王曉康 施忠民

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海200233）

1 第 1跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端軟組織與外翻的病理解剖關(guān)系

為了重新恢復(fù)第1跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端軟組織力學(xué)上的平衡狀態(tài)，有學(xué)者嘗試在第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)施行松解手術(shù)，內(nèi)側(cè)加以緊縮。1923年Silver提出在外翻矯形手術(shù)中要重視恢復(fù)第1跖骨與籽骨復(fù)合體的位置關(guān)系，隨后McBride注意到第1跖骨外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)變化在外翻進(jìn)展過程中起到主要的力學(xué)作用，并于1928年提出松解懸吊韌帶、聯(lián)合腱和跖橫韌帶，腓側(cè)籽骨切除并把收肌止點(diǎn)轉(zhuǎn)移至第1跖骨頭，即外翻矯形手術(shù)的主要部分。若干年后，Turner[11]發(fā)現(xiàn)一批接受McBride術(shù)的患者出現(xiàn)了內(nèi)翻和爪形趾，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)可能是由于腓側(cè)籽骨切除后導(dǎo)致的并發(fā)癥。之后，更多的臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到切除籽骨后的嚴(yán)重并發(fā)癥，繼而Archibald等[12]對此術(shù)式進(jìn)行改良，也就是后來的改良McBride術(shù)，即松解收肌、跖橫韌帶，緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。

近年來，更多的學(xué)者又提出了不同的軟組織手術(shù)方案。Barouk[13]提出根據(jù)外翻畸形嚴(yán)重程度選擇不同的松解方案：對于輕度患者，松解懸吊韌帶以及腓側(cè)籽骨前方的聯(lián)合腱，不必松解側(cè)副韌帶以及跖橫韌帶，否則可能會(huì)過度糾正外翻；對于中重度患者，單純松解以上兩種結(jié)構(gòu)后通過術(shù)中透視可能會(huì)發(fā)現(xiàn)腓側(cè)籽骨到第2跖骨的距離變小，說明跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解不足，外推跖骨頭時(shí)會(huì)把下方的籽骨一起推向外側(cè)，導(dǎo)致籽骨與跖骨頭相對位置匹配不佳。因此，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腓側(cè)籽骨到第2跖骨的距離較近，提示畸形嚴(yán)重，需要松解跖橫韌帶。為了進(jìn)一步研究松解不同的軟組織結(jié)構(gòu)的矯形效果，Schneider[14]在15具尸足標(biāo)本上模擬手術(shù)松解第1跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)，按不同的松解順序?qū)⑦@些標(biāo)本分為3組，然后評(píng)估每一步松解對外翻角（hallux valgus angel,HVA），跖骨間角（intermetatarsal angel,IMA）以及籽骨位置的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)松解懸吊韌帶后對于HVA和IMA的糾正效果很好，并能有效復(fù)位籽骨；松解側(cè)副韌帶效果有限，但打開外側(cè)關(guān)節(jié)囊時(shí)必須松解這一結(jié)構(gòu)；松解收肌效果微小可忽略；松解跖橫韌帶對于糾正HVA和IMA沒有作用，反而會(huì)使籽骨過度內(nèi)移；進(jìn)一步分析要糾正HVA和IMA必須完整松解跖骨頭與腓側(cè)籽骨之間的韌帶結(jié)構(gòu)，懸吊韌帶為外側(cè)關(guān)節(jié)囊的一部分，外推跖骨必須打開關(guān)節(jié)囊。目前文獻(xiàn)對于松解懸吊韌帶的效果比較肯定[15-17]，而對于收肌或聯(lián)合腱仍然描述不清，常混淆在一起。為此，Owens等[7]通過解剖42具尸足標(biāo)本來評(píng)估收肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)的變異度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全部標(biāo)本的的收肌與短屈肌在腓側(cè)籽骨外側(cè)緣匯合后繼續(xù)向第1趾骨基底形成聯(lián)合腱，未發(fā)現(xiàn)一例標(biāo)本收肌單獨(dú)止于近節(jié)趾骨，并通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在腓側(cè)籽骨外側(cè)緣松解收肌足以達(dá)到良好的松解效果。Arakawa等[18]也通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)收肌橫頭以及斜頭在腓側(cè)籽骨外側(cè)緣以及近節(jié)趾骨基底都有止點(diǎn)。Hromadka等[8]通過解剖學(xué)研究同樣發(fā)現(xiàn)收肌未獨(dú)立止于近節(jié)趾骨，而是與短屈肌外側(cè)頭形成聯(lián)合腱，腓側(cè)籽骨嵌入聯(lián)合腱中，當(dāng)旋后、外展趾時(shí)能夠?qū)⒙?lián)合腱推向近節(jié)趾骨，從而更好地暴露短屈肌，在腓側(cè)籽骨外側(cè)最大限度地松解聯(lián)合腱中收肌的部分，以避免切斷短屈肌腱后帶來的仰趾畸形。綜上，目前對于在近節(jié)籽骨基底松解聯(lián)合腱收肌部分還是在腓側(cè)籽骨外側(cè)緣松解聯(lián)合腱收肌部分仍存在爭議，但似乎兩種術(shù)式患者的預(yù)后狀況接近，今后還需要更多的研究來明確這一問題。

