張媛媛 劉心怡 張黎明 吳蕓 劉玉蘭

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是骨科大型手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要由應(yīng)激性潰瘍（stress-related ulcer，SU）引起，輕者無(wú)癥狀, 重者可影響患者康復(fù)及生命。術(shù)后早期UGIB癥狀常較隱蔽，給診斷和治療帶來(lái)一定困難。骨科大型手術(shù)后UGIB的臨床報(bào)道較多，肩肘外科是近年來(lái)發(fā)展較快的領(lǐng)域，其手術(shù)多屬于中小型手術(shù)，包括肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)周圍骨折的內(nèi)固定處理、肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的處理、肩袖損傷修復(fù)重建、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)置換等，術(shù)后出現(xiàn)UGIB的資料報(bào)道較少。臨床上如果對(duì)每例肩肘外科的患者都進(jìn)行UGIB的預(yù)防性用藥, 會(huì)造成不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。為更好的掌握肩肘外科手術(shù)后出現(xiàn)UGIB的臨床資料，本研究回顧性分析了本院近8年的肩肘外科手術(shù)后患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)了肩肘外科手術(shù)后發(fā)生UGIB的高危因素,以期在臨床中能夠更好的預(yù)防及治療術(shù)后UGIB，優(yōu)化指導(dǎo)臨床個(gè)性化治療。

資料與方法

一、研究對(duì)象

對(duì)2007年1月1日至2015年12月12日在本院創(chuàng)傷骨科行肩肘外科手術(shù)的患者983例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將出現(xiàn)UGIB的患者納入研究。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)以下任何一種情況，包括嘔血、黑便、大便潛血陽(yáng)性，排除口腔、鼻咽部、膽道等部位的出血，術(shù)前確定無(wú)活動(dòng)性消化性潰瘍和UGIB［1］。

二、研究方法

統(tǒng)計(jì)患者的一般資料和臨床資料。一般資料包括患者的年齡、性別、吸煙及飲酒等人口學(xué)特征及生活習(xí)慣。臨床資料包括肩肘外科手術(shù)病因、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、麻醉方式、消化道臨床表現(xiàn)、UGIB病因診斷、臨床轉(zhuǎn)歸、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、既往消化性潰瘍或出血病史、應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物病史等，分別使用單因素及多因素分析方法分析引起UGIB的危險(xiǎn)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P ＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料和臨床資料

共有33例患者在肩肘外科手術(shù)后出現(xiàn)UGIB，發(fā)生比例是3.36%（33/983），其中男17例（51.56%）， 女 16例（48.44%）， 平均年齡（67.609±13.948）歲。手術(shù)病因包括肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)置換術(shù)、肩部和肘部?jī)?nèi)固定手術(shù)、韌帶損傷修復(fù)重建術(shù)、肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)平均時(shí)間（131.00±93.36）min。

消化道臨床表現(xiàn)包括嘔血或嘔吐咖啡樣物8例、黑便或暗紅色血便23例、上腹痛或上腹不適6例、反酸燒心4例、惡心19例，以上患者均有大便潛血陽(yáng)性。共有27例（81.82%）患者行胃鏡檢查，25例提示胃黏膜多發(fā)糜爛和潰瘍鏡下診斷為SU（其中8例有活動(dòng)性出血），1例食管胃底靜脈曲張出血（該患者患乙肝肝硬化），1例為胃大切術(shù)后吻合口潰瘍；接受胃鏡檢查患者中有23例患者行快速尿素酶試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺旋桿菌，8例陽(yáng)性。結(jié)合臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡檢查UGIB的病因診斷：31例為SU，1例食管胃底靜脈曲張出血，1例為胃大切術(shù)后吻合口潰瘍?；颊叱霈F(xiàn)UGIB后均接受質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療，11例（33.33%）經(jīng)過(guò)輸血治療，31例患者好轉(zhuǎn)出院，2例患者死亡，1例因?yàn)閁GIB死亡，1例嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。

二、肩肘外科手術(shù)后患者發(fā)生UGIB的單因素分析

將性別、年齡、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、血小板計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、飲酒史、吸煙史、消化性潰瘍或消化道出血病史、應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物等因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、吸煙史、飲酒史、既往消化性潰瘍或消化道出血病史、應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物等因素是肩肘外科手術(shù)后發(fā)生UGIB的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 肩肘外科手術(shù)后發(fā)生UGIB的單因素分析

