宋丹丹 陳 曦 袁 冬 孫 正

腦卒中是危害健康的常見(jiàn)疾病，可分為短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高等特點(diǎn)。近30年來(lái)，我國(guó)腦卒中發(fā)病率整體上升，患病率增加，據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，腦卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬(wàn)人、246.8/10萬(wàn)人和114.8/10萬(wàn)人。新發(fā)卒中和既往卒中人群中缺血性卒中占69.6%和77.8%，腦出血23.8%和15.8%，蛛網(wǎng)膜下腔出血4.4%和4.4%，不確定類(lèi)型2.1%和2%。40歲以上人群，男性顯著高于女性(P＜0.001)。主要危險(xiǎn)因素包括高血壓(88%)、吸煙(48%)和飲酒(44%)。地域分布上，發(fā)病率和死亡率在東北地區(qū)最高(365和159/10萬(wàn)人年)，中部地區(qū)是(326和154/10萬(wàn)人年)，發(fā)病率最低的是在中國(guó)西南部地區(qū)(154/100 000人年)，死亡率最低的是中國(guó)南部地區(qū)(65/10萬(wàn)人年)(P＜0.002)[1]。隨CT或MRI影像學(xué)檢查技術(shù)的普及，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及社區(qū)一級(jí)預(yù)防機(jī)制對(duì)居民的健康教育加強(qiáng)，使腦卒中的早期診斷率提高，及時(shí)干預(yù)治療，重癥比例下降，腦卒中幸存者比例上升，形成死亡率下降較發(fā)病率下降明顯的特征[2]。腦卒中發(fā)作可促進(jìn)原有疾病加重或引發(fā)新的疾病，顱內(nèi)壓增高、肺炎或肺水腫、血糖改變、吞咽困難、消化道出血、尿失禁、心臟損害、急性腎功能衰竭和抑郁與焦慮狀態(tài)等。腦卒中后常見(jiàn)的功能障礙包括：偏癱，雙側(cè)癱、認(rèn)知功能障礙和情感障礙等，喪失自理能力。發(fā)病48小時(shí)后即可進(jìn)行多學(xué)科康復(fù)治療，卒中后一年60%的患者可達(dá)到日常生活活動(dòng)能力，其余存活者遺留運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和情感功能障礙，部分或完全依賴護(hù)理者完成日常生活[3]。腦卒中的危險(xiǎn)因素主要為高血壓，糖尿病，心臟病，肥胖和吸煙等。菌血癥也與腦卒中發(fā)生有關(guān)，近期國(guó)內(nèi)有根尖周炎致眶尖綜合征合并大面積腦梗塞病例報(bào)告一例[4]。國(guó)外同樣報(bào)告一因變異鏈球菌引起的菌血癥導(dǎo)致二次腦出血發(fā)作的病例[5]。變異鏈球菌是主要致齲菌，在齲損內(nèi)大量繁殖，以上報(bào)道提示變異鏈球菌可能是腦卒中復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)變異鏈球菌表達(dá)的膠原結(jié)合蛋白(CBP)是出血性中風(fēng)的潛在危險(xiǎn)因素。K型變異鏈球菌感染，可加重小鼠腦出血，且在損傷區(qū)積累，而非對(duì)側(cè)半球，表明細(xì)菌與損傷血管的相互作用。腦出血患者CBP表達(dá)的檢出率顯著高于對(duì)照組。從腦出血患者分離出的菌株使小鼠腦出血模型再次加重，表明腦出血與之相關(guān)性。重組CBP加重出血，表明鏈球菌CBP直接加重出血性卒中[6]。日本的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)尋找關(guān)鍵位點(diǎn)。在腦微出血的病人中，Cnm陽(yáng)性位點(diǎn)的變異鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)37.8%，此膠原結(jié)合位點(diǎn)可與牙本質(zhì)結(jié)合，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠原暴露，又可以與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合。Cnm陽(yáng)性的變異鏈球菌編碼Cnm蛋白，由口腔經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)粘附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞上，影響其功能，導(dǎo)致腦出血[7]。因此，對(duì)于患有齲病的腦卒中患者應(yīng)給予重視。本文就此人群患齲病發(fā)生的高危因素加以論述。