在外側(cè)關(guān)節(jié)囊的處理方式上，不同的學(xué)者也有不同的處理方式。Woo等[3]和Park等[16]只是在外側(cè)關(guān)節(jié)囊上用刀片戳洞處理，并未切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊。而Huang等[19]卻主張打開外側(cè)關(guān)節(jié)囊。筆者認(rèn)為打開外側(cè)關(guān)節(jié)囊還是很有必要的，單純松解外側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)可能會(huì)阻擋第1跖骨頭外移，Wagner等[17]研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)軟組織手術(shù)中最重要的一步就是打開外側(cè)關(guān)節(jié)囊為外推第1跖骨頭提供足夠的空間，從而恢復(fù)良好的跖籽匹配關(guān)系。

外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)松解效果確切，文獻(xiàn)上對于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮的方法與效果卻描述不一。Augoyard等[15]研究發(fā)現(xiàn)，相較松解外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮對于糾正HVA角效果最好，同時(shí)又能糾正IMA角，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛與第1跖楔關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加有關(guān)，外翻矯形手術(shù)中可以通過內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緊縮來穩(wěn)定第1跖楔關(guān)節(jié)。而Huang等[15]的研究卻得出不同的結(jié)論，通過對165例行第1跖骨截骨以及遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)患者的影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮對于復(fù)位籽骨沒有作用。Okuda等[15]通過將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊與展肌一起緊縮縫合，將跖側(cè)的展肌拉回到第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，加強(qiáng)內(nèi)側(cè)軟組織的同時(shí)又能糾正展肌的解剖位置。施行內(nèi)外側(cè)軟組織手術(shù)后，不同學(xué)者提出了不同的評(píng)價(jià)松解程度的標(biāo)準(zhǔn)，Park等[15]通過被動(dòng)內(nèi)翻第1跖趾關(guān)節(jié)20°～30°說明軟組織手術(shù)效果較為肯定，而Hromadka等[8]則通過模擬負(fù)重狀態(tài)下第1跖趾關(guān)節(jié)角＜15°或被動(dòng)內(nèi)翻第1跖趾關(guān)節(jié)5°也表示軟組織手術(shù)較為完善。

