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王坤根老師“從肝論治不寐”經(jīng)驗舉隅

2018-01-14 07:55江張曦申敏王坤根指導(dǎo)
關(guān)鍵詞:肝血諸藥安神

江張曦申敏王坤根(指導(dǎo))

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王坤根主任是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,精于臨床,善于運(yùn)用經(jīng)方治療諸多內(nèi)科疾病?,F(xiàn)如今生活壓力與日俱增,不寐已成為影響人們生活質(zhì)量的主要問題。不寐,又稱“失眠”,是指因經(jīng)常性睡眠障礙導(dǎo)致的機(jī)體不能得到正常休息,進(jìn)而影響日常生活,以致影響健康的一類病癥。文獻(xiàn)研究顯示不寐的常見病機(jī)依次為心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、肝火擾心和陰虛火旺[1]。然王師在多年臨床治療過程中,認(rèn)為不寐常責(zé)之于肝,而非心脾。王師多年臨床治療不寐,常以肝為著眼點,屢獲良效。筆者幸得王師教導(dǎo)指點,現(xiàn)將王師“從肝論治不寐”經(jīng)驗介紹如下,以冀同道指正。

1 肝郁化火,擾動心神

中醫(yī)認(rèn)為“肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁”[2]。若七情太過,情志不遂,可致肝氣郁結(jié),肝失于疏泄條達(dá),而致氣機(jī)不暢,氣郁常易化火,肝木為母,心火為子,母病及子,肝火上炎擾動心神,神魂難安遂而失眠。主要癥狀見失眠伴多夢,甚則徹夜不眠,常伴有心情抑郁,甚則煩躁易怒,面紅目赤,胸脅脹滿,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。臨床常以清肝降火、清降心火、兼以安神為治則,方用丹梔逍遙散加減。處方:牡丹皮、山梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、生甘草、薄荷、淡竹葉、蓮子心、佛手、酸棗仁。方中牡丹皮、山梔子清降肝火以祛其標(biāo),柴胡、佛手梳理肝氣求其本,當(dāng)歸、生地、酸棗仁和白芍滋養(yǎng)肝血以安心神,淡竹葉、蓮子心清心火,生甘草清火并有調(diào)和諸藥之效。加減:若肝郁化火,肝火犯胃,證見反酸者,加左金丸以治之;若心悸明顯者,加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神定悸。

2 氣郁致瘀,心神不歸

根據(jù)清代名醫(yī)葉天士[3]《臨證指南醫(yī)案》所提出的“初病在經(jīng),久病在絡(luò)”“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想,王師認(rèn)為肝氣郁滯日久,可入絡(luò)入血,神魂離舍而見失眠。癥狀??梢姀匾剐允?,并伴有心悸、胸悶不適、心胸?zé)岬刃男夭坎贿m,頭昏,頭沉,多夢(以惡夢為多),心慌易驚,健忘,善怒,口干欲飲,飲不解渴等伴隨癥狀,舌質(zhì)暗紅或紫暗,脈弦細(xì)略澀。臨床常以活血化瘀、清肝安神為治則,方選血府逐瘀湯加減。處方:當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、甘草、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。方中當(dāng)歸、生地二藥養(yǎng)血活血,柴胡功在清熱疏肝,桃仁、赤芍、紅花逐瘀活血。川芎為血分氣藥,枳殼擅長理氣疏肝,屬氣分藥,根據(jù)中醫(yī)“氣為血之帥,血為氣之母”的理論指導(dǎo),氣血兩藥合用,使該方在具有行氣活血的基礎(chǔ)治療作用下,并有調(diào)和肝脾的作用。諸藥配伍,共成疏肝解郁、活血化瘀之劑。血絡(luò)之瘀皆得清化,神魂乃可歸舍,夜寐即安。加減:若胸脅疼痛明顯者,酌加川楝子、元胡,以疏肝止痛;若血瘀明顯者,可酌加水蛭、蜈蚣活血通絡(luò)。