1.腦卒中患者齲病特征

近20年，口腔健康和全身健康的關(guān)系得到廣泛關(guān)注，心腦血管疾病，糖尿病，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松等，證明是口腔衛(wèi)生差的潛在危險(xiǎn)因素。應(yīng)用回歸分析方法研究得出，各系統(tǒng)性疾病與齲病史相關(guān)：腦卒中R2=0.007(P=0.001)，高血壓R2=0.072(P=0.00001)，糖尿病R2=0.03(P=0.00001)[8]。Bobby K.Joseph[9]將全身健康狀態(tài)由健康至衰弱或死亡分為6級(jí)，口腔疾病狀況由輕至重累積得分，分為5級(jí)進(jìn)行評(píng)估后，健康狀態(tài)的2級(jí)以上(包含卒中史)的老年人，口腔健康評(píng)級(jí)3級(jí)以上占22.4%，顯著高于2級(jí)以下者(5.3%)。Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)得出口腔狀況與健康程度呈強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(rho’=0.360，P＜ 0.001)。但是，一份調(diào)查中顯示[10]，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔醫(yī)生偶爾，或是出現(xiàn)異常時(shí)，或有患者及家屬主動(dòng)提出相關(guān)信息后，才關(guān)注老年人全身健康狀況；且對(duì)國(guó)內(nèi)外齲病和牙髓病的治療規(guī)范及指南了解不足。提示應(yīng)加強(qiáng)問(wèn)診工作及老年人牙體疾病的重視程度。

香港一項(xiàng)縱向研究中[11]，卒中患者出院時(shí)齲失補(bǔ)平均數(shù)與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是齲齒數(shù)更多，充填數(shù)更少。6個(gè)月后卒中組齲失補(bǔ)數(shù)(21.1(SD：9.2))相比出院時(shí)21.7(SD：9.1)前后統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異(P=0.02)，盡管在臨床上無(wú)顯著性差異。出院時(shí)卒中組菌斑覆蓋百分比82%(SD：19)顯著性高于對(duì)照組51%(SD：28)(P＜0.01)。卒中組出院時(shí)82%(SD：20)和6個(gè)月后菌斑覆蓋百分比71%(SD：21)顯著性下降(P=0.02)，但仍高于對(duì)照組(P＜0.01)。另一對(duì)23篇文章進(jìn)行Meta分析得出，相比對(duì)照組，腦卒中組標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD分別為：余留牙數(shù)(-0.325，-0.271)；DMFT(0.246，0.246)，菌斑指數(shù)(0.305，0.356)；牙齦指數(shù)(0.716，0.653)；牙周健康狀態(tài)-臨床附著喪失(0.437、0.490)；探診深度(0.470、0.579)。說(shuō)明腦卒中患者口腔健康狀態(tài)差，失牙率高。文獻(xiàn)中樣本量小，對(duì)照組是正常人群或卒中發(fā)生時(shí)人群，觀察時(shí)間從卒中發(fā)生開(kāi)始最長(zhǎng)觀察至卒中后6個(gè)月。這提示為更加準(zhǔn)確的獲得卒中后口腔健康惡化情況，需要更大樣本量的實(shí)驗(yàn)、更為恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化研究，更重要的是使用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[12]。

