陶振宇 蔡樂(lè)益 余賢斌 胡煒 陳華 孫遼軍

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的上肢損傷，大約占肩部外傷的12%［1］，多見于活動(dòng)量大的年輕患者, 在運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)生率甚至高達(dá)91%［2］。根據(jù)Rockwood分型，其中I、Ⅱ型為不完全損傷，通常采取非手術(shù)治療，Ⅳ～Ⅵ型損傷為完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，但對(duì)于Ⅲ型損傷的治療方式仍存在爭(zhēng)議［3-4］。既往的文獻(xiàn)報(bào)道了多種手術(shù)方式［5］，傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括克氏針固定、螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定、Weaver-Dunn技術(shù)等，紐扣鋼板技術(shù)是目前臨床上使用較多的治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法之一，其中Triple Endobutton技術(shù)是利用3塊Endobutton鋼板聯(lián)合1個(gè)環(huán)形閉合袢及Ethibond不可吸收縫線解剖重建喙鎖韌帶的技術(shù)。生物力學(xué)和臨床研究的證據(jù)表明，Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效顯著［6-13］，然而也有文獻(xiàn)報(bào)道采用Triple Endobutton技術(shù)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、喙突骨折等相關(guān)并發(fā)癥［10,14-17］。鑒于此，許多采用此技術(shù)的學(xué)者對(duì)影響喙鎖韌帶重建失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，認(rèn)為患者年齡、適應(yīng)證的選擇、錯(cuò)誤的手術(shù)技術(shù)、鎖骨和喙突骨隧道的位置與大小及紐扣鋼板擺放等因素對(duì)最終的治療效果均有影響［10-13］。其中，喙突骨隧道的定位是最為關(guān)鍵的因素［14-15,18］，喙突鋼板能夠置于喙突基底部的正確位置對(duì)于避免嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)失敗至關(guān)重要。由于喙突基底部位置較深，需要術(shù)中透視引導(dǎo)以確定喙突骨隧道及紐扣鋼板的確切位置。因此，本文的研究目的是探討應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)中喙突鋼板的位置與治療效果的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

自2010年1月至2015年12月，本院采用Triple Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位共67例患者，按術(shù)后X線中喙突鋼板位置分為偏外側(cè)組（A組，n=19）、中央組（B組，n=27）、偏內(nèi)側(cè)組（C組，n=21）。其中男52例，女15例；年齡18～60歲，平均年齡37歲。Rockwood Ⅲ型40例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均4.5 d。脫位與慣用手同側(cè)35例，不同側(cè)32例?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?，同時(shí)獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，包括Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；②無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③獲完整隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并喙突或鎖骨骨折；②合并神經(jīng)血管損傷者；③局部或其他部位有活動(dòng)性感染；④合并其他肩關(guān)節(jié)功能障礙；⑤既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑥未完整隨訪或資料不全者。

三、手術(shù)方法

患者在全麻或臂叢麻醉下取沙灘椅位，墊高肩部。取鎖骨外側(cè)端橫行切口長(zhǎng)約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，探查肩鎖關(guān)節(jié)，并清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓的軟組織及血凝塊，助手將肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位后予2.0mm克氏針臨時(shí)固定。再以喙突尖為中心作長(zhǎng)約3 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，于胸小肌與喙肱肌間隙進(jìn)入，用手指鈍性分離喙突基底部。將定位器尖端插入喙突基底部，另一端置于鎖骨中軸偏后距離鎖骨外側(cè)端30mm處，導(dǎo)針定位后予4.5mm空心鉆頭鉆透至喙突基底部中央，第二個(gè)鎖骨隧道則置于鎖骨中軸偏前距鎖骨外端20mm處，分別模擬錐狀韌帶及斜方韌帶的解剖位置。選擇適當(dāng)尺寸的袢環(huán)及Endobutton鋼板，將2根Ethibond縫線的兩端穿過(guò)帶袢鋼板的2個(gè)外側(cè)孔，另取1根縫線穿過(guò)袢環(huán)作為牽引線，將帶袢鋼板從鎖骨隧道處牽拉至喙突基底部，2根縫線分別從鎖骨內(nèi)外側(cè)骨隧道引出，收緊縫線及袢環(huán)，使Endobutton鋼板置于喙突基底部的下表面，另取1枚不帶袢鋼板，將鎖骨內(nèi)側(cè)隧道引出的Ethibond縫線穿過(guò)不帶袢Endobutton鋼板的2個(gè)外側(cè)孔，并將此鋼板穿過(guò)鎖骨上顯露的袢環(huán)，緊貼鎖骨表面與袢環(huán)垂直放置，將縫合線打結(jié)，鎖定袢環(huán)。再取1枚不帶袢鋼板，將從鎖骨外側(cè)隧道穿出的縫線分別穿過(guò)不帶袢鋼板2個(gè)外側(cè)孔，打結(jié)固定。C型臂機(jī)透視內(nèi)固定位置良好后逐層縫合切口并包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，前臂吊帶固定4周，術(shù)后24 h依據(jù)患者疼痛耐受程度，進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣”擺臂鍛煉。術(shù)后4周后去除前臂吊帶，開始行主動(dòng)的肩關(guān)節(jié)前屈上舉及外展功能鍛煉。術(shù)后6周以后，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)，同時(shí)逐漸行力量訓(xùn)練。

