并發(fā)癥，腿筋無力的發(fā)生率。

2.2 MPFL重建對于近端軟組織的穩(wěn)定作用

目前近端軟組織穩(wěn)定主要依靠MPFL重建，它極大地減少了主觀的不穩(wěn)定性和Frank錯位[14]。MPFL重建是重建內(nèi)側(cè)軟組織強(qiáng)有力的外科手術(shù)，在確保髕骨穩(wěn)定性的同時保留了其余骨性解剖結(jié)構(gòu)，這種手術(shù)方式的治療效果同樣令人滿意[15-17]。但有研究指出MPFL重建存在髕骨不穩(wěn)的高復(fù)發(fā)率，其修復(fù)作用非常有限，在青少年患者中存在撕脫內(nèi)側(cè)髕骨的高風(fēng)險性[18]。研究表明，MPFL多次在沿其長度的多個位置損壞，可能難以通過成像或手術(shù)來精確地觀察MPFL被撕裂的位置，從而導(dǎo)致修復(fù)失敗[19,20]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，MPFL重建和非手術(shù)治療措施之間的治療效果沒有差異，因?yàn)镸PFL重建在復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者中，確定受損位置及受損的程度方面較困難[21]。

2.3 MPFL重建的適應(yīng)證與移植物固定

MPFL重建的適應(yīng)證是正常的股骨滑車與脛骨結(jié)節(jié)的水平距離(tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG)≤20 mm；正常或Dejour A型滑車，Caton-Deschamps指數(shù)(CD指數(shù))＜1.2表示無高位髕骨，髕骨傾斜測量＜20°[22]。自體肌腱移植和同種異體肌腱移植中有很多移植物可供選擇；但尚沒有明確的證據(jù)支持哪一種。腘繩肌腱、股薄肌腱和半腱肌肌腱，都是雙尾配置中最常用的。在有癥狀的髕骨不穩(wěn)和年輕患者中，考慮將股四頭肌內(nèi)側(cè)的肌腱作為固定在縫合錨上的局部自體移植物，以限制常規(guī)用于成人MPFL重建的股骨骨隧道。在成人MPFL重建中，有許多方法可以將移植物固定在髕骨上，研究報道有關(guān)骨隧道對縫合錨釘比干涉螺釘具有優(yōu)越性，尚未達(dá)成共識；但所有這些固定方法都接近或超過了MPFL本身的負(fù)載[23,24]。

2.4 MPFL重建術(shù)中操作技巧

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于將移植物適當(dāng)?shù)囟ㄎ辉诠晒巧?，以恢?fù)解剖結(jié)構(gòu)。雖然在手術(shù)中可以使用X線的底片測量以及超聲定位，Stephen等描述的遠(yuǎn)端股骨百分比測量，是Sch?ttle等的常規(guī)參考點(diǎn)[25,26]。Sch?ttle等的觀點(diǎn)是術(shù)中X射底片的位置，可在MPFL重建期間將股骨隧道固定在股骨5 mm等距點(diǎn)上[26]。關(guān)于膝關(guān)節(jié)屈曲角度多少可固定移植物沒有明確的指南；然而，有證據(jù)支持超過60°屈曲的固定將會加劇股骨隧道的錯位[27]。此外，錯位的股骨隧道將導(dǎo)致移植物的不等距；由于膝關(guān)節(jié)的彎曲，放置過近導(dǎo)致移植物彎曲和放置太遠(yuǎn)導(dǎo)致移植物松弛[28]。最后，過度張緊是常見的技術(shù)錯誤，當(dāng)移植物張緊時，與前交叉韌帶或其他韌帶重建的張緊不同，可能導(dǎo)致屈曲喪失，超過髕骨內(nèi)移產(chǎn)生骨軟骨病。生物力學(xué)研究表明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于30°屈曲位置時，移植物固定在令人滿意的股骨插入點(diǎn)，只需要2 N或0.5磅的力就可以充分穩(wěn)定髕骨并恢復(fù)正常的接觸壓力[29,30]。如果在手術(shù)過程中沒有密切監(jiān)測，所有這些技術(shù)因素都可能影響移植物的長期療效。

