劉洪臣 王培歡

目前我國已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一，因此我國在老年醫(yī)療保健工作方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)?？谇唤】凳侨梭w健康的重要組成部分，世界衛(wèi)生組織將牙齒健康確定為人體健康的十大標準之一，可見牙齒健康、口腔功能健全對全身健康的重要性[1]。2017年公布的第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在我國65-74歲老年人中全口無牙的比例為4.5%，盡管與十年前相比全口無牙的比例已經(jīng)下降了33.8%，但由于我國老年人口的基數(shù)較大，需要修復(fù)治療的老年無牙患者仍是一個巨大的群體。臨床上，老年患者牙齒缺失后常因牙槽骨吸收造成傳統(tǒng)義齒固位困難，修復(fù)體難以行使正常的咬合功能，而種植治療為老年人的義齒修復(fù)提供了有效的解決方法[2]。然而，老年人口腔局部結(jié)構(gòu)的改變可對人工種植牙造成影響[3]，使老年人的人工種植牙有其獨有的特點[4]，因此，本文以期從口腔頜面解剖結(jié)構(gòu)特點方面論述老年人上頜骨結(jié)構(gòu)變化對種植修復(fù)的影響，以供同行參考。

1.上頜牙槽突

牙槽突又稱牙槽骨，為頜骨包繞牙根周圍的突起部分。上頜牙槽突呈弓形，為上頜骨體前外側(cè)面和后外側(cè)面向下延伸的部分，由內(nèi)、外骨板組成，內(nèi)、外骨板均為骨密質(zhì)，中間夾以骨松質(zhì)，是上頜牙的支持結(jié)構(gòu)。牙槽突容納牙根的部分為牙槽窩，其數(shù)目、大小、形態(tài)、深淺等與所容納的牙根相匹配，就上頜而言，尖牙的牙槽窩最深，而第一磨牙的牙槽窩最大。此外，上頜牙槽窩的唇頰側(cè)與腭側(cè)骨板的厚度不一，通常唇頰側(cè)骨板比腭側(cè)骨板薄，而第一磨牙頰側(cè)骨板因顴牙槽嵴的存在明顯增厚。牙槽突是骨骼系統(tǒng)中變化最為顯著的部分，其變化是破骨與成骨兩者相互平衡的生理過程，與牙齒發(fā)育、萌出、移動、脫落及咀嚼功能的改變密切相關(guān)，因此老年人的牙槽突隨著牙齒的脫落、咀嚼刺激的減弱及其他增齡性改變而表現(xiàn)出明顯的吸收和萎縮，從而使牙槽突高度降低、形態(tài)改變，給修復(fù)體的固位帶來了諸多不便。

一般認為，正常人咬合力通過牙周膜傳到牙槽突，這種生理性刺激可以刺激牙槽骨的生長，調(diào)節(jié)骨吸收和再生保持在相對平衡的狀態(tài)。牙齒缺失尤其是全牙列缺失后，牙槽突均有不同程度吸收和萎縮，同時傳統(tǒng)的活動義齒基托對牙槽嵴的壓迫也可以加速牙槽骨的吸收。對牙槽嵴的壓迫可以刺激破骨細胞，并影響局部的血供，導(dǎo)致骨吸收。此外一些全身因素，如絕經(jīng)后的婦女由于激素水平的變化，也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，降低骨強度。激素水平如甲狀旁腺素、前列腺素、降鈣素等的變化也會直接影響骨質(zhì)代謝，促使牙槽骨萎縮。