五、影像學(xué)分析及治療效果評(píng)價(jià)

術(shù)后2、6、12、24、48周及24個(gè)月隨訪攝肩鎖關(guān)節(jié)脫位系列位X線片（包括肩鎖關(guān)節(jié)正位片），喙突Endobutton鋼板的位置（偏外、中央、偏內(nèi)）由肩關(guān)節(jié)正位片確定。肩關(guān)節(jié)正位片中喙突基底部的投影是橢圓形的，鎖骨軸線的平行線與此橢圓形相切的點(diǎn)即為中央型紐扣鋼板的位置（圖1）。做此點(diǎn)與鎖骨軸線的垂線，若Endobutton鋼板位于此線內(nèi)側(cè)，則歸入偏內(nèi)側(cè)組，若Endobutton鋼板位于此線外側(cè)，則歸入偏外側(cè)組（圖2）。選取患者末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及肩關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單評(píng)分（simple shoulder test，SST）進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況的評(píng)定。三組患者年齡、性別、Rockwood分型等一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

圖1 應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后。喙突基底部在肩關(guān)節(jié)后前位片上呈橢圓形。鎖骨軸線（A）的平行線（B）與喙突基底部橢圓形投影相切與C點(diǎn)，過(guò)C點(diǎn)做A線的垂線（D）。當(dāng)喙突鋼板位于D線之外，即偏外側(cè)組，位于D線之內(nèi)則為偏內(nèi)側(cè)組

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 使用Pearson χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)分類變量的Fisher精確檢驗(yàn)比較性別、Rockwood分型和術(shù)后并發(fā)癥。年齡差異，受傷與手術(shù)時(shí)間間隔，Constant評(píng)分，VAS評(píng)分，SST評(píng)分均采用單因素方差分析，均為正態(tài)分布。P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后67例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間21～36個(gè)月，其中A組平均隨訪時(shí)間（30.1±5.2）個(gè)月，B組（27.3±4.9）個(gè)月，C組（28.2±5.4）個(gè)月。術(shù)后三組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12/19 vs.6/27 vs.10/21，P=0.017）。A組共12例患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，2例患者于術(shù)后第6周及第8周行康復(fù)鍛煉時(shí)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，X線片檢查提示喙突骨折，隨后接受了手術(shù)治療（鎖骨鉤鋼板+空心釘），2例患者出現(xiàn)再脫位，8例出現(xiàn)復(fù)位丟失。B組并發(fā)癥發(fā)生率最低，共2例復(fù)位丟失，1例再脫位和3例異位骨化。C組共10例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例再脫位，5例復(fù)位丟失和3例出現(xiàn)異位骨化。三組間復(fù)位丟失發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），但喙突骨折、再脫位和異位骨化在三組間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。所有患者均無(wú)術(shù)中神經(jīng)血管損傷、感染、骨溶解及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

