泮宸帥 朱賢平 滕曉 丁凌志

肩袖是由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌腱結(jié)構(gòu)［1］。這些肌腱的運(yùn)動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)各方向活動，這些肌腱也將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動起著極其重要的作用。隨著全民運(yùn)動的普及，更多老年人參與到運(yùn)動中來，運(yùn)動損傷也相應(yīng)增多，其中肩袖損傷是非常常見的一種。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］，肩袖損傷在60歲以上人群中的發(fā)病率高達(dá)25%。肩袖損傷可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限等一系列的功能障礙。本文對近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和分析，對肱骨近端骨質(zhì)疏松對肩袖損傷修復(fù)影響的研究進(jìn)展綜述如下。

一、肩袖損傷與骨質(zhì)疏松的關(guān)系

骨質(zhì)疏松是由多因素引起代謝變化而導(dǎo)致骨生成障礙的綜合征，臨床表現(xiàn)為周身骨骼疼痛、骨骼彎曲和易發(fā)生骨折，其特點(diǎn)為單位體積內(nèi)骨量減少，骨皮質(zhì)變薄，海綿骨骨小梁數(shù)目及大小均減少，髓腔增寬，骨荷載功能減弱［3］。有研究表明，骨質(zhì)疏松與年齡、性別、絕經(jīng)等因素相關(guān)［4］。許多研究表明，肱骨近端局部的骨質(zhì)疏松與肩袖損傷相關(guān)［5-11］。Meyer等［5］對14例尸體的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行研究（其中7例伴有肩袖損傷，7例肩袖完整），通過高分辨CT來測量肩關(guān)節(jié)的骨密度，結(jié)果示伴有肩袖損傷的肱骨頭大結(jié)節(jié)處的骨密度較無肩袖損傷的肱骨頭低至少50%。Jiang等［6］對22具尸體標(biāo)本進(jìn)行X線測量骨密度，比較肩袖損傷尸體肱骨頭及無肩袖損傷肱骨頭的骨密度，分析肩袖損傷與肱骨近端骨密度的關(guān)系，得出結(jié)論：肩袖損傷與骨表面退變及大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)廢用性減低相關(guān)。Braunstein等［7］研究發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)疏松會隨著慢性肩袖損傷的病程發(fā)展而加速。Cadet等［8］對27例伴有肩袖損傷患者進(jìn)行研究分析，通過測量肱骨大結(jié)節(jié)處的骨質(zhì)疏松評分，來估計(jì)骨質(zhì)疏松程度。該研究表明，在肩袖損傷患者中，大結(jié)節(jié)處的骨質(zhì)疏松程度與肩袖回縮程度及病程相關(guān)，急性損傷及肩袖輕、中度回縮的患者骨密度要明顯高于慢性損傷及肩袖重度回縮的患者。但Oh等［9］研究認(rèn)為，肱骨大結(jié)節(jié)處的骨質(zhì)疏松與有癥狀的肩袖損傷相關(guān)，但與肩袖損傷類型及撕裂大小無關(guān)。有研究認(rèn)為，肩袖損傷后大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)疏松的原因在于局部失去了肩袖牽拉的刺激［10］。Kannus等［11］發(fā)現(xiàn)，對于在保守治療階段能改善其肩關(guān)節(jié)功能的患者，其局部骨丟失量要明顯少。