2.腦卒中患者患齲病危險(xiǎn)因素

2.1 上肢功能障礙減弱口腔護(hù)理效果 腦卒中導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)控制功能缺損包括姿勢(shì)控制能力下降、偏癱和神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，肌力、肌張力(痙攣)、協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)位置覺(jué)、觸覺(jué)分辨功能受損，伴有肩痛、攣縮、半脫位和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度減弱等癥狀。造成抓物功能缺損、靈巧性喪失等,影響患者日常工具性生活能力[13]。系統(tǒng)性回顧報(bào)告顯示，上肢痙攣主要發(fā)生在發(fā)病后48小時(shí)后，發(fā)病率33%-78%，持續(xù)時(shí)間由3-8個(gè)月不等。卒中后1年后仍有17%患者遺留痙攣；肩部疼痛在發(fā)病后1周出現(xiàn)，持續(xù)長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月，在偏癱或康復(fù)治療中患者中的發(fā)生率22%-90%不等；攣縮發(fā)生在發(fā)病后2-32周，發(fā)生率達(dá)44%-84%。70%會(huì)出現(xiàn)手部無(wú)力，62%手臂靈活性難以恢復(fù)。導(dǎo)致以上問(wèn)題發(fā)生危險(xiǎn)因素主要是卒中的嚴(yán)重程度，衰弱、整體功能下降、運(yùn)動(dòng)控制能力減退等[14]。上肢功能缺損及疼痛影響使患者不能很好的抓握牙刷，控制牙刷的運(yùn)動(dòng)能力受限，使清潔效率降低或不刷牙，口腔護(hù)理能力下降進(jìn)而影響口腔健康。有實(shí)驗(yàn)顯示，功能下降至不能完成以前勝任的工作或愛(ài)好的老年人，根齲均增加，OR=3.0(1.2-7.3)[15]。在約旦養(yǎng)老院中的調(diào)查結(jié)果中，三分之一老人為無(wú)牙頜，口內(nèi)余留牙齒的牙周病患病率達(dá)90%。上肢殘障指數(shù)(disabilityof upper limb,DASH)每增加10分，附著喪失(Clinical Attachment Loss,CAL)增加0.16mm。不刷牙者CAL平均降低1.58mm。牙列缺損者僅30%佩戴義齒，不佩戴義齒的老年人，手肘功能評(píng)估(shoulder and hand test，DASH)及步態(tài)平衡評(píng)估(Tinetti Assessment Battery for gaitand balance，TAB)均顯著低于佩戴義齒者，支持功能障礙與牙齒缺失負(fù)相關(guān)關(guān)系[16]。齲病、牙周病患病率增加，失牙率增加，嚴(yán)重影響患者口腔功能，可造成營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題。牙齒缺失影響咀嚼功能，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步影響全身健康和壽命。日本在各等級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為期6年的觀察實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)，牙齒缺失而不佩戴義齒的老年人出現(xiàn)功能障礙的危險(xiǎn)度是有20顆以上牙齒老年人的6倍，且與死亡率顯著性相關(guān)[17]。所以，口腔保健能力也應(yīng)包括在日常生活能力評(píng)估內(nèi)。一份對(duì)卒中后1年的群體橫斷面研究結(jié)果顯示：遺留功能障礙的個(gè)體，口腔護(hù)理難度增加，37%自覺(jué)刷牙困難，主要問(wèn)題是患側(cè)手功能下降，無(wú)法單手抓握或完全不能使用；73%優(yōu)勢(shì)手受累，且未能掌握非優(yōu)勢(shì)手使用技巧。在使用牙線、協(xié)調(diào)性和清除口內(nèi)食物上有困難；四分之一的患者自卒中后未看過(guò)牙醫(yī)，其中70%認(rèn)為以后不會(huì)就診，均與殘障程度顯著相關(guān)?？谇蛔o(hù)理能力降低，不進(jìn)行定期口腔檢查，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)才就診，可增加患齲風(fēng)險(xiǎn)[18]。

為改善清潔效果，開(kāi)展了很多強(qiáng)化口腔護(hù)理項(xiàng)目與常規(guī)口腔護(hù)理項(xiàng)目的清潔效果的對(duì)比試驗(yàn)。香港大學(xué)的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，中重度功能障礙不伴有認(rèn)知障礙的老年腦卒中患者，其平均優(yōu)勢(shì)手握力21.4(SD：10.6)。使用電動(dòng)牙刷及0.2%洗必泰漱口液組相比手動(dòng)牙刷組，兩者菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)均顯著性下降，且實(shí)驗(yàn)組效果顯著優(yōu)于對(duì)照組[19]。