三組患者的Constant評(píng)分中，B組評(píng)分平均為（94.3±3.6）分（88～100分），C組平均為（93.9±4.2）分（85～100分），A組評(píng)分最低，平均為（91.2±4.2）分（85～100分）。B組與C組平均Constant評(píng)分顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。A組平均VAS評(píng)分為（0.4±0.5）分（0～1分），B組為（0.3±0.6）分（0～2分），C組為（0.4±0.5）分（0～1分）。三組平均SST評(píng)分分別為：A組（11.4±0.7）分（10～12分），B組（11.7±0.6）分（10～12分），C組（11.5±0.6）分（10～12分），三組平均VAS評(píng)分及平均SST評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

討 論

圖2 喙突俯視圖（圖A）其中天藍(lán)色為偏外側(cè)骨隧道可能的位置，紅色為中央型骨隧道可能的位置，黃色為偏內(nèi)側(cè)骨隧道可能的位置。喙突鋼板偏外側(cè)型（圖B），中央型（圖C）及偏內(nèi)側(cè)型（圖D）

Triple Endobutton技術(shù)是利用3塊Endobutton鋼板聯(lián)合1個(gè)環(huán)形閉合袢及Ethibond不可吸收縫線分別解剖重建錐狀韌帶及斜方韌帶，使肩鎖關(guān)節(jié)早期獲得牢固固定的技術(shù)。其中，骨隧道的正確建立對(duì)取得良好的治療效果至關(guān)重要。文獻(xiàn)曾報(bào)道鎖骨及喙突骨隧道的重要性，骨隧道的方向及位置是影響治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要因素［19-20］。從解剖學(xué)上來(lái)看，鎖骨表淺且易于暴露，可以在直視下準(zhǔn)確的進(jìn)行鎖骨骨隧道的建立。而喙突的基底部位置較深，喙突骨隧道的準(zhǔn)確建立主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，因此喙突骨隧道的準(zhǔn)確建立是Triple Endobutton技術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中透視可以顯示喙突鋼板與喙突橢圓形投影的位置關(guān)系，于第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)喙突鋼板的錯(cuò)位并及時(shí)予以糾正，但目前沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道喙突鋼板分別位于正中、偏內(nèi)側(cè)與偏外側(cè)是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高。因此，這項(xiàng)研究的主要目的是探討應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)中喙突鋼板的位置與臨床預(yù)后的關(guān)系。本研究分析了2010年1月至2015年12月67例接受Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的影像學(xué)及術(shù)后隨訪資料，結(jié)果表明喙突鋼板的位置與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及功能評(píng)分密切相關(guān)。其中，紐扣鋼板位于喙突基底部中央的27例患者取得了最佳的臨床療效，而紐扣鋼板偏外側(cè)患者并發(fā)癥發(fā)生率最高，需要及時(shí)糾正錯(cuò)位。

