陳宏 潘佳棟 阮健

肘關(guān)節(jié)鏡應用的研究始于1931年，當時認為肘關(guān)節(jié)鏡造成神經(jīng)血管損害的危險遠大于關(guān)節(jié)鏡診治所能帶來的益處。隨著研究的深入，這一看法逐漸被糾正［1］。肘關(guān)節(jié)周圍復雜的血管神經(jīng)及狹小的操作空間要求術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉。最初，肘關(guān)節(jié)鏡僅僅用于疾病診斷和游離體摘除，自1985年Andrews和Carson［2］發(fā)表文章后，該技術(shù)的應用取得了巨大進步，并確立了最初的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)規(guī)范，手術(shù)指征也不斷豐富，包括各種關(guān)節(jié)炎、滑膜炎及外上髁炎的清掃，骨折復位內(nèi)固定，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定重建等。伴隨關(guān)節(jié)鏡課程的開展和外科醫(yī)師技術(shù)的成熟，一些原來需要開放的手術(shù)，比如骨折固定、韌帶損傷重建，都可以在肘關(guān)節(jié)鏡輔助下完成。本文將聚焦當前肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應用進展，并展望其將來的發(fā)展方向。

一、手術(shù)體位

肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位經(jīng)歷了仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位的發(fā)展過程。20世紀80年代末Andrews等［3］提出肘部病變的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應在仰臥位進行,初步制定該手術(shù)的操作流程并逐步標準化。1989年P(guān)oehling等［4］發(fā)展了俯臥位技術(shù)，這一改變被認為是肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最大的進步之一,其優(yōu)點有：①不需要牽引；②手臂位置穩(wěn)定,方便術(shù)者操作；③提高肘關(guān)節(jié)活動靈活性；④當需要切開手術(shù)時,無需再更換體位；⑤肘關(guān)節(jié)后間室的視野清晰。1992年O'Driscoll和Morrey［5］開展了側(cè)臥位肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，被認為非常有利于肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開展。與俯臥位相比，側(cè)臥位使用了上肢支架，減少肢體對患者胸腹部的壓迫，有一定優(yōu)越性。

二、手術(shù)入路

盡管肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路的選擇常取決于術(shù)者喜好與病變位置，但尋求更加安全且便于操作的手術(shù)入路卻一直是關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師和解剖學家共同關(guān)心的焦點。目前常用的肘關(guān)節(jié)鏡入路包括：中外側(cè)入路（軟組織點）、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、近端前內(nèi)側(cè)入路、近端前外側(cè)入路、前上外側(cè)入路、外側(cè)垂直入路、后正中入路、后外側(cè)入路等。①近端前內(nèi)側(cè)入路：位于肱骨內(nèi)上髁近端2 cm,內(nèi)側(cè)肌間隙前方2 cm。②前內(nèi)側(cè)入路：位于肱骨內(nèi)上髁遠端2 cm,前方2 cm。③近端前外側(cè)入路：位于肱骨外上髁近端2 cm,前方1 cm。④前外側(cè)入路：位于肱骨外上髁遠端3 cm,前方1 cm。⑤前上外側(cè)入路:位于肱骨外上髁前方2 cm。⑥外側(cè)垂直入路：位于肱橈關(guān)節(jié)間隙。⑦中外側(cè)入路（軟組織點）:位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭之間。⑧后正中入路:尺骨鷹嘴尖近端3 cm。⑨后外側(cè)入路:鷹嘴尖近端 3 cm,肱三頭肌腱外側(cè),肱骨外側(cè)緣。雖然有多種入路方式，但至今并沒有一組被外科醫(yī)師公認最安全、最有效的入路點組合。目前前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后側(cè)入路是仰臥位時較常用的入路；而俯臥位時則較常選用近端內(nèi)外側(cè)、中外側(cè)和后正中入路。