上頜牙缺失后，牙槽突沿著牙長軸方向向上、向內(nèi)吸收，由于上頜唇、頰側(cè)牙槽突骨皮質(zhì)相對較薄，同時需承擔(dān)唇頰肌肉活動時產(chǎn)生的向內(nèi)的壓力，所以唇頰側(cè)吸收速度較腭側(cè)迅速且明顯，常常造成骨缺損使上頜牙槽骨弓逐漸縮小。因此，全牙列缺損后上下牙列極易形成反頜關(guān)系，在種植義齒修復(fù)設(shè)計時應(yīng)充分考慮。無牙頜牙槽突吸收在形態(tài)學(xué)上可分為五級，A級：大部分牙槽突尚存；B級：發(fā)生中等程度的牙槽突吸收；C級：發(fā)生明顯的牙槽突吸收，僅基底骨尚存；D級：基底骨已開始吸收；E級：基底骨已發(fā)生重度吸收[5]。根據(jù)骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)的含量比例及骨松質(zhì)疏密程度將頜骨質(zhì)量分為四類：Ⅰ：頜骨幾乎完全有均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成；Ⅱ：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的骨松質(zhì)；Ⅲ：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的骨松質(zhì)；Ⅳ：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的骨松質(zhì)。從種植體骨結(jié)合的角度，適宜的骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)比例有利于種植體獲得初期穩(wěn)定并在后期達到良好的骨結(jié)合。Ⅰ類骨可提供良好的種植體初期穩(wěn)定性，但對種植體的骨結(jié)合有較大影響，在備洞過程中也要防止過度產(chǎn)熱造成的骨壞死，Ⅱ、Ⅲ類骨是種植治療最理想的頜骨骨質(zhì)，而Ⅳ類骨影響種植體的初期穩(wěn)定性，骨結(jié)合率低，影響成功率。此外不同類型骨質(zhì)與種植方案、手術(shù)類型及種植系統(tǒng)的選擇密切相關(guān)，Ⅰ、Ⅱ類骨初期穩(wěn)定性較好，可選擇即刻修復(fù)和即刻負重方案，Ⅲ類骨一般選擇延期修復(fù)和負重方案，而針對Ⅳ類骨我們臨床應(yīng)用骨擠壓技術(shù)及局部應(yīng)用胰島素等亦可獲得很好的種植效果。

2.前牙牙長軸與牙槽骨長軸的關(guān)系

正常情況下，牙齒并非垂直地排列在牙槽骨中，而是具有一定的傾斜方向和角度，其傾斜方向與咀嚼運動所產(chǎn)生的力的方向相適應(yīng)，從而使咀嚼力得以沿牙體長軸的方向傳導(dǎo)，有利于在發(fā)揮牙的咀嚼能力的同時，保護和維持牙及牙周組織的健康[6]。長期以來的觀點認為，上頜前牙向唇側(cè)傾斜的方向與頜骨前端牙槽突的傾斜方向一致，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，上頜前牙牙體長軸與牙槽骨長軸并非全部平行排列，兩者之間常存在著一定的角度，我們將牙齒長軸牙槽長軸的關(guān)系分為三類，即：①兩者長軸一致；②牙齒長軸較牙槽長軸偏唇側(cè)；③牙齒長軸較牙槽長軸偏腭側(cè)。因而，人工種植牙植入時應(yīng)充分考慮到牙齒長軸與牙槽骨長軸的位置關(guān)系，并應(yīng)根據(jù)牙槽骨的形態(tài)和吸收程度適當(dāng)調(diào)整種植體植入位置、方向及角度，必要情況下可使用角度基臺調(diào)整冠上修復(fù)角度，以便人工種植牙更符合生物力學(xué)并與對頜牙形成良好的咬合關(guān)系。

3.牙槽骨壁的結(jié)構(gòu)

牙間隔厚約0.7-1.4mm，和其他部分的牙槽骨壁一樣是由松質(zhì)骨和密質(zhì)骨組成，密質(zhì)骨厚度約為100-800μm，其結(jié)構(gòu)和其他部分的骨骼系統(tǒng)不同，因為它具有向內(nèi)呈放射狀的牙骨質(zhì)-牙槽骨纖維束。具有彈性的牙周韌帶使得牙齒能夠懸吊在牙槽窩中，使負荷通過牙周韌帶傳遞到周圍松質(zhì)骨中，并使松質(zhì)骨沿應(yīng)力軌道排列。由于顳下嵴參與分散上頜牙的咀嚼壓力，松質(zhì)骨骨小梁沿應(yīng)力軌跡排列現(xiàn)象在第一磨牙處最為明顯。垂直呈放射狀排列的骨小梁自根尖部松質(zhì)骨開始，向上頜竇壁的密質(zhì)骨或鼻底呈扇狀散開。這一現(xiàn)象反應(yīng)了骨組織對于咀嚼過程中的壓力和張力的反應(yīng)，在雙尖牙和磨牙之間的區(qū)域比切牙區(qū)更明顯，這一現(xiàn)象一方面抵消了施加在牙周韌帶上的牽引力，另一方面也是由咀嚼過程中由傾斜的牙齒產(chǎn)生不同負荷的結(jié)果。在體內(nèi)是否真的存在牙齒圍繞其長軸的運動還不清楚，即使真的存在，它也是通過對牙骨質(zhì)-牙槽骨纖維束牽引而影響牙槽嵴骨小梁結(jié)構(gòu)。