本次隨訪的67例患者中，共26例（41.8%）出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中大部分與內(nèi)固定失效有關(guān)，包括喙突骨折、復(fù)位丟失和再脫位等，這些并發(fā)癥在既往的文獻(xiàn)中也有報(bào)道［8-10,12-17］。其中復(fù)位丟失是最常見的并發(fā)癥，共有15例患者（A組8例，B組2例，C組5例）通過(guò)術(shù)后隨訪X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)不同程度的復(fù)位丟失。本研究中復(fù)位丟失的發(fā)生率與既往文獻(xiàn)［9-10,12-17］報(bào)道的發(fā)生率相似，但其中偏外側(cè)組的發(fā)生率明顯高于中央組與偏內(nèi)側(cè)組（P ＜0.01）。分析其原因主要與喙鎖韌帶的解剖形態(tài)有關(guān)，Walz等［21］報(bào)道了一項(xiàng)分析喙突骨隧道的生物力學(xué)研究，其結(jié)果表明偏內(nèi)側(cè)或中央的骨隧道與喙鎖韌帶在解剖學(xué)上更為匹配。Campbell等［18］研究發(fā)現(xiàn)中央型骨隧道相比于偏心隧道能提供更強(qiáng)的生物穩(wěn)定性。Ferreira等［14］報(bào)道了在應(yīng)用紐扣鋼板治療的過(guò)程中，中央-中央型喙突骨隧道與中央-偏內(nèi)側(cè)型骨隧道能夠提供更高的最大荷載。既往的生物力學(xué)研究表明，喙突中央骨隧道能夠獲得最佳的生物力學(xué)性能，而偏外側(cè)型喙突骨隧道由于其與喙鎖韌帶的解剖學(xué)形態(tài)相違背，其力學(xué)性能較差，往往會(huì)導(dǎo)致復(fù)位丟失等內(nèi)固定失效相關(guān)并發(fā)癥。這些生物力學(xué)研究的結(jié)果與本研究中的隨訪結(jié)果相一致。因此，在應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)的過(guò)程中應(yīng)特別注意偏外側(cè)的喙突骨隧道，一旦術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨隧道的錯(cuò)位，應(yīng)及時(shí)予以糾正。此外，A組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)喙突骨折，熟練的手術(shù)技術(shù)和適當(dāng)?shù)泥雇还撬淼来笮】梢杂行У谋苊膺@類并發(fā)癥的發(fā)生。喙突骨隧道大小的選擇仍存在爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者采用直徑4.5mm空心鉆進(jìn)行鉆孔，但Martetschl?ger等［22］的一項(xiàng)生物力學(xué)研究結(jié)果顯示2.4mm直徑的骨隧道更加穩(wěn)定。異位骨化在其他文獻(xiàn)中也有報(bào)道［8,12,23］，其并發(fā)癥發(fā)生率從0～30%不等，其形成的確切機(jī)制尚不明確。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （例）

表3 三組患者功能評(píng)分比較（分，±s）

表3 三組患者功能評(píng)分比較（分，±s）

注： 2例喙突骨折患者因二次手術(shù)采用鎖骨鉤鋼板及空心螺釘固定，故不計(jì)入術(shù)后功能評(píng)分；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分；SST為肩關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單評(píng)分

組別 Constant 評(píng)分 VAS 評(píng)分 SST 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組 36.1±4.4 91.2±4.2 5.4±1.0 0.4±0.5 6.2±1.3 11.4±0.7 B 組 35.1±4.7 94.3±3.6 5.1±1.2 0.3±0.6 5.9±1.5 11.7±0.6 C 組 33.4±4.9 93.9±4.2 5.2±1.4 0.4±0.5 6.2±1.3 11.5±0.6 F值 1.325 3.517 0.378 0.301 0.405 1.386 P值 0.273 0.036 0.687 0.742 0.669 0.258

Triple Endobutton技術(shù)的總體療效目前文獻(xiàn)報(bào)道較滿意，術(shù)后Constant評(píng)分在93～96分，VAS評(píng)分在0.2～0.5分。本研究中患者術(shù)后Constant評(píng)分為93.4分，VAS評(píng)分為0.37分。所有患者的平均SST評(píng)分為11.5分，也接近其他文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)［8-10,12-17,19］。其中，中央組與偏內(nèi)側(cè)組患者Constant評(píng)分明顯優(yōu)于偏外側(cè)組患者（P ＜0.05），而三組患者在平均VAS評(píng)分與平均SST評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的局限性包括：①屬于回顧性研究，發(fā)生選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚等風(fēng)險(xiǎn)較大。②只有一家醫(yī)院的少數(shù)患者被納入研究，而沒(méi)有進(jìn)行多中心調(diào)查，這使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果的效力降低。因此，需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和更大的樣本量實(shí)行進(jìn)一步的研究。③多數(shù)納入研究的患者Rockwood分型為Ⅲ型脫位，因此與脫位的分型和治療效果之間的關(guān)系并未被考慮。④術(shù)后高強(qiáng)度康復(fù)鍛煉可能提高并發(fā)癥發(fā)生率并影響結(jié)果，需要進(jìn)一步研究以了解術(shù)后康復(fù)鍛煉的影響。

綜上所述，在應(yīng)用Triple Endobutton技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的過(guò)程中，喙突骨隧道的位置與臨床療效關(guān)系密切，中央型骨隧道并發(fā)癥少，效果顯著。術(shù)中透視若發(fā)現(xiàn)喙突骨隧道偏移，尤其是向外側(cè)偏移，應(yīng)立即予以糾正。

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