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汗尿同源鉤玄

2018-01-14 07:55
關(guān)鍵詞:腠理靈樞皮毛

廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510006

尿與汗的關(guān)系歷來為很多醫(yī)家所重視,認(rèn)為汗尿同源并付諸臨床實踐者亦頗多,但從機理方面論述的較少。本文從尿汗同源的角度,理清二者的關(guān)系,并從尿產(chǎn)生所相關(guān)的膀胱、腎,氣化之源與汗生成所相關(guān)的皮毛、肺,動力來源之間的關(guān)系出發(fā),明確汗尿同源的理論來源及同源的物質(zhì)基礎(chǔ),這對正確理解與把握汗尿關(guān)系的問題上頗有裨益。故不揣簡陋,略述如下。

1 汗出于皮毛,皮毛合于肺

汗者,谷氣化生的津液,在體內(nèi)代謝后依靠陽氣的推動經(jīng)皮膚毛孔排出?!端貑枴り庩杽e論》曰“陽加于陰謂之汗”,給出了汗的明確定義,“陽”即陽氣,“陰”即陰液,陽氣和陰液一起稱之為汗。吳鞠通[1]闡述得更加詳細(xì),曰“蓋汗之為物,以陽氣為運用,以陰精為材料”,從汗的生成原料及能量出發(fā)指出汗出是由陽氣為動力推動津液外出的過程。

《靈樞·決氣》云“汗出溱溱,是謂津”,汗由津化,而人體津液由飲食水谷精微所化生,所以汗亦由水谷精氣所化生,正如《素問·評熱病論》云“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”。《靈樞·決氣》云“腠理發(fā)泄,汗出溱溱”,《素問》曰“玄府者,汗空也”,汗從皮膚毛孔排泄,皮膚毛孔為汗出之場所?!端貑枴ゐ粽摗吩唬骸胺沃魃碇っ??!薄端貑枴の迮K生成》曰:“肺之合皮也,其榮毛也?!憋嬍橙胛?,胃所化水谷之精微,上歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。肺與人體皮毛關(guān)系密切,皮毛乃汗出必經(jīng)之路,皮毛者腠理也,為肺所主。肺的宣發(fā)肅降功能正常,則肺有“熏膚、充身、澤毛”的功能。肺臟功能正常決定皮毛榮衰,腠理開合,汗液排泄。肺對汗出的調(diào)節(jié)起著至關(guān)重要的作用。

2 尿出于膀胱,膀胱合于腎

尿者,五谷五味之津液,悉歸膀胱,在膀胱氣化的作用下,較清者入血脈,滋養(yǎng)全身,較濁者,化為尿液,排出膀胱。巢元方[2]在《諸病源候論·卷十五·膀胱病候》云:“膀胱象水,王于冬,足太陽其經(jīng)也,腎之腑也。五谷五味之津液悉歸于膀胱,氣化分入血脈,以成骨髓也;而津液之余者,入胞則為小便。”膀胱藏有來源于飲食物的所有津液。在膀胱的氣化作用下,津液中的清者分入血脈,從而發(fā)揮營養(yǎng)全身的作用;其濁者則化為尿液。

膀胱與腎的關(guān)系中《靈樞·本輸》曰:“腎合膀胱,膀胱者,津液之府也?!薄秱浼鼻Ы鹨健分懈侵苯樱骸胺材I臟象水,與膀胱合為腑。”[3]腎與膀胱相合,主水,藏津。《諸病源候論》有云:“膀胱與腎為表里,具主水。水入小腸,下于胞,行于陰為溲便也。腎氣通于陰,陰,水液下流之道也。”[4]膀胱與腎關(guān)系密切。

3 汗出于皮毛,尿出于膀胱,皮毛與膀胱相應(yīng)

《靈樞·決氣》云“腠理發(fā)泄,汗出溱溱”,《素問》曰,“玄府者,汗空也”,汗從皮膚毛孔排泄,皮膚毛孔為汗出之場所。

巢元方[2]在《諸病源候論·卷十五·膀胱病候》云:“五谷五味之津液悉歸于膀胱,氣化分入血脈,以成骨髓也;而津液之余者,入胞則為小便?!苯蛞簼B入膀胱,化為尿液排出。