3 肝火煉痰,神魂難安

肝郁化火日久,可煉液為痰,痰重濁黏滯閉阻氣機(jī),肝氣郁結(jié)更甚,繼而化火愈甚,肝火擾心,神明失安,遂而離舍,不寐更甚。正如《景岳全書·不寐》云:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致不眠者多矣。”[4]唐容川[5]《血癥論》中說:“肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得寐者,溫膽湯加酸棗仁治之?!卑Y狀常見失眠,心煩易怒,胸悶口苦,痰多惡嘔,舌質(zhì)紅舌苔黃膩,脈象弦滑或弦滑而數(shù)。法以清肝瀉火,運(yùn)脾化痰,兼以安神,方用黃連溫膽湯加減。方藥:黃連、淡竹茹、枳實、半夏、陳皮、茯苓、浙貝、膽南星、生姜、大棗、甘草。方中半夏、陳皮理氣燥濕化痰,降逆和胃,茯苓性平,功在健脾滲濕,濕去痰即消,三藥相合,二陳之意躍然于紙。痰郁久而化熱,淡竹茹有清熱化痰之功;痰亦可隨氣機(jī)充盈于三焦,枳實除三焦痰壅。上述諸藥相合,有形之痰無所遁形。生姜、大棗、甘草益脾和胃,且甘草兼以調(diào)和諸藥。諸藥共奏健脾和胃、理氣化痰之效。加減:若肝經(jīng)郁火明顯,心煩懊惱者,加生梔子、豆豉以清熱除煩;若熱盛便秘者,酌加番瀉葉、大黃清熱導(dǎo)滯;失眠日久,進(jìn)而發(fā)展成頑固性失眠者,加首烏藤、龍齒和珍珠母鎮(zhèn)靜安神;胸悶心煩,口苦,目眩,并伴咽喉干燥者,加柴胡、黃芩燮理少陽;驚恐,多噩夢,并伴納呆、食少便溏者,去枳實、竹茹,減耗氣之憂,酌加黨參、白術(shù)、山藥等健脾以防肝相乘;食滯胃脘者,加六神曲、枳實、炒白術(shù)、炒雞內(nèi)金等消食化積。

4 肝血不足,陽不入陰

肝藏血,體陰而用陽。人臥則血歸于肝,魂亦隨之歸于肝,涵養(yǎng)于血中,若素體肝血不足,陰血虧損,或肝郁化火,耗傷陰血,血不歸肝,魂失歸藏之所而失眠。[6]癥見失眠易醒,多夢多驚,倦怠無力,面色無華,眩暈耳鳴,視物模糊,舌淡紅苔薄白,脈弦細(xì)。證屬肝血不足、神失所養(yǎng),治宜滋養(yǎng)肝血、兼以安神。方用加味逍遙散。處方:柴胡、炒白芍、當(dāng)歸、白茯苓、炒白術(shù)、酸棗仁、川芎、知母、枸杞子、甘草。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血,茯苓、白術(shù)健脾益氣,四藥取自八珍湯概念,治以氣血雙補(bǔ)。柴胡解郁除煩,枸杞子、酸棗仁養(yǎng)血安神,知母清熱生津,川芎一味活血藥在眾多養(yǎng)血藥中以防血滯成瘀之弊,甘草和中以調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏滋養(yǎng)肝血、兼以安神之功。肝血已充,魂有所歸,雷龍入海,神魂乃定。加減:若肝火偏旺,眩暈明顯者,酌加桑葉、鉤藤清肝熄風(fēng);若陰虛燥熱,神魂不安,酌加制龜版、知母、生百合,治以滋養(yǎng)肝陰、安魂定志;若有心氣不足,氣短,自汗者,酌加太子參、浮小麥、麻黃根以益氣養(yǎng)心止汗。