4.與鼻腔的關(guān)系

在切牙區(qū)，牙槽骨壁的松質(zhì)骨延續(xù)至鼻底的薄層密質(zhì)骨。前牙區(qū)牙槽吸收隨著缺牙的時間吸收成正比，吸收嚴重者與鼻間僅余留3mm骨質(zhì)。該區(qū)域的重要解剖結(jié)構(gòu)是鼻腭管，該結(jié)構(gòu)位于上頜骨牙槽突與兩中切牙后方，是連接鼻腔和口腔的通道，內(nèi)有鼻腭神經(jīng)、血管通過。鼻腭管在口腔側(cè)的開口為切牙孔，通常位于上頜中切牙的腭側(cè)、腭中縫與兩側(cè)尖牙連線的交點上。種植體唇側(cè)足夠的骨量是種植修復(fù)后美學(xué)效果的保障，而上頜牙槽嵴吸收一般以唇側(cè)為主，因此種植體在上頜前牙區(qū)植入時往往偏向腭側(cè)，這就需要特別注意其與鼻腭管之間的位置關(guān)系，防止種植體進入鼻腭管。上頜前牙區(qū)牙齒缺失后，牙糟骨垂直吸收的速度接近水平吸收的兩倍，致密的內(nèi)外層骨板常常融合，形成僅有幾個毫米寬的刃狀牙槽嵴。當(dāng)牙槽骨萎縮嚴重時，牙槽嵴距鼻底骨板的距離變小，切牙孔的位置相對變淺，種植時應(yīng)注意避免種植體穿透鼻底骨板，損傷鼻腭神經(jīng)。

5.與上頜竇的關(guān)系

上頜竇是最大的一對鼻旁竇，位于上頜體中央，呈倒置的錐體形。從上往下觀察，上頜竇在水平位上呈三角形，其底為鼻腔的外側(cè)壁，尖部延伸至上頜骨的顴突。上頜竇的前壁是上頜骨顏面部，后壁是蝶骨大翼，上壁為眶底，下壁為上頜骨牙槽突。上頜竇的大小個體差異較大，而對于同一個體來說竇頂大小約為竇底的兩倍。上頜竇竇底與口腔種植的關(guān)系最為密切，70%人群上頜竇底部低于鼻底水平，通常較鼻腔底低1.5cm，水平方向上由前向后蓋過上頜第二前磨牙到上頜第三磨牙的根尖，有時前部可擴展至尖牙根尖。受上述牙根的影響上頜竇底常呈現(xiàn)出凹凸不平的波浪狀，與上頜牙根尖的距離以第一磨牙最近，第二磨牙次之，第二前磨牙與第三磨牙再次之。上頜竇在出生時只是鼻腔外側(cè)壁的一條溝，隨著年齡的增長而逐漸增大，到成年時達到最大。老年人牙齒喪失后，不僅會引起牙槽骨壁的萎縮，同時還加速了上頜竇的氣化，使上頜竇底壁向下沉降，竇腔向前、后增大，以致尖牙以后僅有一薄層骨板將牙槽骨頂部和上頜竇分隔開，甚至無骨板而僅以黏膜覆蓋。此時，上頜竇區(qū)的牙槽骨喪失量較上頜骨前部大得多，可達80%，嚴重者可出現(xiàn)牙槽突和牙槽骨基底完全吸收。因此，上頜后牙區(qū)曾一度被視為牙種植的禁區(qū)，而隨著上頜竇底提升術(shù)的成熟和普及，老年患者上頜后牙區(qū)的種植治療已成為可能。