3 軟組織松解術(shù)可能的并發(fā)癥

遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)，尤其是外側(cè)軟組織松解術(shù)常伴發(fā)一些并發(fā)癥，如第1跖骨頭缺血壞死、跖背側(cè)趾神經(jīng)炎、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低和切口瘢痕等[20-22]。Lee等[20]為了研究外翻外側(cè)軟組織松解相關(guān)并發(fā)癥設(shè)計(jì)了一組回顧性病例對照研究，A組74例患足施行軟組織松解，B組78例患足未施行軟組織松解，兩組的截骨方式均為遠(yuǎn)端Chevron截骨，對患者術(shù)后進(jìn)行1年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行軟組織松解的A組跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍要比未行軟組織松解的B組顯著減少，且趾神經(jīng)炎以及切口瘢痕美觀度等并發(fā)癥也只出現(xiàn)在A組。Sayli等[23]認(rèn)為第1跖骨截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低可能是由截骨部位畸形愈合以及軟組織瘢痕攣縮造成。第1跖骨的血供由遠(yuǎn)端皮質(zhì)的營養(yǎng)動(dòng)脈、跖趾關(guān)節(jié)近端的骨膜血管、穿入跖骨頭的關(guān)節(jié)囊血管供應(yīng)，遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合外側(cè)軟組織松解可能會(huì)干擾遠(yuǎn)端跖骨頭血供[6]。為此，Kuhn等[24]術(shù)中應(yīng)用超聲檢查記錄行Chevron截骨以及軟組織手術(shù)后的跖骨頭血運(yùn)狀況，術(shù)前不上止血帶，依次記錄Chevron截骨、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除收肌松解后的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果表明行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切除后45%的患者跖骨頭血供減少，收肌松解后13%的患者跖骨頭血供減少，Chevron截骨后13%的患者血供減少，說明Chevron截骨聯(lián)合收肌松解對跖骨頭血供影響較小，不會(huì)造成跖骨頭缺血壞死。

為了避免行外側(cè)軟組織松解帶來的跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、趾神經(jīng)炎以及切口美觀度等并發(fā)癥的出現(xiàn)，有些學(xué)者提出跨關(guān)節(jié)松解外側(cè)軟組織[16,17,25,26]。Park等[16]為了比較經(jīng)第1趾蹼入路與內(nèi)側(cè)切口跨關(guān)節(jié)松解外側(cè)軟組織的預(yù)后狀況，進(jìn)行了一項(xiàng)病例對照研究，第1趾蹼入路組60足，松解收肌近節(jié)趾骨基底止點(diǎn)、懸吊韌帶以及跖橫韌帶，內(nèi)側(cè)跨關(guān)節(jié)入路組62足，松解收肌近節(jié)趾骨基底止點(diǎn)，記錄兩組手術(shù)前后的美國骨科足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分、HVA、IMA，從平均4年的隨訪結(jié)果看，兩組在功能與影像學(xué)評(píng)分均無顯著差異，說明跨關(guān)節(jié)入路雖然僅松解收肌近節(jié)趾骨基底止點(diǎn)，但足以矯正外翻畸形。Ahn等[26]也設(shè)計(jì)了比較跨關(guān)節(jié)與第1趾蹼入路的對照研究，第1趾蹼入路組在腓側(cè)籽骨外緣松解聯(lián)合腱以及懸吊韌帶，跨關(guān)節(jié)入路組僅松解聯(lián)合腱近節(jié)趾骨基底止點(diǎn)，兩組在術(shù)后隨訪同樣無明顯差異。盡管跨關(guān)節(jié)入路無趾神經(jīng)炎以及切口美觀問題等并發(fā)癥，但其受術(shù)者水平影響，外側(cè)松解不足往往影響截骨推移，影響籽骨復(fù)位，術(shù)后外翻復(fù)發(fā)率較高；外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)暴露不足，盲目松解會(huì)過度矯正外翻，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生內(nèi)翻以及仰趾畸形等并發(fā)癥。

