趙 洋 畢良佳

齲齒是口腔中發(fā)病率最高的疾病之一，主要治療目的為徹底清除齲壞組織，最大程度上保存健康牙體組織[1]。去齲時(shí)，顏色和硬度常作為評判標(biāo)準(zhǔn)，但其判斷主觀，尤其是在急性齲當(dāng)中，脫礦和細(xì)菌通常是彌漫性侵襲且遠(yuǎn)超變色速度故僅依靠顏色和硬度，診斷準(zhǔn)確率較低[2]。1975年，F(xiàn)usayama提出牙本質(zhì)“二層齲”的理念，外層齲損牙本質(zhì)為細(xì)菌感染且嚴(yán)重脫礦；內(nèi)層齲雖脫礦但無感染，可再礦化，予以保留[3]。王寧(2004)等對內(nèi)、外層齲進(jìn)行氨基酸種類和含量的測定，發(fā)現(xiàn)外層齲中氨基酸含量發(fā)生變化，內(nèi)層齲中18種氨基酸與正常含量無顯著差異,可再礦化[4]。我們將鑒別內(nèi)外層牙本質(zhì)齲的染料稱為齲齒指示劑。齲齒指示劑由染料和有機(jī)溶劑組成，通過結(jié)合脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維和孔隙滲透作用，直觀的顯示需去除齲損，最大限度保留健康牙體組織，對提高臨床備洞的準(zhǔn)確性具有重要意義，有效防止繼發(fā)齲及牙髓疾病的進(jìn)一步發(fā)展。齲齒指示劑也適用于尋找隱匿性齲，根管和發(fā)現(xiàn)微裂紋等?，F(xiàn)就國內(nèi)外齲齒指示劑的相關(guān)情況予以綜述。

1.齲齒指示劑概念和作用

染料檢測是最古老且常用的方法，早在1874-75年間King和Tomes分別用藍(lán)色墨水和染布的墨水進(jìn)行滲漏的研究。齲齒指示劑由日本科學(xué)家于1966年提出，指利用染料染色的便捷、直觀判斷感染牙本質(zhì)齲，保留非感染牙本質(zhì)齲再礦化[5]。

為了鑒別內(nèi)外兩層齲損，F(xiàn)usayama(1975)、洪法廉[6](1990)先后分別用0.5%堿性品紅丙二醇溶液和1%酸性紅丙二醇溶液染色齲齒。掃描電鏡下觀察，外層齲為紅色，內(nèi)層齲不染色。20世紀(jì)70年代首次出現(xiàn)的Caries Detector(日本)齲齒指示劑是在堿性品紅-丙二醇的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。由于擔(dān)心堿性品紅具有潛在致癌性，隨后被酸性紅染料替代，最常用的配方是1%酸性紅丙二醇。為提高其精確性，染料不斷革新，相繼出現(xiàn)綠色卡普侖，考馬斯藍(lán)和麗絲汀藍(lán)和化妝品染料D&C、FD&C等。溶劑由最初的丙二醇擴(kuò)展到聚丙二醇，目前證聚丙二醇效果最佳[7]。

2.齲齒指示劑的染色機(jī)制

2.1 結(jié)合脫礦的膠原纖維 Yip(1994)等使用健康牙進(jìn)行染色，發(fā)現(xiàn)健康牙本質(zhì)并不染色，但釉牙本質(zhì)界有輕微染色，利用背散射電子成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，釉牙本質(zhì)界的有機(jī)質(zhì)含量明顯較正常牙本質(zhì)低，染色的結(jié)合部位即膠原纖維。證實(shí)了兩點(diǎn)，一齲齒指示劑染色對象并非細(xì)菌，二染色主要是脫礦牙本質(zhì)中的膠原纖維[8]。單純脫礦不是染色原因，染色的深度與硬度和鈣濃度是無關(guān)的[9]。這也契合了以往的研究，外層齲因?yàn)榧?xì)菌的侵襲導(dǎo)致脫礦，脫礦影響了膠原蛋白的可染性，很有可能改變了膠原蛋白中氨基和其他基團(tuán)的電荷，或者是破壞了分子間交聯(lián)關(guān)系[10]。Almh?jd US(2014)以肼基染料為例，齲損組織中的酯鍵與肼衍生物共價(jià)結(jié)合，而健康牙本質(zhì)中不存在酯鍵[11]。Almh?jd US(2015)推測出羰基與肼基染料發(fā)生反應(yīng)[12]。Almh?jd US(2017)應(yīng)用質(zhì)譜儀和核磁驗(yàn)證肼基染料與齲損中羰基反應(yīng)，與健康牙體組織不反應(yīng)[10]。其他種類染料需進(jìn)一步研究。