二、肱骨近端骨質(zhì)疏松的測量方法

目前有文獻(xiàn)應(yīng)用腰、髖的骨質(zhì)疏松測量來評估肱骨近端的骨質(zhì)疏松［12］。Park等［13］對 175例患者（74例男性，101例女性）的肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨頭、解剖頸進(jìn)行骨密度的測量，得出肱骨近端的骨密度和腰、髖骨密度高度相關(guān)。但有研究認(rèn)為，腰、髖的骨密度來預(yù)測肱骨近端是不可靠的，作者認(rèn)為應(yīng)用重塑理論，肱骨的骨密度決定于肩袖的完整及肩關(guān)節(jié)的負(fù)荷水平，雖然在解剖上肩、髖的結(jié)構(gòu)類似，但肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，這一點(diǎn)可能決定了其骨密度和腰、髖骨密度無明顯相關(guān)［9］。Almeida等［10］通過對比應(yīng)用腰、髖骨質(zhì)疏松指數(shù)來估計(jì)肱骨近端骨質(zhì)疏松的方法及直接測量肱骨近端骨質(zhì)疏松后認(rèn)為，兩種方法會得到不同的測量結(jié)果。目前有較多測量肱骨近端局部骨密度的方法，Mather等［14］對108例患者進(jìn)行肱骨近端雙能X線吸收計(jì)量法，通過其測量肱骨近端皮質(zhì)骨的厚度及評估肱骨近端礦物質(zhì)密度，認(rèn)為此法對于排除骨質(zhì)疏松是有效、安全、廉價(jià)的方法。其他一些研究也支持應(yīng)用測量皮質(zhì)骨厚度來評估肱骨近端骨質(zhì)疏松的方法［15-16］。有研究通過高分辨CT對肱骨近端骨質(zhì)進(jìn)行檢測并行骨質(zhì)疏松相關(guān)研究［7,17-18］。大結(jié)節(jié)處骨密度高低分布決定了修復(fù)過程中錨釘置入位置，但眾多研究結(jié)果仍存在爭議。Kirchhoff等［18］通過對CT測量，作者在大結(jié)節(jié)上設(shè)立內(nèi)外側(cè)的前、中、后共6個(gè)圓柱狀觀測區(qū)，測量各觀察區(qū)中骨量體積比值、骨小梁厚度、骨小梁間隙等數(shù)值，得出結(jié)論：大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)明顯優(yōu)于外側(cè)骨質(zhì)。但是Ho等［9］對65例肩袖損傷的患者應(yīng)用雙能X線吸收計(jì)量法、測量大結(jié)節(jié)處的骨密度，作者把大結(jié)節(jié)按前、后，內(nèi)、外共分為四個(gè)區(qū)域，得出結(jié)論：后外側(cè)骨密度最高，而內(nèi)側(cè)的骨密度最低。這兩個(gè)研究的結(jié)論相矛盾，作者認(rèn)為兩個(gè)研究的標(biāo)本不同，一個(gè)為尸體研究，一個(gè)為臨床患者研究，這也間接證明肩袖損傷與繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松相關(guān)。

三、骨質(zhì)疏松對錨釘固定的影響

肩袖修復(fù)可靠性受各種因素影響［7］，其中骨質(zhì)疏松帶來的骨密度下降可能造成錨釘松動和脫離。Pietschmann等［19］應(yīng)用3種錨釘對非骨質(zhì)疏松的肱骨頭與骨質(zhì)疏松的肱骨頭進(jìn)行錨釘拔出力對比，結(jié)果示非骨質(zhì)疏松患者的肱骨頭錨釘拔出力要明顯大于骨質(zhì)疏松患者的肱骨頭。錨釘固定位置也與拔出力相關(guān)。Tingart等［17］通過對20具尸體肱骨頭進(jìn)行內(nèi)外側(cè)的前、中、后共6個(gè)區(qū)域劃分，并進(jìn)行高分辨率CT測量各區(qū)域骨小梁及皮質(zhì)骨骨密度，并對各個(gè)區(qū)域行錨釘固定并測量錨釘?shù)陌纬隽ΓY(jié)果示內(nèi)側(cè)尤其是內(nèi)前、中這兩個(gè)區(qū)域的骨密度最高，且錨釘拔出力最強(qiáng)。因此，對于骨質(zhì)疏松患者，錨釘固定的難度較非骨質(zhì)疏松患者要大得多，臨床上可以通過改進(jìn)固定方式，選用合適的錨釘類型改善錨釘在疏松骨質(zhì)中的固定效果。目前很多的研究表明，當(dāng)錨釘置入方向與骨面呈45°時(shí)，拔出力最大，且失敗率最低［20-21］。在錨釘選擇上，根據(jù)材料可分為金屬錨釘和可吸收生物錨釘。Tingart等［22］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用生物錨釘隨時(shí)間推移固定作用會明顯降低，而金屬錨釘在拔出力方面要明顯優(yōu)于生物型錨釘，特別是在骨質(zhì)疏松的肱骨近端。Uruc等［23］以綿羊肱骨頭為實(shí)驗(yàn)材料，通過應(yīng)用新的外排螺釘（螺釘長度更長，螺紋更深，并加用墊片的外排釘）對比普通外排螺釘，測試肩袖修補(bǔ)后的螺釘拔出力，結(jié)果示新方法螺釘拔出力明顯更大，（121.10±10.17）N 對比（176.10±10.34） N。