《靈樞·本藏》云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)?!卑螂着c人體皮毛的關(guān)系是相呼照應(yīng)的,進(jìn)一步指出:“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄;疏腠理者,三焦膀胱緩;皮急而無毫毛者,三焦膀胱急;毫毛美而粗者,三焦膀胱直;稀毫毛者,三焦毫毛結(jié)也?!逼っc膀胱相應(yīng),皮毛腠理厚薄疏急,直接反應(yīng)膀胱的厚薄緩急,皮毛與膀胱相呼照應(yīng),具有同衰共榮的特點。丁建國[5]認(rèn)為膀胱輔聚玄府,貯藏津液,諸竅(玄府)輔聚于膀胱,玄府為氣液出入之門戶,使膀胱能受津液而藏之。人體津液通過玄府而匯聚于膀胱,玄府與膀胱為相通相應(yīng)。陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易·卷一》更有精妙解釋:“膀胱屬水,為腎之腑?!薄坝职蛘?,旁也,胱者,光也。言氣血之元氣足,則津液旁達(dá)不窮,而肌腠皮毛皆因以光澤也?!盵6]皮毛的榮盛光澤依靠膀胱津液旁達(dá)不窮,進(jìn)一步反應(yīng)膀胱生理及功能的正常對皮毛具有重要的影響。所以不難看出,皮毛與膀胱之間彼此互為關(guān)系,緊密相應(yīng)。

膀胱與皮毛之間的聯(lián)系是什么?膀胱位于下焦,膀胱與腠理肌表的中間紐帶是衛(wèi)氣?!鹅`樞·本藏篇》載有:“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)。是太陽又主通體之毫毛,而為膚表之第一層?!卑螂?,足太陽之腑,主水氣,屬衛(wèi)分,為人體之藩籬,即所謂“太陽主乎外也”,膀胱與人身體表的關(guān)系密切?!秱摐\注補正》進(jìn)一步指出:“太陽經(jīng)者,以水中化氣上行外達(dá),則又為衛(wèi)外之巨陽,故稱太陽經(jīng)焉?!盵7]并且《靈樞·營衛(wèi)生會》云,“衛(wèi)出于下焦”,膀胱為“水腑”,居于下,居于內(nèi),然而其經(jīng)居于外,與腠理毫毛相應(yīng)。膀胱之陽氣蒸化其所藏之津液,形成霧露之氣沿經(jīng)脈到達(dá)體表,為太陽之氣,屬衛(wèi)氣。衛(wèi)氣運行是白天行于陽經(jīng),夜晚行于陰經(jīng),行于陽經(jīng)是于平旦之時始于足太陽經(jīng)的目內(nèi)眥,正如《靈樞·衛(wèi)氣行》說:“故衛(wèi)氣之行,一日一夜五十周于身,晝?nèi)招杏陉柖逯?,夜行于陰二十五周,周于五臟。是故平旦陰盡,陽氣 (衛(wèi)氣)出于目,目張則氣上行于頭,循項下足太陽……”衛(wèi)氣通行全身體表,有溫分肉,肥腠理,司開合,固表抵御外邪之功。所以膀胱通過衛(wèi)氣的運行與人體皮毛相應(yīng),關(guān)系密切。

汗出于皮毛,尿出于膀胱,皮毛與膀胱相應(yīng),即汗尿之所出者相呼其應(yīng),互為聯(lián)系,雖腑器有別,亦謂其同源。

4 肺合皮毛,腎合膀胱,肺與膀胱相通

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“肺生皮毛”,《素問·咳論》曰“皮毛者,肺之合也”,肺與人體皮毛關(guān)系密切,肺與皮毛相合,人體皮毛為汗出之所,肺臟通過控制皮毛腠理開合調(diào)節(jié)汗液排泄。