5 典型案例

驗案1:患者孫某某,男,86歲,因“夜間寐劣,有時徹夜不寐,延今3年”于2016年10月14日前來就診。自訴平素多思多慮,耳鳴,大便干結(jié),苔薄,舌淡紅,脈弦滑。輔助檢查:空腹血糖8mmoL·L-1。自服二甲雙胍。診斷為不寐氣滯血瘀兼髓海不足證,治法為養(yǎng)血調(diào)肝、補(bǔ)腎填精、寧心安神、活血化瘀,方投血府逐瘀湯化裁:當(dāng)歸15g,生地15g,桃仁10g,紅花6g,川芎 9g,赤芍 15g,柴胡 9g,枳殼 12g,甘草 6g,桔梗10g,枸杞子 15g,菟絲子 15g,丹參 15g,川牛膝 15g。14劑。10月28日復(fù)診:患者訴藥后寐劣顯減,耳鳴偶有,大便轉(zhuǎn)正常,苔薄黃,舌淡紅,脈弦滑?;颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)遂守法再進(jìn),因患者血糖偏高且病情較久,遂去甘草,加地骨皮15g、地錦草30g以清透伏于血分之熱,再進(jìn)14劑。后電話回訪,患者訴14劑后睡眠明顯好轉(zhuǎn),未見復(fù)發(fā)。

按:王師認(rèn)為,不寐久病常屬血瘀,此患者即為血瘀不寐的典型。血瘀不寐,證型無論虛實,均可致瘀。實證不寐多為邪氣入里不得出,氣血郁滯日久而為瘀;虛證不寐多屬有形之邪已祛、精血內(nèi)傷已成之狀?;颊吣陮秒q螅骊幷骊柦砸芽萁?,根據(jù)患者癥狀,該患者可辨證為陰血虧虛之證。血虛從而氣無所附,陽氣暗耗,導(dǎo)致血運(yùn)無力而成瘀,即所謂“氣虛濁留”,故治宜理氣活血、兼以養(yǎng)血為主。正如《素問·至真要大論》:“疏其血氣,令其條達(dá)?!毖痧鰷屑游端奈?、四逆之意,并配以桔梗、牛膝一升一降,使藥力無處不到。桃紅四物湯活血、養(yǎng)血兩者并舉,以顯標(biāo)本兼治之功,并予丹參加強(qiáng)活血養(yǎng)血之功。四逆散功在疏肝行氣、兼以化滯,王師認(rèn)為肝氣郁結(jié)常易化火,遂易白芍為赤芍,去其酸斂增其清熱散瘀之功。桔梗開肺氣,載藥上行,牛膝通利血脈引血下行,兩味使藥分別入肺、肝兩經(jīng),使肝血升于左,肺氣降于右,以彰“龍虎回環(huán)”之功?;颊吣晔乱迅撸焱惰坭阶?、菟絲子陰陽雙補(bǔ),以防活血耗傷真元。諸藥配伍,具有活血不傷血、行氣不耗氣的優(yōu)點,以顯和解之功。二診患者寐劣已明顯改善,但患者平素血糖偏高,遂去甘草,加地錦草、地骨皮以清血分伏熱。

驗案2:張某某,男,62歲,2016年11月8日初診。夜間寐劣,延今已2年之久,近日因情志不遂加重3個多月,曾長期服用艾司唑侖,現(xiàn)每晚繼續(xù)口服艾司唑侖。自述頭暈,胸悶,喉間痰粘,心煩欲嘔,口苦口干,大便正常,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。診斷為肝氣郁結(jié)、痰濕中阻,治則為清肝瀉火、化痰安神。主方以黃連溫膽湯加減:黃連6g,枳殼12g,淡竹茹20g,半夏 12g,陳皮 10g,茯苓 15g,甘草 6g,柴胡 9g,郁金12g,酸棗仁 15g,川芎 12g。14 劑。11 月 22 日復(fù)診,患者訴夜寐明顯轉(zhuǎn)佳,唯喉間痰粘、胸悶仍有,大便正常,苔薄膩舌淡紅,脈細(xì)滑。知患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),遂擬守方加瓜蔞皮15g、浙貝15g以加強(qiáng)化痰力度,繼予14帖。之后患者在當(dāng)?shù)厮幏坷^續(xù)按原方繼續(xù)服用,3月后隨訪,知夜間睡眠明顯好轉(zhuǎn),伴隨癥狀也未再發(fā)作。