4 軟組織平衡術(shù)與籽骨復(fù)位的關(guān)系

第1跖骨頭下的籽骨能夠吸收第1跖列大部分的負(fù)荷、保護(hù)暴露在第1跖骨頭下的長屈肌腱、增強(qiáng)第1跖骨周圍內(nèi)在肌群的機(jī)械強(qiáng)度[27]。正如前文所述，外翻進(jìn)展過程中籽骨與跖骨相對位置發(fā)生改變，籽骨處于“脫位狀態(tài)”，不能發(fā)揮其正常作用外翻矯形術(shù)后籽骨未復(fù)位可能會(huì)導(dǎo)致外翻復(fù)發(fā)、籽骨過度載荷以及步態(tài)改變[19]。Okuda等[28]為了闡明術(shù)后籽骨位置與外翻復(fù)發(fā)之間的關(guān)系，對65例行近端跖骨截骨、收肌、跖橫韌帶松解的外翻患者進(jìn)行籽骨位置評(píng)價(jià)，按照Hardy和Clapham[29]提出的籽骨位置7分法對患者術(shù)前、術(shù)后的籽骨位置進(jìn)行評(píng)價(jià)，早期隨訪中籽骨位置不佳的患者后期外翻復(fù)發(fā)率要比籽骨位置正常的患者高，說明術(shù)中不完全復(fù)位籽骨是外翻術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，術(shù)中察覺籽骨復(fù)位不全可以通過改進(jìn)手術(shù)方式降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。Augoyard等[15]回顧分析了49例單純行跖籽懸吊韌帶、聯(lián)合腱收肌腓側(cè)籽骨止點(diǎn)松解的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于HVA＜27°、IMA＜10°的患者，單純行軟組織松解手術(shù)能夠矯正外翻畸形，恢復(fù)正常的跖籽匹配關(guān)系，無需截骨手術(shù)，似乎松解了外側(cè)軟組織后能夠使籽骨“內(nèi)移”到第1跖骨頭下。然而Lamo-Espinosa等[30]對29例行單純Scarf+Akin截骨手術(shù)的患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后脛側(cè)籽骨到第2跖骨的距離較術(shù)前無顯著差別，籽骨旋轉(zhuǎn)角-籽骨跖側(cè)止點(diǎn)連線與水平線之間的夾角（sesamoid rotation angel,SRA）較術(shù)前有顯著性改變，說明籽骨與第2跖骨的水平距離沒有改變，籽骨與跖骨間的相對位置卻發(fā)生改變，這可能與第1跖骨在外翻進(jìn)展過程中發(fā)生內(nèi)收旋前，導(dǎo)致原本位于籽骨間嵴兩側(cè)的籽骨在冠狀面上發(fā)生位置變化，產(chǎn)生所謂的籽骨旋轉(zhuǎn)角，術(shù)后患者的籽骨位置、IMA均較術(shù)前明顯改善，說明單純外推跖骨頭足以恢復(fù)正常的跖籽關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，無需外側(cè)軟組織松解手術(shù)。最近的研究也支持籽骨“脫位”實(shí)際上是跖骨頭內(nèi)收旋前導(dǎo)致籽骨相對跖骨的位置發(fā)生改變，復(fù)位籽骨主要靠外推跖骨頭恢復(fù)兩者正常的解剖關(guān)系[31,32]。

盡管復(fù)位籽骨主要靠截骨外推跖骨，但遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)同樣發(fā)揮重要作用，尤其是外側(cè)軟組織松解術(shù)。Woo等[3]為了探索外翻手術(shù)松解外側(cè)軟組織后是否會(huì)讓籽骨“內(nèi)移”，設(shè)計(jì)了一項(xiàng)回顧性病例對照研究，51足接受軟組織松解，68足未行軟組織松解手術(shù)，兩組均接受相同的遠(yuǎn)端Chevron手術(shù)，術(shù)后測量腓側(cè)籽骨到第2跖骨干內(nèi)側(cè)緣的距離（distance of the fibular sesamoid,DFS），結(jié)果發(fā)現(xiàn)行軟組織松解組術(shù)后DFS比未行軟組織松解組要小，表明行軟組織松解后非但不能“內(nèi)移”籽骨，反而會(huì)外推籽骨，這一結(jié)果表明外推跖骨頭過程可能連著下方的籽骨一起推向第2跖骨，而這正說明外側(cè)軟組織松解不足限制了跖骨外移量，導(dǎo)致籽骨相對于跖骨仍處于脫位狀態(tài)。因此，盡管恢復(fù)跖籽匹配關(guān)系主要靠截骨外推跖骨頭，但如果不松解跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)攣縮的軟組織，單純截骨能夠推移的量有限，不能恢復(fù)正常的跖籽解剖關(guān)系。

Grle等[33]為了研究外側(cè)軟組織松解對第1跖骨遠(yuǎn)端截骨的影響，進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性病例對照研究，對所有患者隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行外側(cè)軟組織松解組的18例患者較未行軟組織松解組的23例患者的術(shù)后籽骨位置要好，且患者滿意率較高，說明外側(cè)軟組織松解有利于復(fù)位籽骨。Chen等[34]通過對行截骨術(shù)聯(lián)合外側(cè)軟組織松解的250例患者進(jìn)行2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后脛側(cè)籽骨復(fù)位到Ⅳ級(jí)或Ⅳ級(jí)以下可獲得更好的患者滿意度。