2.2 認(rèn)知功能障礙影響口腔健康狀態(tài) 腦卒中可造成認(rèn)知功能障礙甚至癡呆，出現(xiàn)記憶障礙、失語(yǔ)、失用和視空間障礙等。卒中后3個(gè)月發(fā)生率達(dá)30%左右，且此節(jié)點(diǎn)未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者遠(yuǎn)期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)卒中史患者的6-9倍。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的縱向研究，應(yīng)用Kaplan Meier分析后得出缺血性腦卒中患者每100人時(shí)發(fā)生癡呆的數(shù)量是8.49，遠(yuǎn)高于對(duì)照組1.37。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)，卒中患者發(fā)生癡呆癥相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為3.83(95%CI，2.14-6.84)[20]。盡管癡呆患者自我口腔健康狀況評(píng)價(jià)較好，但口腔健康狀況的確隨病程進(jìn)展而惡化[21]。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(The minimental state examination scale，MMSE)得分低的老年人，口內(nèi)余留0-4顆牙的風(fēng)險(xiǎn)較顯著增加，OR值為2.2(0.9-5.5)[15]。在對(duì)各國(guó)癡呆病人口腔健康狀況系統(tǒng)性回顧的文章中可以得知，未患癡呆的人群存留牙數(shù)從2.0-20.2不等，而癡呆的人群余留牙數(shù)由1.7-20.0不等；齲失補(bǔ)數(shù)兩人群對(duì)應(yīng)范圍分別是19.7-26.1和14.9-28.0。其中冠齲均癡呆人群(0.1-2.9)高于非癡呆人群(0.0-1.0)；根齲均分別為0.6-4.9和0.3-1.7；殘根均分別為0.2-10和0.0-1.2[22]。評(píng)價(jià)口腔健康狀態(tài)的指標(biāo)主要包括平均齲齒數(shù)、失牙數(shù)，牙周指數(shù)。老年人失牙原因主要是牙周炎和齲齒。但老年人群回憶失牙原因時(shí)，信息可靠性不足，普遍認(rèn)為余留牙數(shù)是被廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)口腔健康狀態(tài)的指標(biāo)。故而在上海3063名60歲以上老人的實(shí)驗(yàn)中，僅計(jì)算失牙數(shù)。經(jīng)多因素分析后發(fā)現(xiàn)重度認(rèn)知障礙老年人失牙數(shù)(18.7)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輕度認(rèn)知障礙(11.8)和無(wú)認(rèn)知障礙人群(9.3)，OR：1.56(95%CI，1.12-2.18)[23]。

陳曦[24]在對(duì)600名社區(qū)老年人口腔護(hù)理能力在認(rèn)知功能障礙與齲齒嚴(yán)重程度(齲齒數(shù)及殘根數(shù))中的作用的橫斷面研究中，經(jīng)負(fù)二項(xiàng)式模型分析得出：認(rèn)知狀態(tài)與齲病嚴(yán)重程度顯著性相關(guān)，認(rèn)知功能損害患者和癡呆患者相比功能正常人的患齲相對(duì)危險(xiǎn)度RR分別是1.7(95%CI:1.13,2.46)和1.8(95%CI:1.23,2.70)；當(dāng)調(diào)整口腔自我護(hù)理能力(分為自我護(hù)理，需他人協(xié)助護(hù)理和不配合)和其他協(xié)變量時(shí)，認(rèn)知狀態(tài)與齲病嚴(yán)重程度相關(guān)關(guān)系弱化，不能自我護(hù)理者患齲風(fēng)險(xiǎn)是可自我護(hù)理者的1.7倍(95%CI:1.15,2.44)。說(shuō)明對(duì)于口腔衛(wèi)生護(hù)理能力在對(duì)認(rèn)知障礙和齲齒的嚴(yán)重程度中的介導(dǎo)作用，失去護(hù)理能力的患者比可自我護(hù)理的患者患齲風(fēng)險(xiǎn)高，可能在認(rèn)知與齲中有介導(dǎo)關(guān)系。

無(wú)牙頜老年人相比存留天然牙的老人，更容易發(fā)生認(rèn)知障礙。牙列缺損者佩戴義齒MMSE得分顯著性高于不佩戴義齒老年人，說(shuō)明咀嚼功能較好者，認(rèn)知損害較弱[15]。認(rèn)知障礙與齲病之間雙向研究，得出兩者間似存在相互作用關(guān)系，更加說(shuō)明對(duì)老年人群尤其是卒中后老年人，關(guān)注口腔健康的重要性。