肘關(guān)節(jié)鏡入路周圍神經(jīng)密集，術(shù)中極易損傷，其中最易受損的是橈神經(jīng)［6］。特別是前外側(cè)入路，術(shù)中如不注意保護橈神經(jīng)，極有可能造成嚴重后果。肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路主要包括近端前外側(cè)入路、前外側(cè)入路和外側(cè)入路。外側(cè)入路在早期應用較多,但該入路術(shù)后患者易出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀，因此已逐漸被近端前外側(cè)入路取代［7］。近端前外側(cè)入路距離橈神經(jīng)最遠，鏡子操作靈活，為外側(cè)入路中最安全、有效的入路［8］。吳關(guān)等［9］研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)近端前外側(cè)入路與前外側(cè)入路之間的連線區(qū)可向前方5mm進行操作,但越靠遠端距離橈神經(jīng)越近,神經(jīng)損傷風險越大;前外側(cè)入路與外側(cè)入路之間連線區(qū)域距離橈神經(jīng)較近,不建議向前方改變?nèi)肼贰?/p>

解剖研究發(fā)現(xiàn)在患者俯臥或側(cè)臥,肘關(guān)節(jié)屈曲時,近端內(nèi)、外側(cè)入路比前內(nèi)、前外側(cè)入路更遠離相鄰神經(jīng),且在俯臥位下操作更方便,能夠清楚地觀察前室、外側(cè)室。一些學者認為肘關(guān)節(jié)鏡最初的進鏡點采用近端內(nèi)側(cè)入路更安全,該入路與尺神經(jīng)相距4 cm，在危險距離之外;關(guān)節(jié)充盈情況下,其與正中神經(jīng)相距2 cm,是所有入路中距正中神經(jīng)最遠的。王虎等［8］解剖研究發(fā)現(xiàn)近端前內(nèi)側(cè)入路距離尺神經(jīng)、正中神經(jīng)最遠，是內(nèi)側(cè)最安全的入路。他們認為肘關(guān)節(jié)鏡最初入鏡點選擇在內(nèi)側(cè)并將肘關(guān)節(jié)屈曲90°時穿刺更安全。Verhaar等［10］發(fā)現(xiàn)：前外側(cè)入路距橈神經(jīng)比前內(nèi)側(cè)入路距正中神經(jīng)更近，因此他們認為選擇前內(nèi)側(cè)入路作為第一入路更安全。Stothers等［11］認為近端前方入路較傳統(tǒng)的前方入路安全性高，且對肘關(guān)節(jié)前間室的顯露也更全面。Field等［12］在對10例肘關(guān)節(jié)標本進行關(guān)節(jié)鏡入路研究后也得出類似的結(jié)論，并推薦使用近端前內(nèi)側(cè)入路作為第一入路。O'Driscoll和Morrey［5］認為肘前方入路損傷神經(jīng)血管的風險較肘后入路更大，因此選擇“軟點”入路作為第一入路?？傮w來說近端前外側(cè)入路、近端前內(nèi)側(cè)入路、中外側(cè)入路是一組安全有效的入路點，配合后正中入路可清楚觀察肘關(guān)節(jié)3個間室。

三、手術(shù)適應證

雖然肘關(guān)節(jié)鏡的運用因肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復雜并緊鄰神經(jīng)血管而受到限制，但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可提供更好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野、更少的手術(shù)創(chuàng)傷、更短的術(shù)后康復時間。理論上，鏡下可觀察肘關(guān)節(jié)內(nèi)任何部位病變并對其處理，目前肘關(guān)節(jié)鏡已逐漸取代開放手術(shù),成為治療大多數(shù)肘關(guān)節(jié)疾患安全且有效的方法。