三、肩肘外科手術(shù)后患者發(fā)生UGIB的非條件性多因素Logistic分析

將影響因素作為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic分析，結(jié)果顯示性別、高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、既往消化性潰瘍或消化道出血病史、應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物，是肩肘外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生UGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 肩肘外科手術(shù)后發(fā)生UGIB的非條件性多因素Logistic分析

討 論

UGIB是骨科較大手術(shù)患者的重要并發(fā)癥之一，最常見(jiàn)的病因是SU［2］。SU是機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等情況下發(fā)生的急性消化道糜爛等病變。目前臨床已證實(shí)的應(yīng)激性因素包括重癥顱腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷及復(fù)雜的大手術(shù)后、全身嚴(yán)重感染、多臟器功能障礙綜合征或多臟器功能衰竭、休克、心腦血管意外及嚴(yán)重的心理應(yīng)激等，ICU住院患者更易患 SU［3-4］。

骨科較大型手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換術(shù)、原發(fā)或繼發(fā)骨科腫瘤手術(shù)、脊柱手術(shù)等，由于手術(shù)及麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)SU甚至UGIB。文獻(xiàn)報(bào)道外科手術(shù)后并發(fā)SU的發(fā)生率在0.2%～5.6%，SU引起UGIB的死亡率為 10%～60%［5-7］。肩肘外科的手術(shù)類型和創(chuàng)傷大小與常規(guī)的骨科手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換、脊柱減壓內(nèi)固定融合等）相比規(guī)模較小，目前該類手術(shù)后并發(fā)UGIB的臨床研究較少。筆者通過(guò)對(duì)本院近8年肩肘外科手術(shù)術(shù)后患者病例資料進(jìn)行分析，其中合并UGIB者33例，發(fā)生率為3.36%，93.93%臨床診斷為SU。發(fā)生SU的患者常常有消化性潰瘍病史，容易引起UGIB，很多患者出血前毫無(wú)癥狀,直至突發(fā)黑便、嘔血才引起臨床重視。本研究中出現(xiàn)UGIB的患者主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，僅有18.18%的患者有上腹痛或上腹部不適等前驅(qū)癥狀，因此臨床醫(yī)師需要識(shí)別UGIB的高危患者，從而更早的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，減少并發(fā)癥。如患者術(shù)后懷疑UGIB，建議在患者生命體征平穩(wěn)情況下進(jìn)行內(nèi)鏡檢查［8］，本研究中有81.82%患者接受了胃鏡檢查，大部分患者為SU，與既往臨床研究相符［9］。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，骨科術(shù)后發(fā)生UGIB的危險(xiǎn)因素包括性別、高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、吸煙史、飲酒史、既往消化性潰瘍或消化道出血病史、應(yīng)用激素類藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥物（non-steroid antiinflammatory drugs，NSAIDs） 等［7，9］。 應(yīng) 用 PPI可以有效預(yù)防UGIB和SU的發(fā)生［10］，但是過(guò)度應(yīng)用PPI也可以引起肺部感染，難辨梭狀芽孢桿菌的感染等其他臨床問(wèn)題，為此需要更好的研究UGIB的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性的進(jìn)行PPI預(yù)防治療，以節(jié)約醫(yī)療資源減少并發(fā)癥［11-12］。本研究非條件多因素Logistic分析結(jié)果顯示性別、高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、既往消化性潰瘍或消化道出血病史、應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物，是肩肘外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生UGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者易發(fā)生SU，可能與其身體抵抗力相對(duì)較低、術(shù)后自身調(diào)節(jié)能力低下有關(guān)。飲酒史和男性因素使患者術(shù)后發(fā)生UGIB的危險(xiǎn)明顯升高，考慮可能與長(zhǎng)期的飲酒導(dǎo)致胃黏膜損傷有關(guān)，男性人群中飲酒比率大于女性，可能間接地成為危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易出現(xiàn)SU，這和機(jī)體受到應(yīng)激刺激的時(shí)間相關(guān)。如果患者既往有消化性潰瘍或UGIB的病史，在經(jīng)過(guò)手術(shù)這一應(yīng)激事件后更容易出現(xiàn)SU，因此這些患者應(yīng)預(yù)防性給予PPI治療［10］。應(yīng)用抗凝藥物或抗血小板藥物也是UGIB的重要危險(xiǎn)因素，很多老年人因心腦血管疾病需要長(zhǎng)期服用阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板，也有患者需要服用華法林等抗凝藥物，一方面阿司匹林這類NSAIDs通過(guò)抑制COX通路影響胃黏膜保護(hù)性前列腺素的生成，容易引起NSAIDs相關(guān)潰瘍；另一方面這些藥物抑制血小板聚集或影響凝血，在出現(xiàn)SU后更容易引起UGIB。幽門螺旋桿菌感染和消化性潰瘍密切相關(guān)，有研究認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染是骨科患者合并UGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［13］。本研究中部分行胃鏡檢查的患者進(jìn)行幽門螺旋桿菌檢測(cè)，陽(yáng)性率為34.78%，陽(yáng)性率較低，分析原因大部分患者出現(xiàn)UGIB癥狀后馬上接受PPI治療導(dǎo)致假陰性有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)研究。