2.3 就診率下降 無(wú)論口腔健康狀態(tài)如何，老年人群就診頻率，不僅僅取決于能否覺(jué)察就診需要，還需要關(guān)注其他因素，如：對(duì)口腔護(hù)理的積極態(tài)度、醫(yī)療資源、慢性病史、日常生活能力和其他社會(huì)行為因素(如，不愿外出與人交流、食物種類(lèi)選擇范圍)。功能狀態(tài)不佳的老年人群不僅更多的出現(xiàn)無(wú)牙頜或余留少數(shù)牙和咀嚼困難的問(wèn)題，其就診頻率同樣低于比功能狀態(tài)良好的老年人。在長(zhǎng)達(dá)五年觀察記錄75歲老年人功能狀態(tài)變化，并比較75歲和80歲時(shí)咀嚼能力、就診頻率、功能狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，功能狀態(tài)和口腔健康較好的人群，看牙醫(yī)的頻率更高。而失牙風(fēng)險(xiǎn)更高、需要更為頻繁復(fù)診的人群，往往因移動(dòng)能力差，易疲憊或需他人幫助而不愿就診[25]。Dolan.T.A應(yīng)用離散時(shí)間比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估功能狀態(tài)、社會(huì)人口學(xué)特征、一般健康和口腔干預(yù)健康措施對(duì)口腔科就診率影響作用。他們的研究以就診這一事件為觀察指標(biāo)，就診則該病例觀察停止，其余人進(jìn)入下一年觀察期。得出隨時(shí)間推移，功能評(píng)分每降低一分，特定時(shí)間內(nèi)就診幾率變?yōu)?.83，低于基線水平，第二年第三年同樣傾向于不就診；當(dāng)將一般健康狀態(tài)、牙齒健康程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和干預(yù)措施變量加入模型分析后，功能狀態(tài)仍有顯著性作用；在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前一年就診過(guò)的老人更易就診，但功能障礙的影響作用依然存在。綜合分析得出，功能狀態(tài)對(duì)就診率起決定性作用；全身健康狀態(tài)差的老年人，在系統(tǒng)性疾病治療與口腔治療優(yōu)先排序中，醫(yī)療需求往往傾向于前者，而忽視口腔的重要性；在實(shí)驗(yàn)組中，即便護(hù)士隨訪時(shí)會(huì)影響其口腔健康意識(shí)，并給予口腔健康維護(hù)方法或可幫助解決就醫(yī)過(guò)程中困難，但依然沒(méi)有改變功能障礙產(chǎn)生的影響[26]。在卒中人群實(shí)驗(yàn)中54%受試者卒中后看過(guò)牙醫(yī)，其中43%僅在有需要時(shí)才就診；61%參與者可以像以前一樣的頻率就醫(yī)，29%就醫(yī)次數(shù)減少，10%就醫(yī)次數(shù)增加；有定期就診習(xí)慣的參與者中，31%認(rèn)為以后就醫(yī)次數(shù)會(huì)減少；牙列缺損的患者40%認(rèn)為以后就診次數(shù)會(huì)減少。給出的原因包括因卒中不能外出，活動(dòng)局限于輪椅，不能爬樓梯、不能開(kāi)車(chē)。即便是輕度功能障礙也認(rèn)為將來(lái)就診頻率會(huì)下降[27]。這一實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與一般老年人群就診口腔門(mén)診困難的數(shù)據(jù)與原因一致。另外，認(rèn)知狀態(tài)同樣影響患者就診頻率關(guān)鍵因素。80歲以上老年人，MMSE評(píng)分低者相比無(wú)認(rèn)知障礙老年人，無(wú)規(guī)律就診習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)是4-5倍[28]?；谥酗L(fēng)前就存在的口腔問(wèn)題以及卒中后牙齒清潔困難，就診頻率的下降，口腔健康不能得到及時(shí)維護(hù)，會(huì)增加口腔疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，患齲率增加。也提示我們應(yīng)該注意到卒中后人群就醫(yī)困難現(xiàn)狀，并改善醫(yī)療服務(wù)，主動(dòng)提供更為便捷的口腔檢查和就診途徑。

2.4 其他影響口腔健康的因素

2.4.1 面部功能障礙 腦卒中導(dǎo)致面癱，影響面下三分之一肌肉運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能，導(dǎo)致口腔本體感覺(jué)受損、吞咽困難和構(gòu)音困難。使得對(duì)遺留在口腔內(nèi)的食物殘?jiān)母兄颓宄芰ο陆?，食物殘障長(zhǎng)時(shí)間滯留，為菌群繁殖提供溫床[29]。