（一）肘關(guān)節(jié)游離體

據(jù)Bellemere［13］統(tǒng)計，在肘關(guān)節(jié)鏡臨床應用中，常見的適應證依次是游離體、剝脫性骨軟骨炎和滑膜皺襞。剝脫性骨軟骨炎產(chǎn)生的游離體通常于橈骨小頭附近,骨軟骨損傷產(chǎn)生的游離體常于損傷處附近,滑膜軟骨瘤病的游離體則一般位于前間室。對于較大的游離體取出,常需要擴大入路, 為避免擴大入路時傷及橈神經(jīng)，從關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取出相對安全。傳統(tǒng)的切開清理手術(shù)創(chuàng)傷大,很容易與關(guān)節(jié)粘連。同類文獻報道針對上述患者施行肘關(guān)節(jié)鏡下游離體取出及關(guān)節(jié)清理術(shù),病史較短的患者在術(shù)后疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動范圍改善等方面明顯優(yōu)于病史較長者,早期效果滿意。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)操作簡便、損傷小、恢復快、功能改善顯著、并發(fā)癥少,是肘關(guān)節(jié)游離體診斷和治療的有效方法。

（二）骨性關(guān)節(jié)炎

肘關(guān)節(jié)鏡通過清除骨贅及游離體可治療輕至中度的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)目的是減輕疼痛、絞鎖和改善關(guān)節(jié)活動范圍。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點：①切口小,軟組織創(chuàng)傷小,整個關(guān)節(jié)腔都可以探查;②用磨鉆等工具直視下切除骨贅,減少了正常骨組織的切除量；③術(shù)后疼痛減少,可以早期康復,盡快恢復功能,這點對運動員尤其重要。治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，俯臥位或側(cè)臥位具有優(yōu)勢,因為術(shù)中可以較大范圍的屈伸肘關(guān)節(jié)來檢查是否存在撞擊,若存在撞擊或屈伸受限，用磨鉆清除骨贅或鷹嘴尖可以改善癥狀。Redden等推薦關(guān)節(jié)鏡下的肱尺關(guān)節(jié)成形術(shù),又稱Outerbridge-Kashiwagi技術(shù), 即通過鷹嘴窩開窗術(shù)進入前間室。據(jù)文獻報道,鷹嘴窩開窗術(shù)有良好的臨床效果,但是影像學上有一定的骨贅增生復發(fā)率［14-15］。

（三）滑膜炎

關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù),手術(shù)療效肯定。風濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療近年來報道較多,比較一致的看法是肘關(guān)節(jié)鏡對于LarsenⅠ、Ⅱ的類風濕性關(guān)節(jié)炎效果良好,但對晚期病例效果欠佳［16］。

（四）剝脫性骨軟骨炎

肘關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎好發(fā)于青年人，特別是投擲運動員或體操運動員。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)外側(cè)的鈍痛及肘關(guān)節(jié)活動范圍減小,尤其是伸肘活動受限,部分患者有關(guān)節(jié)彈響或交鎖。關(guān)節(jié)鏡下可對剝脫軟骨行清除及微創(chuàng)軟骨成形術(shù),術(shù)中應該徹底檢查關(guān)節(jié)腔,尤其是外側(cè)間室,對肱頭小頭前方檢查可通過中外側(cè)入路,須常規(guī)從后外側(cè)入路徹底檢查肱骨小頭后方。治療方法包括路徑鉆孔，消除分離的片段或松散的結(jié)構(gòu)。Uribe等［17］于1994年最先報道肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療2l例競技體育運動員的肘關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎,優(yōu)良率達到75%。

（五）肱骨外上髁炎

網(wǎng)球肘,又稱為肱骨外上髁炎,或近端伸腕肌腱病、橈側(cè)腕短伸肌腱病、肘關(guān)節(jié)外側(cè)腱病等。對于肱骨外上髁炎,保守治療一般可以取得良好效果。手術(shù)指征是經(jīng)過正規(guī)保守治療仍長期疼痛或肘關(guān)節(jié)功能受限的患者,多數(shù)專家認為癥狀至少持續(xù)6個月才考慮手術(shù)治療。目前網(wǎng)球肘的手術(shù)治療分為切開手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及經(jīng)皮手術(shù)三種方式。網(wǎng)球肘切開手術(shù)治療方式繁多,有些尚存在爭議, 缺乏有力的臨床研究證據(jù)。相對于開放手術(shù),肘關(guān)節(jié)鏡治療肱骨外上髁炎具有優(yōu)勢,因為鏡下手術(shù)可以保留伸肌腱的共同止點,且可以徹底檢查關(guān)節(jié)腔,處理可能伴有的滑膜炎或關(guān)節(jié)囊損傷。鏡下手術(shù)時,近端內(nèi)側(cè)入路可用于放置關(guān)節(jié)鏡，近端外側(cè)入路作為工作通道。術(shù)中徹底清除橈側(cè)腕短伸肌在肱骨外上髁的止點至關(guān)重要。對網(wǎng)球肘這樣一種常見的疾病,目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的臨床研究還很少,建立一套更加合理、有效的治療及評價體系還需要更多的努力。

