浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州310053

俞景茂教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作五十余載，對(duì)中醫(yī)藥治療小兒常見病、多發(fā)病有深入研究，擅長治療兒科疑難雜癥。小兒毛細(xì)支氣管炎，即急性感染性細(xì)支氣管炎，其主要的患病群體是2歲以下的嬰幼兒，峰值發(fā)病年齡為2~6月齡。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是引起該病最常見的病毒病原[1]。臨床上常以咳嗽、喘憋、痰鳴、氣促為主要表現(xiàn)，甚者可見鼻翼煽動(dòng)、張口抬肩等重癥。本病約有34%~50%的患兒日后會(huì)繼發(fā)氣道高反應(yīng)性疾病，如哮喘等，在嚴(yán)重影響兒童身心健康的同時(shí)導(dǎo)致家長焦慮情緒的產(chǎn)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往應(yīng)用霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等緩解支氣管平滑肌痙攣、消除黏膜水腫等[2]，其療效尚未有可靠循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本病可屬祖國醫(yī)學(xué)“馬脾風(fēng)”“哮喘”等范疇。俞教授辨證論治毛細(xì)支氣管炎有其獨(dú)特的見解和顯著的臨床療效，現(xiàn)將其臨診經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不得病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人?！庇峤淌谡J(rèn)為本病發(fā)作不外乎感受邪氣、正氣虛弱兩方面，其病理基礎(chǔ)主要為“痰”，亦是本病易反復(fù)及發(fā)展為哮喘的宿根?？偟牟C(jī)上概括為氣閉痰阻。

1.1 外因責(zé)之于外感邪氣，侵襲肺衛(wèi) 小兒初生依賴家長的養(yǎng)護(hù)，若一旦調(diào)護(hù)失宜，感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、邪毒，其不論從皮毛而受，抑或從口鼻而入，肺當(dāng)先受之，致肺氣郁閉，宣降失暢，引動(dòng)伏痰，從而出現(xiàn)咳嗽、痰鳴、喘息諸證。

1.2 內(nèi)因責(zé)之于正虛痰蘊(yùn) 小嬰兒臟腑尤為嬌嫩，肺未全壯，呼吸道防御能力低，脾腎功能尚未健全，外邪侵襲，由肺傷及脾腎，體內(nèi)津液運(yùn)化失常，易釀生痰濕，或蘊(yùn)積于肺，閉塞肺氣，清肅失令，或伏于氣道，受外邪引動(dòng)，搏擊有聲，使咳喘痰鳴諸癥遷延不已。

2 分期論治

毛細(xì)支氣管炎作為肺炎的一種類型，病變部位在毛細(xì)支氣管。毛細(xì)支氣管炎與大多數(shù)肺炎不同的是它并不以發(fā)熱為主要表現(xiàn)癥狀，發(fā)病時(shí)卻較其他肺炎急驟，喘憋明顯，易致肺氣腫。由于毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病年齡僅見于2歲以下的嬰幼兒，就診時(shí)往往是首次發(fā)作，或發(fā)作次數(shù)少，病情尚淺，病機(jī)尚單純，往往易得到根治。但此類患兒多為過敏體質(zhì)，平素有搓鼻、噴嚏等現(xiàn)象，若初次未治愈，可導(dǎo)致日后反復(fù)發(fā)作，遂成支氣管哮喘。所以毛細(xì)支氣管炎是支氣管哮喘的初始階段，及早防治毛細(xì)支氣管炎，避免反復(fù)，是降低哮喘發(fā)病率的有效手段[3]。俞教授在臨證時(shí)，一貫秉持重病機(jī)、助脾運(yùn)、調(diào)體質(zhì)和抗復(fù)發(fā)的理念，根據(jù)不同時(shí)期的病機(jī)確立相應(yīng)的理法方藥。如喘憋期肺氣郁閉為病機(jī)，治擬降氣平喘為主；遷延期多痰盛脾虛，治擬祛痰健脾為要；恢復(fù)期多為肺脾氣虛，治擬補(bǔ)益肺脾為重。分期詳述如下。