2.2 滲透作用 牙本質(zhì)組織結(jié)構(gòu)的多孔性：組織液和牙局部微環(huán)境中許多液體介質(zhì)和離子由牙本質(zhì)孔隙經(jīng)過[13]。牙本質(zhì)患齲后，牙本質(zhì)小管崩解，孔隙增寬，低礦化牙本質(zhì)更多孔，具有較低的機(jī)械性能和高含水量加速了染料在其中的滲透，增強(qiáng)了滲透作用[14]；染料分子大?。簤A性品紅比酸性紅和亮藍(lán)FCF更容易滲透，因?yàn)閴A性品紅擁有較小的分子量。分子量為76的丙二醇較分子量為300的聚丙二醇滲透更深，聚丙二醇可最大限度地限制染料通過組織孔隙，防止過度染色，其染色對于區(qū)分牙本質(zhì)內(nèi)外層齲更準(zhǔn)確[7]；溶劑滲透與表面張力有關(guān)：影響因素主要有溫度，表面活性劑和液體的雜質(zhì)[15]。齲齒指示劑主要的溶劑成分丙二醇是一種二元醇，其低表面張力和較高的擴(kuò)散性質(zhì)，可以使染料迅速滲入牙本質(zhì)，如當(dāng)染料為番紅精染料時(shí)，滲入牙本質(zhì)速度快于蒸餾水[16]?？偟膩碚f，齲齒指示劑的染色程度是由染料、溶劑的分子量、溶劑的表面張力以及在感染牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的促進(jìn)下，結(jié)合感染牙本質(zhì)層的脫礦的膠原纖維。

3.五種齲齒指示劑商品簡介

3.1 Seek(SEE)和Sable Seek(SES) 均生產(chǎn)于美國皓齒公司，目前在我國使用最為廣泛的兩款齲齒指示劑，注射器輸送非常便捷且設(shè)計(jì)精巧，性價(jià)比高，粘結(jié)性能中等偏上。SEE： 紅色，含90%丙二醇和D&C染料，PH 6.9。SES：墨綠色，含70%丙二醇和FD&C染料，PH6.5。

3.2 Caries Detector(CD) 由日本Kuraray公司生產(chǎn),是按照Fusayama的原始配方第一批齲齒指示劑，在不可重新密封的兩瓶塑料擠瓶里，其粘結(jié)性能良好。需要注意的是CD在洞內(nèi)涂布不能超過10秒，去除染色組織時(shí)需保留至粉紅色，粉紅色即為可保留牙本質(zhì)。CD主要紅色，含1%酸性紅丙二醇，PH8.7。

3.3 Caries Check(CC)由日本Nippon Shika Yakuhin公司生產(chǎn)一種新型齲齒指示劑，溶劑為聚丙二醇，染料分為兩種，分別為紅色酸性紅、藍(lán)色FCF。單瓶裝，使用方便，粘結(jié)性能好。其為紅色，溶液為1%酸性紅聚丙二醇，染料為藍(lán)色FCF(用于區(qū)別牙髓顏色)。

3.4 cariesmaker(CM)由德國Voco GmbH.Cuxhaven公司生產(chǎn)，歐洲適用范圍最廣的產(chǎn)品之一，單瓶裝，使用方便，粘結(jié)性好。溶劑為1%酸性紅丙二醇，染料為紅色。

3.5 貝康 唯一國產(chǎn)齲齒指示劑，于2015年上市，由廣東汕頭貝康生物科技公司生產(chǎn)，主要成分為酸性紅丙二醇，紫色，關(guān)于其的特性目前尚無研究。

4.齲齒指示劑的臨床應(yīng)用

4.1 齲齒指示劑主要成分對去齲的影響 染料的作用：主要在顏色上，綠色和藍(lán)色相比于紅色，與髓腔底部紅色相鑒別，避免穿髓。對于腔壁中的殘留齲齒指示劑對修復(fù)粘結(jié)效果，Piva E[17]Mobarak[18]等研究證實(shí)用齲齒指示劑染料對修復(fù)材料的粘結(jié)性無影響；溶劑的作用：溶劑主要利用自身表面張力有效控制染料的染色感染牙本質(zhì)，主要為丙二醇和聚丙二醇。Osman(2016)等表明以丙二醇為溶劑的齲齒指示劑過多去除牙本質(zhì)[19]，較高表面張力的聚丙二醇更精確的去除感染牙本質(zhì)[7]。