2.5 MPFL重建術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及其注意事項(xiàng)

MPFL重建術(shù)的相關(guān)優(yōu)點(diǎn)：使用錨釘固定在髕骨，而不是內(nèi)嵌隧道，有助于降低髕骨骨折的風(fēng)險；可以聯(lián)合其他手術(shù)包括脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)位術(shù)；在髕骨暴露之前進(jìn)行的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以確認(rèn)髕骨和/或滑車軟骨軟化癥是否存在。不足之處：可能需要透視評估和確認(rèn)對MPFL附著的最佳定位；在技術(shù)要求上較高。手術(shù)操作的相關(guān)注意事項(xiàng)：滑車發(fā)育不良，TTTG距離，髕骨指數(shù)，必須在術(shù)前進(jìn)行評估；在錨定之前，必須對髕骨的內(nèi)側(cè)緣評估，確保錨釘?shù)恼_定位；移植物的放置應(yīng)在髕骨中上1/3的位置；全面了解MPFL的股骨附著點(diǎn)，以便進(jìn)行移植物的解剖學(xué)放置；仔細(xì)解剖股骨附著有助于預(yù)防周圍結(jié)構(gòu)的損壞；移植物必須在屈膝30°～45°固定以防止扭曲；患者之間的髕骨寬度可能會有所不同，因此，必須小心避免損傷髕骨軟骨，以及避免髕骨骨折；如果移植物固定在不正確的位置或移植物發(fā)生不適當(dāng)?shù)膹埩?，可能造成醫(yī)源性內(nèi)側(cè)髕骨不穩(wěn)或復(fù)發(fā)性橫向不穩(wěn)；在完成手術(shù)過程中損害隱神經(jīng)可能會導(dǎo)致麻木或疼痛。

3 MPFL重建術(shù)的療效

MPFL重建術(shù)是一種有效的手術(shù)技術(shù)，可以顯著減少復(fù)發(fā)性脫位。Kita等[31]研究指出MPFL重建術(shù)患者重新脫位率僅為4.5%，而Hinterwimmer等[32]指出在MPFL重建治療的患者顯示95%的患者評分結(jié)果為優(yōu)。Schiphouwer等[33]通過回顧性分析采用MPFL重建術(shù)的病例，對192例膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，報道并發(fā)癥的發(fā)生率。在他們的研究中，使用從髕骨前外側(cè)皮層到內(nèi)側(cè)髕骨邊緣鉆出的2個4.5 mm髕骨隧道，總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%，其中14.1%被認(rèn)為是主要的并發(fā)癥。報道了7例髕骨骨折，發(fā)生率為3.6%。為了避免這種髕骨固定的并發(fā)癥，建議鉆孔隧道尺寸＜4.5 mm，不能橫穿髕骨鉆孔，也不要使用縫合錨釘或干涉螺絲。髕骨不穩(wěn)可能持續(xù)存在，持續(xù)不穩(wěn)的客觀結(jié)果報告為3%～5%，主觀憂慮感為8%～24%[34]。

大多數(shù)研究顯示，MPFL重建技術(shù)能消除了髕骨不穩(wěn)癥狀[35,36]。如果在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)骨性畸形，滑車發(fā)育不良或髕骨骨折，則不能進(jìn)行單純的MPFL重建[37]。在對14篇文章的系統(tǒng)性綜述和薈萃分析中，Schneider等[36]報道單純的MPFL重建后復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的總體風(fēng)險為1.2%，再次手術(shù)風(fēng)險為3.1%。總體來說，大多數(shù)患者能夠在單獨(dú)的MPFL重建術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動，而沒有復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的發(fā)生[36]。MPFL重建術(shù)也經(jīng)常需要與其他手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，并取得了積極的治療效果。Mulliez等[38]評估了單獨(dú)行MPFL重建和聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)的患者，結(jié)果表明組間并無明顯差異。Burnham等[39]在對脛骨結(jié)節(jié)移位聯(lián)合MPFL重建進(jìn)行平均隨訪38個月的系統(tǒng)評估中，指出低至中度風(fēng)險的并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果較為理想。然而，MPFL重建不是沒有風(fēng)險和潛在的并發(fā)癥，有關(guān)報道的并發(fā)癥包括髕骨骨折，持續(xù)性側(cè)臥不穩(wěn)，髕骨股骨骨關(guān)節(jié)病和本能的膝關(guān)節(jié)屈曲喪失；可以通過使用2個錨釘進(jìn)行固定，避免髕骨中使用大隧道可減少髕骨骨折的風(fēng)險[40,41]。

4 小結(jié)

MPFL重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的有效手段,無論采用何種技術(shù)，單獨(dú)使用還是與其他手術(shù)聯(lián)合使用，治療效果令人滿意[42]。如果存在髕骨不穩(wěn)定，行全面術(shù)前評估以避免不必要的損傷顯得尤為重要。髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)較為復(fù)雜，需要豐富經(jīng)驗(yàn)以避免由股骨隧道位置異常或移植物張力不足引發(fā)的并發(fā)癥。移植物在股骨恰當(dāng)附著點(diǎn)以及適當(dāng)張力是術(shù)后效果的決定因素。而且，在某些情況下需將髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建與其他手術(shù)步驟組合在一起以消除其他導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)的危險因素，如滑車發(fā)育不良、排列異常、高位髕骨。理解髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和功能對于確保術(shù)后長期效果良好至關(guān)重要。盡管該技術(shù)在過去20年中得到了較大發(fā)展，手術(shù)技術(shù)仍有待改進(jìn)，移植物在股骨恰當(dāng)附著點(diǎn)以及適當(dāng)張力等相關(guān)問題仍需進(jìn)一步研究。目前單純的一種手術(shù)方式很難解決所有的髕骨脫位，希望通過臨床不斷探索和改進(jìn)，促成一個規(guī)范完善的手術(shù)方案共識。