呂婷婷

（淄博萬杰腫瘤醫(yī)院，山東 淄博 255000）

肺炎衣原體肺炎是由肺炎衣原體（CP）引起的急性肺部炎癥，多見于學(xué)齡期和青少年[1]，臨床對于應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的肺炎患者，持續(xù)干咳時應(yīng)警惕CP感染。本例即為青少年患者，前期因應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，入院后經(jīng)呼吸道病原抗體譜檢查后確診為肺炎衣原體肺炎，現(xiàn)將其診療過程分析如下。

1 病史摘要

1.1 病例資料

患者青少年男性，17歲，體重110 kg，平素身體健康，有血壓偏高史。3天前無明顯原因及誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，間斷咳嗽，無痰，今日出現(xiàn)少量黃痰，有咽痛、頭痛等不適，出汗多，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無心慌、胸痛等不適，之前于域城鎮(zhèn)醫(yī)院診斷為“感冒”后使用“頭孢曲松”治療3天，體溫?zé)o明顯下降，昨日夜間急診就診，行胸片檢查示“右肺炎癥”，為進(jìn)一步診治，2015年11月23日以“右肺炎”收入呼吸內(nèi)科住院治療。

1.2 診療經(jīng)過

23日入院后進(jìn)行痰培養(yǎng)加藥敏檢查；考慮院外頭孢類抗生素使用效果不佳，采用阿奇霉素（0.5 g，ivdrip，qd）聯(lián)合異帕米星（0.4 g，ivdrip，qd）進(jìn)行初始抗感染治療，同時應(yīng)用鹽酸溴己新進(jìn)行對癥處理治療。11月24日，患者無發(fā)熱，繼續(xù)留痰進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。輔助檢查結(jié)果：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）21.57 mg/L；降鈣素原（PCT）0.10 ng/ml；呼吸道病原抗體譜檢查結(jié)果顯示：肺炎衣原體抗體（CP-IgM）陽性（＋），與臨床溝通后，醫(yī)師認(rèn)為為確保治療效果，未改變治療方案。11月25日，加用止咳化痰口服液。11月26日，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示口腔正常菌群生長。停用鹽酸溴己新注射液。11月27日，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示口腔正常菌群生長。12月1日，患者癥狀平穩(wěn)，一直無發(fā)熱，聽診右肺呼吸音偏低，患者及家屬拒絕復(fù)查血常規(guī)。12月2日，復(fù)查胸部CT顯示：右肺炎性病癥較前明顯縮小。12月3日，患者恢復(fù)良好，體征平穩(wěn)，可以出院繼續(xù)口服藥物序貫治療，出院帶藥阿奇霉素腸溶片、頭孢克肟咀嚼片。

2 分析討論

2.1 診療依據(jù)

根據(jù)患者入院前癥狀及入院后胸部CT檢查結(jié)果，臨床診斷為社區(qū)獲得性肺炎。初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇為：（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素類（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)脂類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。

2.2 初始抗感染方案

患者的初始抗感染方案為阿奇霉素（0.5 g，ivdrip，qd）聯(lián)合異帕米星（0.4 g，ivdrip，qd）。

2.3 初始抗感染方案分析

患者未滿18歲，應(yīng)避免應(yīng)用喹諾酮類藥物，因喹諾酮類有抑制軟骨發(fā)育的不良反應(yīng)，禁用于18歲以下患者；本院無多西環(huán)素類藥物。

阿奇霉素為濃度依賴性抗菌藥物，且t1/2長達(dá)68 h，治療社區(qū)獲得性肺炎，成人用量為每次0.5 g，每天一次。患者雖然17歲，但身高178 cm，體重110 kg，體重指數(shù)34.72，因此可以按照成人劑量給藥。

異帕米星的通常用量為：成人一日400 mg，靜脈滴注1日一次時，滴注時間不少于1 h。

2.4 診療結(jié)果分析

患者好轉(zhuǎn)出院，抗感染治療方案有效，且未發(fā)生不良反應(yīng)事件。但臨床藥師認(rèn)為，該例患者的治療方案僅選用阿奇霉素即可。分析如下。

2.4.1 大環(huán)內(nèi)酯類藥物選擇依據(jù)

臨床上治療衣原體肺炎多使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。大環(huán)內(nèi)酯類治療衣原體肺炎療效肯定，阿奇霉素耐酸，具有獨(dú)特的藥動學(xué)、藥效學(xué)特征，口服2～3 h達(dá)血藥峰濃度，生物利用度為37%，口服3 d可使組織中維持有效濃度10 d，但受食物影響較大，可顯著降低其生物利用度（降低43%），其組織中濃度較高，炎癥部位的血藥濃度較非炎癥部位濃度高6倍，在體內(nèi)以原形從糞便和尿液中排出，對肝腎無明顯損害。其對肺炎衣原體及支原體均有高度的抗菌活性，可用于衣原體肺炎的治療。

2.4.2 聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類藥物分析

異帕米星與頭孢曲松的抗菌譜相似，均對革蘭氏陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性，均能覆蓋兩部指南中患者常見的病原菌分類，因此，既然之前頭孢曲松治療無效，應(yīng)用異帕米星是否有效也值得商榷。其次，異帕米星的作用機(jī)制也為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，雖然與阿奇霉素的作用靶點(diǎn)不同，但機(jī)制相似，臨床文獻(xiàn)報道也未見有推薦此類藥物與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用的報道。因此，雖然本例中患者治療有效，但是否為聯(lián)用起到的效果及聯(lián)用的合理性仍值得商榷。

2.5 序貫治療分析

由于衣原體感染機(jī)體后可引起特異性的細(xì)胞免疫和體液免疫，且衣原體屬胞內(nèi)寄生，代謝活躍，不易清除，所以易造成持續(xù)和反復(fù)感染，對于非典型性病原體感染，療程應(yīng)略長，肺炎衣原體感染建議療程為10～14 d。本例中患者在院治療11 d（11.23-12.03），復(fù)查胸部CT顯示病灶明顯縮小，因此出院后繼續(xù)口服藥物進(jìn)行序貫治療，1周后來院復(fù)查。

3 結(jié) 論

對于應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的肺炎患者，持續(xù)干咳時應(yīng)臨床應(yīng)警惕非典型性感染的可能性，及時加用具有抗非典型性病原體活性的藥物。同時應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及呼吸道病原抗體譜的檢查，及時確診，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)換抗感染治療方案。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志,2013,51(10):745-752.

[2] 2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》.