盧鈺 張俊 解京明 王超然

肺栓塞和深靜脈血栓形成是多種骨科手術(shù)都可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重肺栓塞甚至?xí)＜吧?。一般肺栓塞多見于下肢手術(shù)，有研究報道顯示，在沒有進(jìn)行血栓預(yù)防的情況下，全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換的血栓事件發(fā)生率高達(dá)29%～60%［1-2］，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，肺栓塞發(fā)生率為 4%［3］。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一個低風(fēng)險手術(shù)，肺栓塞和深靜脈血栓形成十分罕見。1990年 Burkhart［4］報道了第1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深靜脈血栓形成的患者，之后這類報道逐漸增多，但是數(shù)量依然有限。因此，筆者報道本科室1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生肺栓塞的病例，同時復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以期闡明該病的總體發(fā)生率及潛在的危險因素，從而對臨床工作中該病的預(yù)防和處理提出建議。

一、病例資料

患者劉某，女，年齡50歲，右肩關(guān)節(jié)活動受限，疼痛1年余，加重2個月入院。磁共振提示：右肩關(guān)節(jié)退行性變，岡上肌肌腱及喙肱韌帶退變損傷（圖1、2），喙突下滑囊、岡上肌肌腱肩峰面及關(guān)節(jié)面滑囊少量積液。診斷：右側(cè)凍結(jié)肩合并右肩袖損傷。自訴心肌缺血病史3年，糖尿病史2年，否認(rèn)與血栓相關(guān)的家族病史，BMI 22.4。術(shù)前凝血四項檢查未見明顯異常，術(shù)前生化檢查：①甘油三脂：2.17mmol/L；②總膽固醇：6.11mmol/L；③低密度脂蛋白膽固醇：4.27mmol/L。超聲心動圖示：左房內(nèi)徑增大，左室舒張功能減退。?？撇轶w：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對稱，未見明顯畸形、包塊、腫脹，肌肉無萎縮；局部皮溫正常，無明顯壓痛，未觸及包塊；右肩關(guān)節(jié)活動范圍：前屈70°，外展 60°，后伸 20°，內(nèi)旋 50°，外旋 40°，Neer征陽性，Jobe試驗陽性，Belly試驗陽性。手術(shù)情況：行右側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡鏡檢、關(guān)節(jié)清理、右肩關(guān)節(jié)松解、肩袖修補術(shù)。全麻成功后取左側(cè)臥位，牽引右上肢，常規(guī)消毒、鋪巾，先予手法松解至各方向被動活動正常，自右肩胛岡外側(cè)端后方向下、向內(nèi)各2 cm處開一0.8 cm入口將Trocar直達(dá)關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡，依一定次序檢查右肩關(guān)節(jié)腔，見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，肱骨頭關(guān)節(jié)面、肩胛盂和肱二頭肌長頭腱完整，關(guān)節(jié)囊增厚、粘連明顯，作前上入路，鏡下將關(guān)節(jié)囊予以松解，關(guān)節(jié)清理。然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下滑囊，見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜明顯增生，肩峰端毛糙，撞擊明顯，予以清理滑囊，清理肩袖表面，見肩袖岡上肌腱于大結(jié)節(jié)處部分撕裂，予以清理斷端，并將大結(jié)節(jié)處新鮮化，于軟骨邊緣擰入骨錨1枚，帶線將肩袖縫合，外排再擰入1枚錨釘將內(nèi)排縫線交叉壓配固定，探查見肩袖縫合滿意，做肩峰打磨成形，活動右肩無撞擊，手術(shù)完畢。手術(shù)時間2 h，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后患者未訴不適。術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)胸痛、氣促、胸悶、乏力癥狀，急診行血氣分析：①pH：7.48；②PCO2：30.8mmHg；③血氧飽和度85%；④D-二聚體：0.56 μg/ml；⑤AT：73%。四肢超聲未見血栓形成。超聲心動圖檢查示肺動脈高壓、右心功能不全。考慮患者可能出現(xiàn)肺栓塞。行肺動脈CT造影提示：雙肺下葉內(nèi)后基底亞段分支肺動脈官腔內(nèi)充盈缺損，考慮栓塞（圖3、4）。予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、低分子肝素皮下注射抗凝等處理，第2天患者癥狀開始緩解，3 d后癥狀消失，繼續(xù)使用低分子肝素2周后患者出院。