2.1 喘憋期 癥見咳嗽氣促痰鳴，哭鬧不寧，咽紅，納呆，聽診兩肺聞及哮鳴音或細(xì)小濕羅音，脈浮細(xì)數(shù)，舌紅苔薄白。其病因病機(jī)為風(fēng)寒風(fēng)熱邪毒襲肺，氣閉痰阻，此時(shí)以疏風(fēng)豁痰、降氣平喘為要，以俞教授自創(chuàng)“毛支飲”方加減治療，遣方炙麻黃、苦杏仁、浙貝、款冬花、川貝、姜半夏、桑白皮、黃芩、葶藶子、地龍、丹參、炙甘草。方中麻黃、杏仁解表散邪、宣肺平喘，一升一降宣調(diào)氣機(jī)，是為君藥；桑白皮、黃芩、款冬花為臣藥發(fā)揮清熱潤肺、止咳豁痰之效；川貝、浙貝佐之，姜半夏化痰燥濕，葶藶子降氣化痰，加地龍、丹參解痙活血，炙甘草和中緩急。俞教授認(rèn)為治療毛支喘憋期必用麻黃，不僅因麻黃為喘家圣藥，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究麻黃的有效成分麻黃堿有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用，其揮發(fā)油具有抗炎作用[4]，最適宜本病，切勿顧忌其幼小而舍之，但須把握劑量，一般根據(jù)患兒年齡及喘憋情況選用2~3g即可。雖治痰當(dāng)以溫藥和之，但小兒之生理陽常有余，邪氣易入里化熱，故用姜半夏燥濕化痰的同時(shí)予桑白皮與黃芩清肅肺氣郁結(jié)之熱，使本方清溫并治，肺氣安寧。然風(fēng)為陽邪，易耗血?jiǎng)友魵庋鰷?，阻于氣道，妨礙氣機(jī)升降，也可出現(xiàn)咳逆喘憋等癥狀，因此對(duì)兼有瘀血阻滯患兒，俞教授同用活血化瘀法，確可使喘憋癥狀明顯減輕，藥用丹參活血化瘀清熱，配以通絡(luò)平喘見長之地龍，兩藥相輔相成，可使“瘀血去而新血生”以達(dá)平喘之功[5]。

2.2 遷延期 此期咳喘漸平，證見咳嗽，喉中痰鳴，時(shí)有喘息，但精神轉(zhuǎn)佳，胃納稍啟，舌淡苔薄白。此時(shí)咳喘癥狀緩解，可適當(dāng)扶正，在清肺化痰的基礎(chǔ)上，以健脾益氣為要。常用藥物有炙麻黃、苦杏仁、浙貝、炙冬花、陳皮、茯苓、蟬衣、川貝、姜半夏、丹參等。俞教授認(rèn)為，此時(shí)雖然喘憋緩解，但從西醫(yī)角度考慮，氣道高反應(yīng)性依舊存在，中醫(yī)將其理解為肺氣壅塞已除，伏痰未盡，氣機(jī)逆亂仍在，故此期應(yīng)繼續(xù)用炙麻黃1~1.5g小劑量維持，調(diào)整逆亂的氣機(jī)，臣以浙貝、川貝清熱化痰、潤燥止咳，一瀉一潤，使豁痰而不傷津，潤燥而不礙濕，再佐以健脾理氣化痰方藥以杜生痰之源，防止喘憋復(fù)發(fā)。

2.3 恢復(fù)期 此時(shí)患兒喘息已平，往往虛像顯露，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)扶正固本，積極進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療，防止喘息反復(fù)，截?cái)嗖〕?，降低哮喘的發(fā)病率。故宜從肺、脾、腎圖治，結(jié)合小兒生理病理及患兒不同體質(zhì)，予以益氣養(yǎng)陰之法，兼以疏風(fēng)養(yǎng)血等治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，阻斷其向哮喘轉(zhuǎn)變。患兒癥見動(dòng)則氣短，肌松易汗、納食稍差、大便易溏、舌淡、苔白等肺脾氣虛之證，治當(dāng)補(bǔ)益肺脾、燥濕化痰，方選六君子湯合二陳湯、玉屏風(fēng)散加減，常用藥物有太子參、陳皮、茯苓、白術(shù)、蟬衣、丹參、米仁、姜半夏、黃芪、防風(fēng)、北沙參、制玉竹等。俞教授認(rèn)為毛支本期治療需2~3月，患兒病程尚短，易趨康復(fù)，即痰飲未成宿根，所以應(yīng)該在此階段從根本上治療并兼以進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理，改善患兒的特稟體質(zhì)，治愈疾病。