《靈樞·本輸》曰,“腎合膀胱”,腎與膀胱相合,經(jīng)脈上互為表里,在生理功能上相互配合,促進(jìn)尿液排出。

肺與膀胱相通出自明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·總論》,書引《臟腑疏鑿論》云:“肺與膀胱相通,肺病宜清利膀胱水,后用分清利,膀胱病宜清肺氣為主,兼用吐法?!盵8]肺部疾病,治療上當(dāng)以清利膀胱;膀胱有病,治療上當(dāng)以清肺氣。肺與膀胱之間關(guān)系密切,相互溝通,相互為用。清·唐容川[9]113《醫(yī)經(jīng)精義》曰:“肺主通調(diào)水道,下輸膀胱,其路道全在三焦油膜之中。”肺與膀胱通過三焦油膜相通,“三焦油膜”正是肺與膀胱氣化相通的通路。卞兆祥等[10]也認(rèn)為肺與膀胱相通,是以氣為媒介,以三焦為道路而相關(guān)聯(lián)的。民國初年,四川何仲皋撰《臟腑通》云:“太陽與肺合表,分明水氣連天,相傳下達(dá)州都官,儼若江河淮漢。”太陽者,為膀胱之脈,與肺之經(jīng)脈互為表里,膀胱屬水,肺象法天,水氣連天,肺與膀胱相連,即是肺與膀胱相通。太陽主一身之表,膀胱為足太陽之腑,為水臟,加之肺亦主氣屬衛(wèi),其亦主表,肺的宣發(fā)肅降的功能使津液下輸膀胱達(dá)到水精四布,五經(jīng)并行,即“相傳下達(dá)州都官,儼若江河淮漢”。

肺合皮毛,主腠理之開合,汗液之排泄;腎合膀胱,主膀胱之氣化,尿液之排泄,肺與膀胱相通,即皮毛膀胱之所主者相互溝通,雖臟腑不同,亦謂其同源。

5 汗尿同屬于津,源于膀胱

《靈樞·決氣》:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津?!苯蛞菏菣C體一切正常水液的總稱,包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌。《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?!彼嬋胛附?jīng)脾運化后,將精氣上歸于肺,在肺的肅降和通調(diào)水道作用下,津液下輸入膀胱,揆度四時寒暑變化和五臟的陰陽變化規(guī)律,膀胱通過氣化有目的地將津液四布,外而皮毛,內(nèi)而臟腑經(jīng)脈,周身內(nèi)外無所不到。津液的生成及輸布主要依賴肺通調(diào)水道,膀胱水精四布。

《素問·靈蘭秘典論》云“膀胱者,津液藏焉”,膀胱為藏津液的場所,津液藏為膀胱所藏,此津液指的并非單純的尿液?!鹅`樞·本輸》進(jìn)一步明確指出:“膀胱者,津液之府也”。唐容川[9]44在《醫(yī)經(jīng)精義·上卷》中說:“凡人飲食之水,無不入于膀胱,膀胱如人身之洲渚,故曰州都之官。人但知膀胱主溺,而不知水入膀胱,化氣上行則為津液。其所剩余質(zhì),乃下出為溺。經(jīng)文所謂氣化而能出者,謂出津液,非出溺也。”飲食之后,化生津液,下輸膀胱,藏于膀胱,通過膀胱氣化作用,水精四布,此膀胱之津液并非單指尿液?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“水谷俱下,而成下焦,濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱?!背苍絒2]亦在《諸病源候論·膀胱病候》中曰:“五谷五味之津液悉歸于膀胱,氣化分入血脈,以成骨髓也;而津液之余者,入胞則為小便?!备鞔_地指出,膀胱藏有來源于飲食的所有的津液,為津液之府。