圖1 喙肱韌帶損傷

圖2 岡上肌肌腱損傷

圖3 肺栓塞1

圖4 肺栓塞2

二、討論

（一）發(fā)病率

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率極低。自Burkhart［4］于1990年報道了第1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深靜脈血栓形成的病例后， Kuremsky等［5］報道了5年內(nèi)1908例進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中有6例患者發(fā)生了靜脈血栓栓塞，其中有2例深靜脈血栓形成，1例肺栓塞，還有3例深靜脈血栓形成合并肺栓塞，其發(fā)病率為0.31%。所有患者均在側(cè)臥位、患肢牽引的體位下進(jìn)行手術(shù)，麻醉方式為臂叢麻醉。Garofalo等［6］回顧分析了10000多例患者，僅發(fā)現(xiàn)了1例深靜脈血栓形成和1例雙側(cè)肺栓塞的患者，發(fā)病率不到0.01%。Durant等［7］回顧了從2003年到2013年十年間的2003例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，這些患者均由同一位醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，只有5例患者發(fā)生了肺栓塞，總體發(fā)病率為0.25%；其中565例患者進(jìn)行了肩袖修補術(shù)，5例肺栓塞患者全部出現(xiàn)在肩袖修補的患者中，發(fā)病率為0.89%。在他的研究報道中，所有患者均采用全麻和沙灘椅位進(jìn)行手術(shù)，同時使用了下肢彈力襪來預(yù)防下肢深靜脈血栓。Hoxie等［8］回顧了5年期間在肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修補術(shù)的1176例患者，其中有3例患者發(fā)生了肺栓塞，發(fā)病率為0.26%。Randelli等［9］報道了2005年到2006年期間59位外科醫(yī)師進(jìn)行的共計9385臺肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，有6例患者發(fā)生了深靜脈血栓，其中1例發(fā)生了肺栓塞。在這6例患者中，有4例患者進(jìn)行了肩袖修補術(shù)，肺栓塞發(fā)病率為0.1%。Martin等［10］報道肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后30 d的深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生率分別為0.09 %（8/9410）和 0.06 %（6/9410）。在 Schick 等［11］的研究中，17位外科醫(yī)師在2002年到2011年期間進(jìn)行的15033例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，有14例深靜脈血栓形成患者，7例肺栓塞患者，1例深靜脈血栓合并肺栓塞，深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)病率分別為0.1%和0.5%。Dattani等［12］則報道在92440例患者的各類肩和肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中血栓塞事件發(fā)生率為0.038%。

本科室的發(fā)病率與既往文獻(xiàn)報道一致，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的血栓栓塞事件低于1%，其中肺栓塞發(fā)生率不到0.5%，臨床罕見。但這些回顧性研究都存在相同的局限性，所有被統(tǒng)計出來的病例都是有癥狀并被診斷和治療的患者。Wirth等［13］對239例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行了深靜脈血栓形成篩查，有6例患者發(fā)生了深靜脈血栓形成，其中有3例患者有臨床癥狀。Michot等［14］則對218例患者進(jìn)行了篩查，發(fā)現(xiàn)有11例患者發(fā)生了深靜脈血栓形成，其中只有1例患者出現(xiàn)了小腿疼痛的癥狀，其余10例患者沒有任何臨床癥狀，只是通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)了深靜脈血栓形成。這說明有很多無癥狀性或癥狀輕微的血栓事件都被忽略了。而患者一旦出現(xiàn)癥狀，基本都需要住院進(jìn)行抗凝治療，這無疑會增加患者的住院時間、醫(yī)療費用以及心理負(fù)擔(dān)。此外，由栓塞引起的栓塞部位的疼痛、肢體腫脹、呼吸困難等癥狀會阻礙患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉，從而導(dǎo)致患者更容易出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連等情況，甚至可能因此需要再次手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后嚴(yán)重的肺栓塞甚至可能導(dǎo)致患者死亡，Kim等［15］報道過1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后死于肺栓塞的患者。所以，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓栓塞事件少見，但應(yīng)該足夠重視，并做好相關(guān)預(yù)防措施。

（二）危險因素

血栓的形成條件有：心血管內(nèi)膜的損傷，血流狀態(tài)的改變（血流瘀滯），血液高凝狀態(tài)。骨科的手術(shù)患者中，盡管只是肩關(guān)節(jié)鏡這種微創(chuàng)手術(shù)，也已完全滿足以上3個條件，而在發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的患者中，至少有96%的患者有1個或者多個先天或者后天危險因素，所以關(guān)注骨科手術(shù)患者是否具有血栓形成的高危因素是十分必要的，需要仔細(xì)詢問相關(guān)病史，必要時行相關(guān)檢測以明確是否需要術(shù)前或術(shù)后干預(yù)。

遺傳因素根據(jù)其危險程度，分為高、中、低3組。高危因素包括：抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S這些抗凝因子缺乏的患者；中危因素包括：V因子Leiden突變，凝血酶原20201A突變，非O型血，纖維蛋白原γ鏈的10034位點C→T突變；低危因素包括：纖維蛋白原和凝血因子IX變異［16］。其中V因子的Leiden突變對歐洲人群影響很大，而對于亞洲人群的影響還需要更多的研究證實。