四、骨質(zhì)疏松對肩袖骨-腱愈合的影響

很多因素都可以影響肩袖修復(fù)術(shù)后愈合［24-25］，其中肱骨近端骨質(zhì)疏松是影響肩袖修復(fù)的獨(dú)立因素［26］。Chen等［27］將實(shí)驗(yàn)兔分為三組，分別為對照組、骨質(zhì)疏松組及骨質(zhì)增強(qiáng)組。在應(yīng)用相應(yīng)藥物8周后對岡上肌腱及骨之間的附著力以及骨腱界面局部切片進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對照組及骨質(zhì)增強(qiáng)組在腱骨附著力上大于骨質(zhì)疏松組，且對照組切片中可觀察到厚而整齊的4層腱骨愈合界面，包括肌腱層、未礦化纖維軟骨層、礦化纖維軟骨層以及骨組織層，在骨質(zhì)增強(qiáng)組中，未礦化纖維軟骨層、礦化纖維軟骨層明顯較對照組厚，而骨質(zhì)疏松組腱骨愈合界面則相對薄而且紊亂，進(jìn)而得出肱骨近端骨密度的增加會提高腱骨界愈合的結(jié)論。在局部骨質(zhì)疏松的情況下，容易出現(xiàn)骨床松動和肩袖附著點(diǎn)固定強(qiáng)度不夠，無法提供良好的微環(huán)境來促進(jìn)腱骨愈合。

骨質(zhì)疏松患者通常伴隨著維生素D的缺乏［28］。Angeline等［29］將實(shí)驗(yàn)小鼠分為兩組，分為骨質(zhì)疏松組及對照組，對所有小鼠實(shí)施肩袖修復(fù)術(shù)，術(shù)后2周測量其失效負(fù)荷，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組失效負(fù)荷要明顯低于對照組，術(shù)后4周組織切片觀察，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組骨組織形成與膠原纖維形成較對照組少。Oh等［30］研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的缺乏會導(dǎo)致肌肉脂肪化及肌力下降，而Goden è che等［31］發(fā)現(xiàn)，肌肉脂肪化和肩袖修復(fù)后肩關(guān)節(jié)評分及再撕裂率明顯相關(guān)，即脂肪化程度越高，肩袖術(shù)后功能評分越低，再撕裂率越高。Dougherty等［32］對維生素D及肩袖損傷相關(guān)性研究進(jìn)行綜述，得出結(jié)論：維生素D在肩袖損傷修復(fù)后，可以減少局部炎癥，增加骨、肌肉、腱-骨界面的愈合。但是Ryu等［33］對91例肩袖全層撕裂的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清維生素D含量與術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分無明顯相關(guān)性。Alkhenizan等［34］對沙特阿拉伯首都利雅得的居民進(jìn)行社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)血清維生素D含量與骨質(zhì)疏松水平、性別、種族等無明顯相關(guān)性。

五、延遲鍛煉對肩關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響

對于伴有局部骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者，肩袖修復(fù)術(shù)后需將康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃延遲，給予6 周左右的肩關(guān)節(jié)制動，使已修復(fù)的肩袖有良好的腱骨愈合環(huán)境，之后再逐漸恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練［3］。Parsons等［35］對43例肩袖全層撕裂的患者制動6周后開始行功能鍛煉，并檢測1年后患者的肩關(guān)節(jié)功能評分及活動度，得出早期制動不會導(dǎo)致遠(yuǎn)期的肩關(guān)節(jié)僵硬的結(jié)論。Chen等［36］認(rèn)為延期的功能鍛煉與早期鍛煉相比，術(shù)后3、6、12個(gè)月患者抬臂能力無明顯差異，而延期功能鍛煉組在再撕裂比率方面較早期功能鍛煉組低。Yi等［37］通過對肩袖損傷患者早期和延期功能鍛煉的比較，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后功能恢復(fù)無明顯差異。但Mazuquin等［38］認(rèn)為，早期功能鍛煉對于肩關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)有較大幫助，特別是針對中小型肩袖撕裂的患者。

總結(jié)：肩袖損傷往往伴有肱骨近端局部的骨質(zhì)疏松，對肩袖損傷修復(fù)增加了挑戰(zhàn)。肱骨近端骨質(zhì)疏松的影響因素很多，既有全身因素，又可因局部應(yīng)力刺激減少所致。肱骨近端特別是大結(jié)節(jié)處的骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致肩袖損傷修復(fù)過程中錨釘固定不牢靠、拔出率增加等，對術(shù)后的康復(fù)愈合也是一個(gè)不利因素。骨質(zhì)疏松患者常伴有維生素D缺乏，而維生素D在肩袖術(shù)后愈合的很多方面起了積極作用，其具體的機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

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