6 汗尿同根于津,出于膀胱

《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱者,津液藏焉,氣化則能出矣?!卑螂诪椴亟蛞褐瑲饣淖饔媚苁菇蛞捍x,津液有所出,所出者為何?清代何夢瑤[11]在《醫(yī)碥·汗》中明確指出:“汗者,水也,腎之所主也。內(nèi)藏則為液,上升則為津,下降則為尿,外泄則為汗?!卑螂字蛞簹饣?,出路有汗與尿,其一,膀胱津液化為尿液排出體外。唐代王冰[12]在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中對膀胱的描述中有:“位當(dāng)孤府,故謂都官居下內(nèi)空,故藏津液。若得氣海之氣施化,則溲便注泄氣海之氣不及,則閉隱不通。故曰氣化則能出矣?!卑螂诪榫佑谙拢瑸橹锌罩?,藏津液于內(nèi),在膀胱氣化作用下,尿液則排出體外,氣化太過不及都會影響小便的排泄。其二,膀胱津液化為汗液排出體外。清代唐容川[13]在《血證論·臟腑病機論》中認(rèn)為“此指汗出,非指小便”,并從藏象經(jīng)絡(luò)的角度提出論證:“小便雖出于膀胱,而實則肺為水之上源,上源清,則下源自清;脾為水之堤防,堤防利,則水道利;腎又為水之主,腎氣行,則水行也。經(jīng)所謂氣化則能出者,謂膀胱之氣載津液上行外達(dá),出而為汗,則有云行雨施之象?!盵13]膀胱津液通過氣化作用,膀胱之氣載津液上行,外達(dá)于皮毛,代謝成為汗水排出。

《靈樞·五癃津液別》云:“天寒衣薄則為溺與氣,天熱衣厚則為汗?!碧鞖夂?,著衣單薄,則小便多,天氣熱,著衣較厚,則汗多,進(jìn)一步解釋說:“天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣。”天氣的寒熱,著衣之厚薄,影響腠理膀胱開合,有汗尿兩端。精液在肺宣發(fā)肅降和通調(diào)水道作用下,輸布至全身各處,代謝完成后的津液,賴命門真火作用,通過三焦氣化,滲入膀胱。膀胱的氣化作用,將膀胱所藏津液,較清者,氣化上騰,外而皮毛,內(nèi)而臟腑經(jīng)脈,周身內(nèi)外無所不到,外而皮毛代謝后成為汗水排出;較濁者,通過膀胱直接以尿液形式排出。

所以津液下留于膀胱有“汗”“溺”二個出路。無論是“溺”還是“汗”,都是津液所化,是由膀胱津液氣化所出,說明汗、尿同根同源,關(guān)系密切。臨床中也常常發(fā)現(xiàn),出汗較多的人則小便少,小便較多的人則出汗少。所以臨床上,特別重視發(fā)汗后,出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象,此為發(fā)汗太過,體內(nèi)津液耗亡之象?!秱摗?9條有:“大下之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也?!?/p>

7 汗尿同源于膀胱,出于氣化

氣化指陰陽之氣化生萬物,人的生命活動中,通過陽氣的運動而產(chǎn)生的各種變化,即精、氣、血、津液各自的新陳代謝及其相互轉(zhuǎn)化。汗、尿是膀胱津液在氣化的作用下生成,膀胱氣化功能陽氣的來源主要有三方面。

其一,氣化源于腎中陽氣。唐容川[9]38《醫(yī)經(jīng)精義》曰:“腎中之陽,蒸動膀胱之水,于是水中之氣,上升為津液,氣著于物,乃化為水,氣出皮毛為汗,氣出口鼻為涕為唾,游溢臟腑內(nèi)外則統(tǒng)名津液,實由腎陽蒸于下。”腎中陽氣蒸騰膀胱津液,清者津液氣化,外達(dá)皮毛,內(nèi)達(dá)臟腑,濁者留于膀胱,排出體外。

其二,氣化源于心火合天陽?!峨y經(jīng)正義》曰:“夫氣者,乃火交于水所化,觀十二辟卦,乾陽入坤陰,而化為氣,氣升為云為雨,人與天地參,其陰陽之理一也?!盵14]氣化是水火相交所化,“蓋人心主火,人鼻吸入之氣,乃天陽也,亦屬火?!盵14]心火與天陽相合皆屬火,“凡人吸入之天陽,合心火下至胞室,則蒸動膀胱之水,化氣上騰,其氣透出膀胱,入于胞室,上循臍旁,由沖任上膈入脾,而還出于口,隨呼而出,上出之氣,著漆石則為露珠,在口舌臟腑之中,則為津液,又外出于皮毛,以薰膚潤肌而為汗,所謂氣化則津液能出者此也。老人溺多,化氣少而水質(zhì)多,壯者溺少,化氣多而水質(zhì)少也?!盵14]心火與天陽下至膀胱,蒸騰膀胱津液,代謝后為尿為汗。