（六）肘管綜合征

肘管綜合征為上肢神經(jīng)卡壓中第二常見的疾病。原發(fā)性肘管綜合征的手術(shù)治療方法一直有爭議。松解Struthers腱弓,內(nèi)側(cè)肌間隔,滑車上肘后肌和弓狀韌帶,以及FCU筋膜四個結(jié)構(gòu)的開放松解并前置尺神經(jīng)一直是主流術(shù)式。其優(yōu)點是確保神經(jīng)張力減少,缺點是需要廣泛的軟組織剝離,神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動脈損傷致神經(jīng)缺血。多個隨機對照試驗研究證實,開放原位減壓術(shù)的結(jié)果和前置類似,但并發(fā)癥相對較少［18-19］。因此開放原位減壓術(shù)開展越來越多。開放原位減壓術(shù)的有效性獲得證實后,為了減小手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥,很多學者開始嘗試關(guān)節(jié)鏡下肘管松懈術(shù),證實了其安全性和有效性，并提示關(guān)節(jié)鏡下肘管松懈術(shù)較開放原位減壓術(shù)有更高的滿意度和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。除了有效性與傳統(tǒng)手術(shù)類似外,關(guān)節(jié)鏡還有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間較短、松解廣泛、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。有多位學者如Tsai等［20］、Hoffmann 等［21-22］、Mirza 等［23］、Cobb［24］都研發(fā)了自己的技術(shù),他們的特點類似,主要是配套器械有所區(qū)別。Tsai等［20］在1989年首次提出內(nèi)鏡下肘管松解術(shù)，之后Mirza及Cobb等教授改良了他的技術(shù)。Mirza等［23］報道了在肱骨內(nèi)髁與鷹嘴之間設(shè)計3 cm的V字切口來完成肘管松解。2006年，Hoffmann 及 Siemionow［21］提出了與 Tsai完全不同的手術(shù)方式，Hoffmann的技術(shù)不同于從內(nèi)向外的手術(shù)方式，他設(shè)計的切口可對尺神經(jīng)進行原位松解。且Hoffmann的手術(shù)方式在小切口的基礎(chǔ)上松解尺神經(jīng)的遠近端最為徹底。肘管綜合征內(nèi)鏡松解技術(shù)大大縮短了手術(shù)切口長度和時間，手術(shù)器械和方式的改良都是為了達到以下幾點：更小的切口，減少對神經(jīng)血供的影響，避免神經(jīng)醫(yī)源性損傷。