6.尖牙支柱

尖牙支柱又稱鼻額支柱，起于上頜尖牙區(qū)的牙槽突，上行沿梨狀孔外緣及眶內(nèi)緣經(jīng)額突至額骨，主要承受尖牙區(qū)的咀嚼壓力。從生物力學(xué)角度分析，上頜骨是由重量較輕的薄片樣骨和廣泛承載咀嚼力的牙槽突組成，與下頜骨相比，整個上頜骨牙槽突的骨質(zhì)較薄，骨質(zhì)較為疏松，而正是這些支柱結(jié)構(gòu)起到了分散咀嚼壓力的作用。理論上，頜骨一側(cè)的咀嚼壓力可達到200-300KG，而支柱結(jié)構(gòu)的支持作用可以使咀嚼耐受力提高20-30倍。當(dāng)全口牙缺失后，支柱結(jié)構(gòu)部位的牙槽骨同樣會發(fā)生吸收和萎縮，但我們認為即便在嚴重萎縮的尖牙支柱部位植入短種植體，設(shè)計成覆蓋式全口義齒，也可利用其支柱特點在保證義齒固位的同時起到分散咬合壓力的作用，給牙槽骨嚴重萎縮通過常規(guī)方法不能達到滿意效果的老年無牙頜患者提供一種相對舒適實用的修復(fù)治療。

7.顴骨

顴骨位于顏面的外上部，左右各一，近似菱形，是上頜骨與腦顱骨之間的主要支架，參與形成面部的隆起、眶外側(cè)壁、眶底、顳窩和顳下窩的一部分，同時參與構(gòu)成顴弓，對構(gòu)成面部外形起到支撐作用。顴骨的結(jié)構(gòu)為一個體部和三個突起，其中上頜突向內(nèi)下方，與上頜骨的顴突相連接，該部位與口腔種植密切相關(guān)。臨床上，頜面部戰(zhàn)創(chuàng)傷、外傷、腫瘤及一些先天疾病可導(dǎo)致上頜骨部分或全部缺損，顴側(cè)最大可達到顴頜縫，因此給修復(fù)體的固位帶來了很大的挑戰(zhàn)，而剩余的顴骨上頜突可作為種植的位點[7-9]。顴種植體的概念由Branemark提出并應(yīng)用于臨床，其最常用的種植位點從相當(dāng)于第二磨牙腭側(cè)處開始。顴種植體支持的義齒，從最初在雙側(cè)上頜各植入一枚顴種植體，配合多顆常規(guī)種植體共同支撐，逐漸發(fā)展為雙側(cè)上頜各植入兩顆甚至多顆顴種植體。顴種植體固位的修復(fù)體可即刻負重，同時在發(fā)音、舒適、美觀等方面也達到了較為滿意的效果，但由于顴上頜區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，附近有眶內(nèi)容物及顳下凹等重要解剖結(jié)構(gòu)，因此顴種植手術(shù)的難度及風(fēng)險較大，在一定程度上阻礙了其臨床應(yīng)用[10]。國內(nèi)的一項研究表明，顴種植區(qū)骨厚度隨著年齡增大有增厚的趨勢，且老年人的顴骨厚度不會由于牙齒的缺失及上頜骨的吸收而有明顯改變，可見顴骨可作為老年患者較為合適的種植基骨[11]。

8.上頜結(jié)節(jié)