其三,氣化源于膀胱經(jīng)本身之氣。足太陽膀胱經(jīng),分布人體后背?!鹅`樞·經(jīng)脈》謂其經(jīng)為“膀胱足太陽之脈,起于目內(nèi)眥上額交巔,其直者,從巔入絡(luò)腦,還出別下項,循肩髆內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂,絡(luò)腎屬膀胱。其支者,循京骨至小趾外側(cè)”。腹為陰,背為陽,太陽又稱巨陽,該經(jīng)陽氣巨大?!堆C論·臟腑病機論》:“故膀胱稱為太陽經(jīng),謂水中之陽,達(dá)于外以為衛(wèi)氣,乃陽之最大者也?!盵13]全身陽氣皆宗屬于此經(jīng)。《素問·熱論》云:“巨陽者,諸陽之屬也,其脈連于風(fēng)府,故為諸陽主氣也?!卑螂捉?jīng)與陽脈之海的督脈共同運行于背部交于百會、風(fēng)府,膀胱經(jīng)得到督脈陽氣的資助,故陽氣最盛。膀胱所藏為寒水,賴巨陽蒸化,氣化為衛(wèi)氣、汗與尿。

8 汗尿同源,同亦難同

汗尿在臨床運用上,可以總結(jié)為汗除熱通脈以祛濕,尿利濕通便以除熱。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“陽勝則身熱,腠理閉,喘粗為之俯仰,汗不出而熱”。腠理密閉,汗不得出,熱無路徑可泄。臨床中,很多發(fā)熱病人,隨著汗出,熱勢慢慢降低,趨于正常。這就是外感發(fā)熱的病人常常以發(fā)汗作為治療的方法?!度彘T事親·汗吐下三法賅盡治病詮十三篇》中指出:“諸風(fēng)寒之邪,結(jié)搏皮膚之間,藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi),留而不去,或發(fā)疼痛走注,麻痹不仁,及四肢腫癢拘攣,可汗而出之。”[15]風(fēng)寒邪氣侵襲肌膚,藏于經(jīng)絡(luò),阻塞經(jīng)絡(luò),可以汗出的方式使其經(jīng)絡(luò)通暢。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》原文第l8條:“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風(fēng)濕俱去也。”濕性粘膩,纏綿日久,通過微微汗出的形式排出體外。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出:“腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?!焙钩龀裏嵬}以祛濕。

《金匱要略·水氣病脈證并治》亦有:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便?!彼?,在臨床中,常常用利小便的方法來去除體內(nèi)水濕,如五苓散等。利尿的同時還能除熱,正如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》:“若脈浮,發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治》:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?!彼疅峄ソY(jié),以豬苓湯利小便以清熱育陰。

綜上所述,在汗尿問題上,尿汗同屬于津液,皆來源于膀胱所藏之津,在腎陽、心火合天陽及膀胱經(jīng)氣的作用下出于膀胱,外達(dá)而為汗,下達(dá)而為尿。汗尿生成的能量為腎陽、心火合天陽及膀胱經(jīng)氣,是謂同源。在汗尿生成相關(guān)臟器中,汗出于皮毛,肺合皮毛;尿出于膀胱,腎合膀胱,有皮毛與膀胱相應(yīng);肺與膀胱相通,相關(guān)臟器亦有聯(lián)系,亦是“同源”,汗尿同源,同亦難同,汗除熱通脈以祛濕,尿利濕通便以除熱。汗尿同源有一定的物質(zhì)理論基礎(chǔ),亦有發(fā)揮其作用,了解汗尿同源的理論,在臨床實踐中有重要的指導(dǎo)意義。

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