四、肘關(guān)節(jié)鏡應用的趨勢及進展

（一）肘關(guān)節(jié)鏡下肱三頭肌修復

肱三頭肌撕裂患者以往在重體力勞動人群中比較多見，但現(xiàn)在也出現(xiàn)在健身房中熱愛鍛煉的人群中。這類患者大多比較活躍并喜歡健身房的負重訓練。三頭肌撕裂可表現(xiàn)為肌腱自附著點完全或部分撕裂，肌肉內(nèi)部撕裂或肌肉肌腱連接點撕裂。Savoie等［25］首先報道了關(guān)節(jié)鏡下肱三頭肌修復?；颊呖筛┡P或側(cè)臥位，周圍采取一定措施保護好尺神經(jīng)。最初的后側(cè)入路為后正中入路，大概位于鷹嘴近端3 cm處。注意后路進入時若走行偏內(nèi)側(cè)有損傷尺神經(jīng)的風險。下一步沿著三頭肌外側(cè)邊緣走行建立后外側(cè)入路，觀察到撕裂的肌腱。之后將鏡頭移動至后外側(cè)入路，刨削器放置于后正中入路。利用錨釘將三頭肌固定至鷹嘴。術(shù)后肘關(guān)節(jié)完全伸直位固定，用鉸鏈式支具進行康復鍛煉，每周屈曲10°，術(shù)后6～8周達到最大的活動度。12周后開始做抗阻力運動，4～6個月后負重及參加體育活動。Brown等［26］回顧了10例三頭肌遠端完全撕裂關(guān)節(jié)鏡下修復的患者，經(jīng)超聲確診術(shù)后6周愈合，3個月后達到完整活動度，但有1例患者三頭肌遠端入路出現(xiàn)持續(xù)疼痛。

（二）肘關(guān)節(jié)鏡下骨折修復

肘關(guān)節(jié)骨折開放手術(shù)常有神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬、異位骨化等并發(fā)癥，而肘關(guān)節(jié)鏡能給手術(shù)醫(yī)師提供關(guān)節(jié)內(nèi)視角，不用破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因而在治療肘關(guān)節(jié)骨折有明顯優(yōu)勢。但目前關(guān)節(jié)鏡僅能處理簡單骨折，對于一些復雜的粉碎性骨折則仍需開放手術(shù)治療。

橈骨小頭骨折占全部肘關(guān)節(jié)骨折的33%。Mason依據(jù)骨折移位程度，將橈骨小頭骨折分為3型，單純1型可行保守治療，2型骨折需行切開復位內(nèi)固定，3型骨折則可選擇切開復位內(nèi)固定或橈骨小頭置換。如橈骨小頭骨折復位不佳則易遺留肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。切開復位內(nèi)固定術(shù)后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬、異位骨化等并發(fā)癥。2004年Dawson和Inostroza［27］報道利用關(guān)節(jié)鏡與經(jīng)皮穿針相結(jié)合對l例11歲的橈骨頸骨折患者進行固定并獲得成功,這是最早在關(guān)節(jié)鏡輔助下固定橈骨近端骨折的報道。Rolla等［28］報道了6例肘關(guān)節(jié)鏡下橈骨小頭復位內(nèi)固定患者的初步療效，所有患者均在6個月內(nèi)恢復至傷前功能水平。Michels等［29］采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Mason 2型橈骨小頭骨折，14例患者5年隨訪數(shù)據(jù)顯示：Mayo肘關(guān)節(jié)評分優(yōu)秀11例、良好3例。

尺骨冠狀突骨折常導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，反映了肘部創(chuàng)傷的嚴重程度。尺骨冠狀突骨折在直視下將骨折復位內(nèi)固定非常困難，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，在急性肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，不僅可以對小骨折塊或脫落軟骨進行清理,同時還可行復位內(nèi)固定術(shù)［30］。Adams等［31］報道了他們團隊關(guān)節(jié)鏡下輔助2型及3型冠狀突骨折的治療經(jīng)驗。利用前側(cè)十字韌帶引導順行植入空心釘，5例患者隨訪32個月，Mayo肘關(guān)節(jié)評分滿分。楊順等［32］對14例關(guān)節(jié)鏡下輔助治療尺骨冠狀突骨折，均能達到解剖復位，隨訪12.6個月后肘關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院評分平均為33分。肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)由于不破壞關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后疼痛以及軟組織創(chuàng)傷反應較切開手術(shù)輕，能早期進行關(guān)節(jié)活動，促進功能恢復。