4.2 齲齒指示劑對去細(xì)菌的作用 齲齒指示劑去齲成功的標(biāo)準(zhǔn)之一是去除感染牙本質(zhì)，其染色脫礦的膠原纖維，并非細(xì)菌[20]。在牙本質(zhì)齲損發(fā)生時(shí)，脫礦雖先于細(xì)菌，但齲齒指示劑主要染色外層齲，個(gè)別細(xì)菌很有可能會存在于內(nèi)層的管腔中。研究也證實(shí)，齲齒指示劑確實(shí)降低了牙齒中微生物的傾向，但并沒有完全消除它們[21]。Banerjee A等證實(shí)部分牙本質(zhì)齲齒去除和牙齒密封充填，微生物菌群的破壞和藥物的殺菌作用，阻止了病變進(jìn)展[22]。Simonse等將咬合面齲洞中還能取樣到微生物的牙本質(zhì)進(jìn)行充填，兩年后再次檢查，活微生物基本消除[23]。臨床和放射學(xué)檢查病變均被阻止，表明即便管腔中殘存了些許細(xì)菌，其并不能大量增值。說明齲齒指示劑雖不能完全去除細(xì)菌，但其足以阻斷病變繼續(xù)發(fā)展[24]。

5.齲齒指示劑的小結(jié)及前景展望

齲齒指示劑因其簡單的工序和低廉的成本，被認(rèn)為是最好的保守治療方式[25]，廣泛應(yīng)用于臨床。截至目前，對于齲齒指示劑染色效果的研究檢測包括，DIAGNOdent、熒光(Face)、“金標(biāo)準(zhǔn)”組織學(xué)檢測和最準(zhǔn)確的追蹤殘留微生物的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，均表明含丙二醇和聚丙二醇齲齒指示劑均具有100%特異性，均具有檢測潛力，且聚丙二醇因靈敏度遠(yuǎn)優(yōu)于丙二醇，可作為精準(zhǔn)的指示作用。

目前的研究難點(diǎn)在于，去齲后牙本質(zhì)中仍可能有細(xì)菌存在于內(nèi)層管腔[26]，微生物在完全封閉會有大量降低，但原本存在于空腔中的微生物是否會在長遠(yuǎn)造成繼發(fā)性損傷，仍存在質(zhì)疑。因此，最理想的是齲齒指示劑是本身或借助聲、光動力等，具有殺菌功能，尤其對齲病致病菌。近年來，對新型齲齒指示劑的研究成為熱點(diǎn)，有學(xué)者試探性將酒精加入齲齒指示劑，以增強(qiáng)其滅菌功能，發(fā)現(xiàn)其在牙本質(zhì)齲中的疏水作用[27]增加了其滲透性[28]，需近一步研究。

如果理想齲齒指示劑研制成功，那么即便感染牙本質(zhì)也不存在隱患，這對齲齒的修復(fù)來說無疑是場革命，對于口腔的發(fā)展是有深遠(yuǎn)意義的，所以對于齲齒指示劑的更深一步研究是十分有必要的，相信理想型的齲齒指示劑的出現(xiàn)會對口腔醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生巨大影響。

[1]Tassery H,Levallois B,Terrer E,et al.Useof new minimum intervention dentistry technologies in caries management[J].Aust Dent J,2013,58(Suppl 1):40-59

[2] Falk Schw endicke,Sebastian Paris,Yu-Kang Tu.Effects of using different criteria for cariesremoval:A systematic review and netw ork meta-analysis[J].Jdent,2014,43(1):1-15

[3] Schw endicke F,Frencken JE,Bj?rndal L,et al.Managing carious lesions:consensus recommendations on carious tissue removal[J].Adv Dent Res,2016,28(2):58-67

[4]王 寧,李玉晶.二層齲壞牙本質(zhì)膠原蛋白中氨基酸含量測定及其臨床意義[J].福建分析測試,2004,13(l):1889-1893

[5] Schw endicke F,Do rfer CE,Paris S.Incomplete caries removal:a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Dental Research,2013,92:306-314