2.4.2 口腔護(hù)理 當(dāng)患者不能自我口腔護(hù)理時(shí)，需要護(hù)理者提供幫助，針對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和口腔健康教育顯得尤為重要。大量研究集中在急性期院內(nèi)口腔護(hù)理方法的改良與規(guī)范化，以預(yù)防口腔感染和口臭，改善牙周健康。護(hù)理方式包括棉球擦洗法、紗布改良口腔護(hù)理法、小牙刷護(hù)理法、霧化吸入后配合婦科棉簽護(hù)理法和主要成分為中藥或西藥的口腔護(hù)理清潔液等，對(duì)口腔疾病的預(yù)防效果，尤其是齲齒預(yù)防效果，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證[30,31]。

1981年最早提出對(duì)卒中患者應(yīng)提供特殊口腔護(hù)理概念：建議交流時(shí)簡(jiǎn)明扼要；延長(zhǎng)治療時(shí)間；提供內(nèi)容簡(jiǎn)短且多樣化患教課程；給予耐心持續(xù)的個(gè)性化口腔護(hù)理方式。卒中后患者可能生活自理，由家人照顧或由康復(fù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員照顧。但目前即便是在康復(fù)中心，口腔護(hù)理情況也不容樂(lè)觀。Kwok C[32]在加拿大日本的調(diào)查顯示，康復(fù)機(jī)構(gòu)中護(hù)士不愿提供口腔護(hù)理，少量包含口腔護(hù)理的機(jī)構(gòu)中，這項(xiàng)任務(wù)多交給實(shí)習(xí)護(hù)士；缺乏口腔專(zhuān)業(yè)上的指導(dǎo)；缺乏統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范和評(píng)價(jià)指標(biāo)，大多仍保持傳統(tǒng)的護(hù)理方式而非標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方式。

2.4.3 口腔健康意識(shí) 我國(guó)成年人56%認(rèn)為牙齒缺失是自然現(xiàn)象且不可避免；65-74歲老年人92%未聽(tīng)說(shuō)過(guò)菌斑；67%知道糖類(lèi)可導(dǎo)致齲齒；5%知道氟化物可以預(yù)防齲齒；而86%不知道氟化物是什么；62%認(rèn)為漱口是最有效的清潔方式。由此可以得出，我國(guó)居民口腔健康意識(shí)普遍較差[33]。

在臺(tái)灣對(duì)100例卒中后居家患者照料者進(jìn)行口腔護(hù)理訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果中，對(duì)基線、訓(xùn)練1個(gè)月、和3月后的口腔護(hù)理知識(shí)，口腔護(hù)理態(tài)度，家庭口腔護(hù)理照料者自我效能，口腔護(hù)理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組在口腔護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、自我效能和護(hù)理行為有顯著性提高，而對(duì)照組3個(gè)月后個(gè)別指標(biāo)不但無(wú)提升，還有所下降[34]。說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)護(hù)理者口腔教育是有必要且有效的。

2.4.4 多重用藥影響口腔健康 腦卒中患者常伴有糖尿病和心血管疾病等，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)者還需服用精神類(lèi)藥物。多重用藥提示可能出現(xiàn)藥物副作用導(dǎo)致的口干，唾液流率下降，沖刷能力和口腔PH值調(diào)節(jié)能力減弱，可能導(dǎo)致齲齒，尤其是根齲增加。對(duì)88-92歲老年人隨訪四年，分析齲病相關(guān)因素的實(shí)驗(yàn)中，三分之二的人在隨訪過(guò)程中新發(fā)齲齒，以根面齲為主，發(fā)生率為67%。認(rèn)為與心血管藥物和精神類(lèi)藥物應(yīng)用有關(guān)[35]。

綜上所述，腦卒中人群因肢體運(yùn)動(dòng)功能下降，認(rèn)知功能受損，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生維護(hù)能力和意識(shí)下降。因殘障而導(dǎo)致的就醫(yī)困難，使患者不能得到口腔健康教育，為其提供個(gè)性化的護(hù)理方案而導(dǎo)致口腔健康狀況惡化，齲齒發(fā)生率升高，進(jìn)而牙齒缺失，影響咀嚼功能。目前國(guó)內(nèi)對(duì)康復(fù)期患者齲病發(fā)生狀況和相關(guān)因素的調(diào)查困乏，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。為制定標(biāo)準(zhǔn)的口腔干預(yù)措施打下基礎(chǔ)。

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