（三）鏡下二頭肌修復

二頭肌腱撕裂通常發(fā)生在劇烈活動或大負荷運動中。肌腱的撕裂發(fā)生在肌束的反常收縮時，比如提重物或移動家具時。肱二頭肌橈側(cè)囊的關(guān)節(jié)鏡操作需要患者全麻或局麻下取前臂伸直旋后位。關(guān)節(jié)鏡下觀察二頭肌遠端附著點，在一定活動度下能對部分撕裂肌腱進行動態(tài)評估。通過灌注好的肱二頭肌橈側(cè)囊能用最小的切口提供放大的視角［33］。Sharma及MacKay［34］描述了一種關(guān)節(jié)鏡下修復二頭肌完全撕裂的“Endobutton”技術(shù)，術(shù)后可早期活動。對于肌腱病灶清掃患者，可立即恢復肘關(guān)節(jié)活動度，抗阻力運動在3～4周后恢復。肌腱修復患者4～6周開始輕度運動，力量訓練在術(shù)后12周開始。

（四）外側(cè)副韌帶修復

肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復合體損傷會導致嚴重的日常生活功能缺失，不同于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后僅在運動時出現(xiàn)疼痛及不穩(wěn)定現(xiàn)象，肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶功能不全能讓日常生活最簡單的活動變得困難。從椅子上撐起，揮手或者開門都能導致疼痛及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。O'Driscoll等［35］首次提出肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的概念,同時指出外側(cè)尺副韌帶維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，之后人們對肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的認識與治療逐漸加深和發(fā)展。對肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定的手術(shù)治療基于病因分為不同的方式：急性脫位、復發(fā)脫位及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定?；谥亟ǖ臅r機對手術(shù)步驟也可分為不同方式：韌帶撕裂修復，外側(cè)副韌帶復合體緊縮，肌腱移植重建等。

急性肘關(guān)節(jié)脫位保守治療最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，而不是復發(fā)性的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。一部分患者可通過手術(shù)干預獲益，這些患者包括：影像學上可見的肱骨撕脫骨折患者，有較高功能要求的患者，職業(yè)運動員，關(guān)節(jié)多發(fā)損傷患者，肘關(guān)節(jié)脫位保守治療后復發(fā)性不穩(wěn)定患者。這些患者都是關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復的潛在患者。

手術(shù)需要先建立近端前內(nèi)側(cè)入路，行前間室診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢查，之后在鷹嘴近端3 cm設(shè)計后正中入路。Dzugan等［36］報道了7例利用該方式手術(shù)的患者，90%的患者能保持至少2年的穩(wěn)定性。

（五）鏡下肘關(guān)節(jié)僵硬的治療

引起肘關(guān)節(jié)強直的病因有關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素。前者包括關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷、游離體、滑膜炎及異物；后者包括關(guān)節(jié)囊攣縮、側(cè)副韌帶損傷與粘連、伸屈肌肉攣縮、異位骨化、皮膚瘢痕攣縮等; 全身因素如腦外傷、腦癱、神經(jīng)功能紊亂等也可引起肘關(guān)節(jié)強直。肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限較輕或受傷時間較短，經(jīng)正規(guī)理療康復鍛煉，大部分能恢復到功能性活動范圍。如果經(jīng)過正規(guī)理療康復鍛煉3個月，關(guān)節(jié)活動仍未達到功能性活動范圍，甚至完全無改善，或肘關(guān)節(jié)周圍已出現(xiàn)骨贅及關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體時，則需手術(shù)松解。合并有關(guān)節(jié)纖維化的僵硬肘關(guān)節(jié)通常有嚴重的功能損害。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的適應證為關(guān)節(jié)內(nèi)因素造成的肘關(guān)節(jié)僵硬,但不應包括肘關(guān)節(jié)骨性強直,或者有明顯的骨性異常及畸形。肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的禁忌證：①關(guān)節(jié)周圍大面積肌肉僵硬、皮膚瘢痕；②肘關(guān)節(jié)僵硬,完全沒有屈伸活動度，肘關(guān)節(jié)腔完全消失。開放手術(shù)可以解決關(guān)節(jié)外因素所造成的肘關(guān)節(jié)僵硬,例如肌腱延長、瘢痕成形、皮瓣移植等。Bionna等［37］、Degreef等［38］和Pederizini等［39］均有關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解取得良好效果的報道。開放或者關(guān)節(jié)鏡，亦或是聯(lián)合應用，最重要的是鑒別、保護需要松解的神經(jīng)。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)鏡的應用范圍正在不斷擴大，但肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的有效性目前仍缺乏前瞻性隨機對照的實驗證據(jù)，大多數(shù)報道證據(jù)等級限于4～5級。如今微創(chuàng)概念已滲透至骨科各領(lǐng)域，肘關(guān)節(jié)也不例外。未來發(fā)展肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的關(guān)鍵在于保證手術(shù)安全性和有效性。術(shù)者只有經(jīng)歷嚴格的技術(shù)訓練，才能避免對肘關(guān)節(jié)周圍重要神經(jīng)血管的損傷，取得滿意的治療效果。近25年來，肘關(guān)節(jié)鏡領(lǐng)域取得了長足的進步，其使用范圍和手術(shù)適應證逐步擴大，骨折內(nèi)固定和韌帶撕裂修復正越來越頻繁使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。不難想象，在不遠的將來會有更多肘關(guān)節(jié)手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成。