上頜牙槽骨終止于上頜結(jié)節(jié)，后者既是翼內(nèi)肌淺頭的起點，同時又是翼上頜窩的腹側(cè)界限。上頜結(jié)節(jié)上方有數(shù)個小骨孔，稱為牙槽孔。牙槽孔是牙槽小管的開口，向下導(dǎo)入上頜竇后壁，有上牙槽后神經(jīng)、血管通過。上頜結(jié)節(jié)所對應(yīng)的上頜竇底位置比磨牙區(qū)高，竇底與牙槽嵴的位置能夠保持恒定，因此有學(xué)者認為長種植體應(yīng)植入上頜結(jié)節(jié)區(qū)以替代上頜竇提升[12]。臨床上上頜結(jié)節(jié)區(qū)的種植正是利用該區(qū)域骨量充足的特點，將種植體由近中向遠中傾斜植入以避開上頜竇，而在修復(fù)時采用角度基臺糾正就位道完成修復(fù)。針對上頜無牙患者，我們在4+4區(qū)以4枚種植體完成前牙區(qū)至第一前磨牙的固定修復(fù)，在修復(fù)體遠中同時制備完成栓道式固位體，在雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)部位各植入1枚種植體，進行第二前磨牙至第二磨牙的固定可摘式修復(fù)，獲得了可靠的修復(fù)效果。此外，在4+4區(qū)用4枚種植體與上頜結(jié)節(jié)種植體共同完成的同定修復(fù)，也獲得肯定的效果。然而，一個不容忽視的問題是上頜結(jié)節(jié)終生都在發(fā)生改變，并因個體而異[13]。7歲以前，上頜結(jié)節(jié)只以原始的形式存在，上牙槽后神經(jīng)所通過的牙槽小管在上頜結(jié)節(jié)處只以牙槽溝形式存在，直至20歲以后，上頜結(jié)節(jié)才充分分化，牙槽孔形成并作為牙槽小管的出口，50歲以后，上頜結(jié)節(jié)不斷退化，牙槽小管再次成為牙槽嵴小溝。此外，雖然上頜結(jié)節(jié)區(qū)的骨量較為充足，但該部位由表面薄層皮質(zhì)骨包繞的粗網(wǎng)狀松質(zhì)骨所構(gòu)成，骨質(zhì)較疏松，在解剖特點上可作為老年人牙槽骨吸收嚴重時口腔種植植入位點的選擇之一[14]。

綜上所述，老年人上頜骨的結(jié)構(gòu)變化給種植修復(fù)帶來了很多困難，我們必須充分認識到老年人失牙后口腔頜面解剖結(jié)構(gòu)的變化特點，才能最大限度的避免種植并發(fā)癥的發(fā)生，同時了解諸如尖牙支柱、顴骨等特殊解剖結(jié)構(gòu)的特點及作用，可以擴大牙槽骨嚴重萎縮老年無牙頜患者的種植適應(yīng)證，從而造福廣大老年患者。

[1]劉洪臣,儲冰峰.口腔健康是老年人全身健康的基礎(chǔ)[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,11(3):129-131

[2]劉洪臣.老年患者特定情況的人工種植牙修復(fù)[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,10(2):65-67

[3] 劉洪臣.老年患者口腔結(jié)構(gòu)變化對人工種植牙修復(fù)的影響[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,48(12):766-768

[4] 劉洪臣,儲冰峰,王燕一.老年口腔修復(fù)的特點[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(2):104-107

[5] 劉寶林.口腔種植學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2011

[6]王美青.口腔解剖生理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2012

[7]劉洪臣,周繼林.上頜顴區(qū)及齒槽的測量研究[J].中華口腔科學(xué)雜志,1986,2l(5):272-275

[8]周繼林,洪 流,劉洪臣,等.上頜骨大型缺損恢復(fù)功能方法的臨床回顧與展望[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2001,2(4):201-203

[9] Watzinger F,Birkfellner W,Wanschitz F,et al.Placement of endosteal implants in the zygoma after maxilloectomy:a cadaver study using surgical navigation[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2001,107(3):659-667

[10]牛學(xué)剛,趙銥民,王艷清,等.與種植體植入相關(guān)的顴骨區(qū)骨性結(jié)構(gòu)測量研究[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2003,4(4):209-212

[11]浦麗飛,湯春波,王東苗,等.顴種植體相關(guān)骨性解剖因素及其增齡性變化[J].口腔醫(yī)學(xué),2013,33(5):294-298

[12]Nocini PF,Albanese M,Fior A,et al.Implant placement in themaxillary tuberosity:the Summers'techniqueperformed with modified osteotomes[J].Clin Oral Implants Res,2000,11(3):273-278

[13]劉洪臣,李巖峰,王照五,等.人工種植牙相關(guān)的上頜末端牙槽骨的錐束CT測量研究[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2007,8(4):277-280

[14]劉洪臣.種植修復(fù)對傳統(tǒng)修復(fù)觀念的影響[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016,51(1):3-6