發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的患者如果不及時(shí)采取相應(yīng)的措施預(yù)防，易發(fā)生消化道大出血或穿孔,死亡率較高。既往大量研究結(jié)果顯示用PPI可以有效的預(yù)防和治療SU及其引起的UGIB［14-15］。本研究中出現(xiàn)UGIB的患者均接受了PPI的治療［16］，效果顯著，有33.33%的患者接受了輸血治療［17］、PPI及對(duì)癥治療效果良好，有93.94%的患者好轉(zhuǎn)出院，只有1例患者因UGIB死亡。

如何預(yù)防及治療UGIB這一并發(fā)癥 , 是肩肘外科醫(yī)師和消化內(nèi)科醫(yī)師共同面臨的難題，分析患者術(shù)后UGIB的危險(xiǎn)因素，有利于采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少術(shù)后UGIB的發(fā)生。

［1］ Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding［J］. N Engl J Med, 2013,368（1）: 11-21.

［2］ Eastwood GM, Litton E, Bellomo R, et al. Opinions and practice of stress ulcer prophylaxis in Australian and New Zealand intensive care units［J］. Crit Care Resusc, 2014, 16（3）: 170-174.

［3］ Bardou MP, Barkun A. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient［J］. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015,12（2）: 98-107.

［4］ 張建偉, 王成鋒, 白曉楓, 等. 胰十二指腸切除術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血的危險(xiǎn)因素分析［J］. 中華腫瘤雜志， 2010， 32（1）：40-43.

［5］ 孫勇, 曾學(xué)良, 廖國(guó)慶, 等. 直腸癌患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的影響因素分析［J］. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2012, 16（5）：342-344.

［6］ Reintam Blaser A, Poeze M, Malbrain ML, et al. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study［J］.Intensive Care Med, 2013, 39（5）: 899-909.

［7］ Madhusudhan TR, Gregg PJ. Gastric protection and gastrointestinal bleeding with aspirin thromboprophylaxis in hip and knee joint replacements［J］. Ann R Coll Surg Engl, 2008, 90（4）: 332-335.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家共識(shí)（2015） ［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015,35（7）: 728-730.

［9］ Frandah, W. Patterns of use of prophylaxis for stress-related mucosal disease in patients admitted to the intensive care unit［J］.J Intensive Care Med, 2014, 29（2）: 96-103.

［10］ Barletta JF, Kanji S, Maclaren R, et al. Pharmacoepidemiology of stress ulcer prophylaxis in the United States and Canada［J］. J Crit Care, 2014, 29（6）: 955-960.

［11］ Buendgens L, Bruensing J, Matthes M, et al. Administration of proton pump inhibitors in critically ill medical patients is associated with increased risk of developing Clostridium difficileassociated diarrhea［J］. J Crit Care, 2014, 29（4）: e11-e15.

［12］ Freedberg DE, Abrams JA. Does confounding explain the association between PPIs and clostridium difficile related diarrhea?［J］. Am J Gastroenterol, 2013, 108（2）: 278-279.

［13］ Lin XH, Young SH, Luo JC,et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in patients taking selective COX-2 inhibitors: a nationwide population-based cohort study［J］. Pain Med, 2017. ［Epub ahead of print］

［14］ Maclaren R, Campbell J. Cost-Effectiveness of histamine receptor-2 antagonist versus proton pump inhibitor for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients［J］. Crit Care Med, 2014, 42（4）: 809-815.

［15］ Barletta JF, Sclar DA. Use of proton pump inhibitors for the provision of stress ulcer prophylaxis: clinical and economic Consequences［J］. Pharmacoeconomics, 2014, 32（1）: 5-13.

［16］ Lu Y, Loffroy R, Lau J, et al. Multidisciplinary management strategies for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding［J］. Br J Surge, 2014, 101（1）: E34-E50.

［17］ Hebert PC, Carson JL. Transfusion threshold of 7 g per deciliter--the new normal［J］. N Engl J Med, 2014, 371（15）: 1459-1461.