［1］ Burman MS. Arthroscopy of the elbow joint--A cadaver study［J］.JBJS, 1932, 14（75）:349-350.

［2］ Andrews JR, Carson WG. Arthroscopy of the elbow［J］.Arthroscopy, 1985, 1（2）: 97-107.

［3］ Andrews JR, St Pierre RK, Carson WG Jr. Arthroscopy of the elbow［J］. Clin Spots Med, 1986,5: 653-662.

［4］ Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, et al. Elbow arthroscopy: a new technique［J］. Arthroscopy, 2010, 26（9）: 1246-1247.

［5］ O'Driscoll SW，Morrey BF.Arthroscopy of the elbow:diagnostic and therapeutic benefits and hazards［J］. J Bone Joint Surg,1992, 74（1）: 84-94.

［6］ Marshall PD, Fairclough JA, Johnson SR,et al. Avoiding nerve damage during elbow arthroscopy［J］. J Bone Joint Surg Br,1993,75（1）:129-131.

［7］ Miler CD, Jobe CM, Wright MH. Neuro anatomy in elbow arthroscopy［J］. J Shoulder Elbow Surg, 1995, 4（3）: 168-174.

［8］ 王虎，蔡道章.肘關(guān)節(jié)鏡入路選擇的應用解剖研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2007，25（4）：369-372.

［9］ 吳關(guān)，魯誼.肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路的解剖學研究［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志，2016，4（2）：99-102.

［10］ Verhaar J, Van Mameren H, Brandsma A. Risks of neurovascular injury in elbow arthroscopy:starting anteromedially or anterolaterally?［J］. Arthroscopy, 1991, 7（3）: 287-290.

［11］ Stothers K, Day B, Regan WR. Arthroscopy of the elbow:anatomy, portal sites, and a description of the proximal lateral portal［J］. Arthroscopy, 1995, 11（4）: 449-457.

［12］ Field LD, Althchek DW, Warren RF, et al. Arthroscopic anatomy of the lateral elbow:a comparison of three portals［J］.Arthroscopy, 1994, 10（6）: 602-607.

［13］ Bellemere P. Elbow arthroscopy:intra-articular pathologies［J］.Chir Main, 2006, 25（1）: 100-107.

［14］ Wada T, Isogai S, Ishii S, et al. Debridement arthroplasty for primary osteoarthritis of the elbow［J］. J Bone Joint Surg Am,2004, 86（2）: 233-241.

［15］ Antu?a SA, Morry BF, Adams RA. et al.Ulnhumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow:longterm outcome and complications［J］. J Bone Joint Surg Am,2002, 84（12）: 2168-2173.

［16］ Horiuchi K, Momohara S, Tomatsu T, et al. Arthroscopic synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis［J］. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84（3）: 342-347.

［17］ Uribe JW, Kessler KJ. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the capitellum［J］. Orthopaedic Surgeons, 1994, 24（5）: 143-151.