3 病案舉例

方某某，男，7個(gè)月，2016年11月18日初診?；純阂颉翱人浴⒋?天”就診，喘息，痰鳴，鼻稍塞，有涕，納少，二便尚調(diào)，咽紅，雙肺可聞及較多哮鳴音，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。輔助檢查：胸片示雙肺紋理增粗。因患兒年齡小，家長對(duì)西醫(yī)治療有所顧慮，故前來索方。本病當(dāng)屬為毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作期（喘憋期），風(fēng)痰郁肺證。詳詢病史，患兒系早產(chǎn)兒，出生體重2.40kg，混合喂養(yǎng)，有嬰兒濕疹史，無哮喘家族史。處方：炙麻黃 2g，杏仁 6g，浙貝 4.5g，川貝 3g，炙冬花6g，黃芩 4.5g，桑白皮 6g，姜半夏 4.5g，陳皮 4.5g，望春花 6g，蟬衣 3g，荊芥 4.5g，葶藶子 4.5g，炙甘草 3g。共7劑，每日1劑，水煎服。2016年11月25日二診：患兒咳嗽、喉中痰鳴減輕，喘息已平，無鼻塞流涕，胃納略增，咽稍紅，雙肺聞及散在哮鳴音，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)，雖咳喘已消，恐病情變化，續(xù)守原治法，予上方去望春花，加生山楂6g、丹參4.5g，共7劑。2016年12月2日三診：患兒咳嗽、痰鳴已平，無喘息，胃納欠佳，多汗，咽紅已解，雙肺未及哮鳴音，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)?？紤]病情已進(jìn)入遷延期，在清肺化痰基礎(chǔ)上，養(yǎng)陰斂汗，健運(yùn)中州。處方：炙麻黃1.5g，苦杏仁6g，浙貝 4.5g，炙冬花 6g，川貝 3g，姜半夏 4.5g，陳皮 6g，淮山藥9g，生山楂6g，北沙參6g，地骨皮6g，蟬衣3g，炙甘草3g，14劑。2016年12月16日四診：患兒胃納好轉(zhuǎn)，汗出減少，未見咳嗽、喘息，患兒已為恢復(fù)期，故去麻黃，治療以養(yǎng)陰清肺，補(bǔ)脾健運(yùn)，以達(dá)預(yù)防咳喘發(fā)作的目的。處方：太子參6g，炒白術(shù)6g，茯苓9g，陳皮4.5g，北沙參 6g，姜半夏 4.5g，丹參 6g，苦杏仁 6，炙甘草3g，共14劑。患兒藥后喘息未發(fā)而停藥。隨訪半年，喘息未復(fù)發(fā)。

按：本例患兒系早產(chǎn)兒，混合喂養(yǎng)，先天不足，而患毛細(xì)支氣管炎后，肺、脾、腎益虛，正氣無力驅(qū)邪外達(dá)，故病癥易遷延。初診時(shí)，患兒喘息、痰鳴且咽紅，此時(shí)外邪從陽化熱，肺氣失宣，痰熱蘊(yùn)肺為標(biāo)實(shí)，又因小兒稚陰稚陽，且先天不足故本虛。初診時(shí)為喘憋期，急則治其標(biāo)，以毛支飲加減清肺平喘，藥后咳喘漸平，當(dāng)守方再治，續(xù)用麻黃改善氣道高反應(yīng)性。待病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期后，在肅肺化痰的同時(shí)注意顧護(hù)正氣，待方中去麻黃，加入六君子湯補(bǔ)脾益氣，瀉白散養(yǎng)陰斂汗，從而達(dá)到改善體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)及傳變得目的。

4 結(jié)語

綜上，俞教授思維縝密，分期思路清晰，遣方用藥獨(dú)樹一幟，其中醫(yī)功底之深，可見一斑。本病經(jīng)規(guī)范化治療多能康復(fù)，若不加以干預(yù)任其反復(fù)發(fā)作從而發(fā)展為哮喘者亦不在少數(shù)[6]。俞教授在辨治小兒毛細(xì)支氣管炎的過程中，采用分期論治原則療效顯著。同時(shí)，俞教授認(rèn)為本病除了藥物治療以外，家長對(duì)小兒的養(yǎng)護(hù)也極為重要。首先應(yīng)積極預(yù)防小兒呼吸道疾病，避免交叉感染特別是感冒的親屬親吻擁抱小兒。其次調(diào)控小兒周圍環(huán)境，減少過敏源，拒絕被動(dòng)吸煙。研究表明被動(dòng)吸煙可影響胎兒及嬰幼兒肺部發(fā)育，可使早期肺功能損害，從而使嬰幼兒喘息發(fā)作次數(shù)增加以及對(duì)病毒的易感性升高[7]。最后飲食上盡量選擇母乳喂養(yǎng)，母乳中含有大量的溶菌酶和分泌型免疫球蛋白等免疫因子，可以使嬰兒的免疫力提高并有效減少IgE的產(chǎn)生，從而減少毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病率[8]。如果選擇人工喂養(yǎng)者需均衡搭配飲食，宜清淡易消化之軟食，同時(shí)限制肉、蛋、奶等高蛋白食物攝入，因高蛋白飲食易滋生痰液，使病情遷延難愈。

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