[6]洪法廉,劉守智.牙本質(zhì)二層齲的探討[J].口腔醫(yī)學(xué),1990,10(8):117-119

[7]Javaheri,M,Maleki-Kambakhsh,S,Etemad-Moghadam,Sh.Efficacy of Tw o Caries Detector Dyes in the Diagnosis of Dental Caries[J].JDent(Tehran),2011,7(3):71-76

[8] Yip HK,Stevenson AG,Beeley JA.The specificity of caries de-tector dyes in cavity preparation[J].Br Dent J,1994,176(11):417-421

[9] Selwitz RH,Ismail AI,Pitts NB.Dental caries[J].Lancet,2007,369(9555):51-59

[10]Almh?jd US,Lingstr?m P,Nilsson ?,et al.Molecular Insights into Covalently Stained Carious Dentine Using Solid-State NMR and ToF-SIMS[J].Oral Health Dent Manag.2017,51(3):255-263

[11]Almh?jd US,Norén JG,Arvidsson A,et al.Analysisof carious dentine using FTIR and ToF-SIMS[J].Oral Health Dent Manag,2014,13(3):735-744

[12]Almh?jd US,Lingstr?m P,Melin L,et al.Staining of carious dentine using dyes w ith covalent and electrostatic binding properties-an in vitro study[J].Oral Health Dent Manag,2015,14(4):194-200

[13]常 蓓，徐曉薇，王丹丹，等.牙本質(zhì)液及其生理病理學(xué)意義的研究進(jìn)展[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2014，24(6):367-370

[14]Banerjee A.Minimal intervention dentistry:part 7.Minimally invasive operative caries management:rationale and techniques[J].Br Dent J,2013，214(3):107-111

[15]Yuan Y,Lee RT.Contact angleand wetting properties[J].In Surface Sciences Techniques,2013,51(1):3-34

[16]Saad SMI,Policova Z,Neumann WA.Design and accuracy of pendant drop methods for surfacetension measurement[J].Colloids Surf A Physicochem Eng Asp,2011,384(1-3):442-452

[17]Piva E,Meinhardt L,Demarco FF,et al.Dyesfor caries detection:influence on composite and compomer microleakage[J].Clin Oral Investig,2002,6(4):244-248

[18]Mobarak EH,El-Badrawy WH.Microshear bond strength of selfetching adhesives to caries-affected dentin identified using the dye permeability test[J].Adhes Dent,2012,14(3):245-250

[19]OT Harorli,N Akgul,Cagatay Barutcigil,et al.Caries detector dyes:Do they stain only the caries[J].Journal of Restorative Dentistry,2014,2(1):20-26

[20]De Almeida Neves A,Coutinho E,Cardoso MV,et al.Current concepts and techniques for cariesexcavation and adhesion to residual dentin[J].JAdhes Dent,2011,13(1):7-22

[21]Javaheri,M,Maleki-Kambakhsh,S,Etemad-Moghadam,Sh.Journal of Dentistry[J].Tehran University of Medical Sciences,2011,7(2):71-76

[22]Banerjee A.Minimal intervention dentistry:part 7.Minimally invasive operative caries management:rationale and techniques[J].Br Dent,2013,214(3):107-111

[23]Simonsen RJ.From prevention to therapy:minimal intervention w ith sealants and resin restorative materials[J].J Dent,2011,39(Suppl 2):S27-S33

[24]Lula EC,Monteiro-Neto V,Alves CM,et al.Microbiological analysisafter completeor partial removal of cariousdentin in primary teeth:A randomized clinical trial[J].Caries Res,2009,43(5):354-358

[25]Banerjee A,Kellow S,Mannocci F,et al.An in vitro evaluation of microtensile bond strengths of tw o adhesive bonding agentsto residual dentineafter cariesremoval using threeexcavation techniques[J].JDent,2010,38(6):480-489

[26]Orhan AI,Oz FT,Ozcelik B,et al.A clinical and microbiological comparative study of deep carious lesion treatment in deciduousand young permanent molars[J].Clin Oral Investig,2008,12(4):369-378

[27]Huang X,Li L,Huang C,Du X.Effect of ethanol-w et bonding with hydrophobic adhesive on caries-affected dentine[J].Eur JOral Sci,2011,119(4):310-315

[28]Giampiero Rossi-Fedelel,Andrea R.Guastalli.Effect of an Alcohol-Based Caries Detector on the Surface Tension of Sodium Hypochlorite Preparations[J].Brazilian Dental Journal,2015,26(1):66-68