后天的危險因素有：年齡、BMI、血栓相關(guān)病史、抗磷脂綜合征、激素替代治療、服用避孕藥、長期固定、惡性腫瘤、化療、妊娠、產(chǎn)褥期、手術(shù)、創(chuàng)傷、充血性心衰、急性感染、脫水、靜脈曲張、長途飛行、急性炎癥性腸病、腎病綜合征、糖尿病、動脈粥樣硬化［17］。

除了這些常規(guī)的危險因素以外，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身的風(fēng)險因素有：術(shù)中持續(xù)關(guān)節(jié)灌洗導(dǎo)致周圍組織水腫，壓迫周圍靜脈；術(shù)中使用刨刀在肩峰下區(qū)域進(jìn)行操作時會對鎖骨下靜脈造成壓迫和刺激［18］；術(shù)中體位：目前肩關(guān)節(jié)鏡常用沙灘椅位和側(cè)臥位，這兩種體位下手術(shù)的患者都有血栓事件發(fā)生，當(dāng)采用沙灘椅位時，會導(dǎo)致下肢靜脈血液瘀滯，而采用側(cè)臥位時，需要對患肢進(jìn)行牽引，這些都可能誘發(fā)血栓形成。此外，術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定、康復(fù)鍛煉開始較晚也是危險因素。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者因其特殊性，本身就有血栓發(fā)生的傾向，如果術(shù)前再有1個或多個危險因素，那么術(shù)后發(fā)生 血栓栓塞事件的可能性將會大大增加。對于患者術(shù)前檢查中出現(xiàn)的凝血功能異常應(yīng)該重點關(guān)注，有凝血功能異常的患者建議仔細(xì)搜尋病史，篩查相關(guān)遺傳疾病。

（三）預(yù)防措施

目前指南并不建議對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防［19-20］，對于有1個或多個血栓栓塞危險因素的患者則建議同時使用機(jī)械預(yù)防和低分子肝素鈣來預(yù)防血栓事件［21］。但是，若按照英國國家健康和臨床質(zhì)量研究院（NICE）的指南，則有42%的患者將被劃分為高?；颊?，都應(yīng)該同時進(jìn)行機(jī)械和藥物預(yù)防，這個比例顯然過高。需要根據(jù)亞洲人群的具體情況，制定一個更適合的評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前對患者做出準(zhǔn)確的分級，從而指導(dǎo)在臨床工作中對患者進(jìn)行合適的血栓預(yù)防。

在現(xiàn)行的血栓風(fēng)險評估量表中，Caprini量表很適合于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，該量表由Caprini等［22-24］提出，在評估血栓發(fā)生風(fēng)險方面已經(jīng)得到了國外多個指南的推薦［25-26］。在2009年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中也同樣被推薦［27］，也同樣存在風(fēng)險評估過高的問題，基于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓事件發(fā)生率并不高，并且量表顯示評分0～1分者深靜脈血栓形成發(fā)生率為2%，高于所有文獻(xiàn)報道肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓事件的發(fā)生率。所以，作者建議在量表中將肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)評為1分，其余危險因素評分按照原量表進(jìn)行，然后再根據(jù)量表評分采用適當(dāng)?shù)难A(yù)防方案。

此外，本例患者四肢血管彩超沒有發(fā)現(xiàn)血栓，血栓可能來自于盆腔深靜脈或者其他靜脈。但是有多篇文獻(xiàn)［5,28］報道肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的肺栓塞來自于四肢深靜脈血栓，并且相對于患側(cè)上肢，血栓更多發(fā)現(xiàn)于患側(cè)下肢。所以，對于高危組和極高危組患者，可以在術(shù)后檢查雙下肢甚至四肢血管彩超，有助于發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，從而提前預(yù)防患者出現(xiàn)肺栓塞或其他重要器官栓塞的可能。

由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者住院時間不長，但有多個報道顯示患者在術(shù)后3～4周，最長6周后才出現(xiàn)肺栓塞，所以在患者出院時應(yīng)該仔細(xì)告知患者相關(guān)注意事項，出現(xiàn)肢體腫脹、胸痛、氣促等癥狀時及時至醫(yī)院就診。

三、結(jié)論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率極低，總體血栓栓塞事件不超過1%，其中肺栓塞發(fā)生率不到0.5%，一旦發(fā)生，未及時診斷、治療，會危及患者生命。因此，術(shù)前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，對患者情況采用Caprini量表進(jìn)行評分，根據(jù)評分采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，低危組：0～1分，盡早功能鍛煉，使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等物理預(yù)防措施；中危組：2分，采用藥物預(yù)防或者物理預(yù)防措施；高危組：3～4分，采用藥物預(yù)防和物理預(yù)防；極高危組：≥5分，采用藥物預(yù)防和物理預(yù)防。對高危組和極高危組患者，可在術(shù)后檢查雙下肢血管彩超，再輔以精細(xì)的手術(shù)操作、良好的術(shù)后護(hù)理，盡量避免術(shù)后栓塞的發(fā)生，在臨床工作中是很有必要的。

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