［18］ Gervasio O, Gambardella G, Zaccone C, et al. Simple decompression versus anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in severe cubital tunnel syndrome: A prospective randomized study［J］. Neurosurgery, 2005, 56（1）: 108-117.

［19］ Biggs M, Curtis JA. Randomized, prospective study comparing ulnar neurolysis in situ with submuscular transposition［J］.Neurosurgery, 2006, 58（2）: 296-303.

［20］ Tsai TM, Chen IC, Majd ME, et al. Cubital tunnel release with endoscopic assistance: Results of a new technique［J］. J Hand Surg Am, 1999, 24（1）: 21-29.

［21］ Hoffmann R, Siemionow M. The endoscopic management of cubital tunnel syndrome［J］. J Hand Surg Br, 2006, 31（1）:23-29.

［22］ Hoffmann R, Lubahn J. Endoscopic cubital tunnel release using the hoffmann technique［J］. J Hand Surg Am, 2013, 38（6）:1234-1239.

［23］ Mirza A, Reinhart MK, Bove J, et al. Scope-Assisted release of the cubital tunnel［J］. J Hand Surg Am, 2011, 36（1）: 147-151.

［24］ Cobb TK. Endoscopic cubital tunnel release［J］. J Hand Surg Am, 2010, 35（10）: 1690-1697.

［25］ Savoie FH 3rd, Field LD, O'Brien MJ. AANA advanced arthroscopy,the elbow and wrist［M］. Philadelphia: Saunders Elsevier,2010:251-256.

［26］ Brown JD, O'Brien MJ, Savoie FH 3rd. AANA advanced arthroscopy, the elbow and wrist［M］. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010:187-197.

［27］ Dawson FA, Inostroza F. Arthroseopic reduction and percutaneous fixation of a radial neck fracture in a child［J］. Arthroscopy,2004, 20: 90-93.

［28］ Rolla PR, Surace MF, Bini A, et al. Arthroscopic treatment of fractures of the radial head［J］. Arthroscopy, 2006, 22（2）: 233.

［29］ Michels F, Pouliart N, Handelberg F. Arthroscopic management of Mason type 2 radial head fractures［J］. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2007, 15（10）: 1244-1250.

［30］ 鄭佳鵬，張春禮.肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進展［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（22）：1708-1710, 1732.

［31］ Adams JE, Merten SM, Steinmann SP. Arthroscopic-assisted treatment of coronoid fractures［J］. Arthroscopy, 2007, 23（10）:1060-1065.

［32］ 楊順，向明，楊國勇，等.肘關(guān)節(jié)鏡輔助下復位固定治療尺骨冠狀突骨折［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：144-150.

［33］ Bain GI, Johnson LJ, Turner PC. Treatment of partial distal biceps tendon tears［J］. Sports Med Arthrosc, 2008, 16（3）:154-161.

［34］ Sharma S, Mackay G. Endoscopic repair of distal biceps tendon using an EndoButton［J］. Arthroscopy, 2005, 21（7）: 897.

［35］ O'driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow［J］. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73（3）:440-446.

［36］ Dzugan SS, Savoie IF, Field LD, et al. Acute radial ulnohumeral ligament injury in patients with chronic lateral epicondylitis: an observational report［J］. J Shoulder Elbow Surg,2012, 21（12）: 1651-1655.

［37］ Blonna D, Wolf JM, Fitzsimmons JS. Prevention of nerve injury during arthroscopic capsulectomy of the elbow utilizing a Safety-Driven strategy［J］. J Bone Joint Surg, 2013, 95（15）:1373-1381.

［38］ Degreef I, De Smet L. Elbow arthrolysis for traumatic arthrofibrosis: a shift towards minimally invasive surgery［J］.Acta Orthop Belg, 2011, 77（6）: 758-764.

［39］ Pederzini LA, Nicoletta F, Tosi M, et al. Elbow arthroscopy in stiff elbow［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014,22（2）: 467-473.