按:王師認(rèn)為在現(xiàn)代快節(jié)奏的生活環(huán)境中,包括工作壓力、學(xué)習(xí)壓力等生活中長期情緒緊張、焦慮等負(fù)面情緒的影響下,使人們長期處于抑郁的狀態(tài)下,氣機(jī)不暢,最易傷肝,這為不寐(痰濕型)創(chuàng)造了內(nèi)部基礎(chǔ);又因平素飲食不節(jié),恣食肥甘厚膩之品,嚴(yán)重影響脾胃的運(yùn)化作用,致使脾氣虛弱,因脾虛不運(yùn)津液不能升清則聚而為痰濕,從而創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。兩者相疊,遂而痰濕久積蒙蔽神魂,痰郁化火,上炎心竅,神不守舍,遂而不寐。正如《景岳全書·不寐》云:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致不眠者多矣?!盵4]更有甚者,“胃不和則臥不安”。主方黃連溫膽湯來源于《六因條辨》,是由唐代孫思邈《千金要方》中溫膽湯演繹而來,具有清熱、化痰、開竅、醒神、活血化瘀之功效。方中半夏燥濕化痰、降逆和胃;枳殼墜氣消痰,痰隨氣下,神明乃還;陳皮理氣燥濕;茯苓健脾滲濕、安神定志;黃連瀉心火;柴胡、郁金以疏理肝氣,清肝瀉火;酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥相合,共奏清熱化痰、兼以安神之功。二診時,患者夜寐明顯好轉(zhuǎn),唯痰濕之像減而未除,遂加瓜蔞皮、浙貝以增化痰之力。因患者病證由來已久,痰濕性粘滯病勢必定纏綿,經(jīng)3月調(diào)理后遂而痊愈。

6 結(jié)語

王師治療不寐以肝為著眼點進(jìn)行辨證論治常取良效的原因,除了王師豐富的臨床經(jīng)驗,也與其精準(zhǔn)的辨證論治密不可分。王師治療不寐,在辨證方面常以肝為出發(fā)點,根據(jù)病情癥狀變化作為辨證的線索,把不寐依次分為肝郁化火證、肝郁致瘀證、痰熱擾神證和肝陰不足證這四大主證;在論治方面則在疏理肝氣的基礎(chǔ)上,根據(jù)各自癥狀分別治以清熱化火、活血化瘀、清熱化痰和滋養(yǎng)肝血,繼而不寐遂即痊愈。王師常教導(dǎo),在臨證過程中應(yīng)根據(jù)病情的“病、證、癥”變化及因人、因時、因地、因證的不同對經(jīng)方進(jìn)行化裁,這正符合仲景“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”的立意。只有這樣,方能真正領(lǐng)悟辨證論治精神,在臨證中收到良效。

[1]鄧愛軍,姜瑞雪,馬作峰.不寐的中醫(yī)證型及證素分布特點的文獻(xiàn)研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2015,13(7):147-149.

[2]韋昱,吳昊,唐利龍,等.中醫(yī)肝主疏泄生理功能研究現(xiàn)狀與分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(9):2017-2020.

[3]牛陽.淺論葉天士“久病入絡(luò)”之思想[J].四川中醫(yī),2003,21(1):3-4.

[4]張景岳.景岳全書[M].李志庸,校注.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:1103.

[5]唐容川.血證論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:102.

[6]李會文,趙恒志.頑固性失眠從肝論治[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,20(3):43-44.

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