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(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院腫瘤科，江西 南昌 330002)

多重癌是指在同一患者的不同部位或器官同時或先后發(fā)生2種或以上的原發(fā)惡性腫瘤，又稱重復癌、多原發(fā)惡性腫瘤。臨床較少見，發(fā)生率僅0.83%，容易漏診、或誤診為腫瘤復發(fā)和轉移。我科2017年9月收治1例經手術后病理確診的乳腺肺四重癌，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，58歲，2014年6月體檢時胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段一直徑約0.8 cm磨玻璃樣結節(jié),邊界清晰，無咳嗽咳痰、發(fā)熱盜汗、納差消瘦等，之后每3～6個月隨訪1次，無變化。2017年4月復查見右上肺該磨玻璃樣結節(jié)增大至1.1 cm，實性成分略有增多，且右下肺背段近縱隔處新增一直徑約0.4 cm結節(jié)，縱隔無偏移，右腋窩見多個直徑約0.9～1.2 cm淋巴結，右乳外上象限不規(guī)則小結節(jié)；彩超顯示右乳腺11點方向一1.3 cm×1.2 cm低回聲結節(jié)、緊鄰其外側一1.8 cm×0.7 cm低回聲結節(jié)，邊界均清，形態(tài)欠規(guī)則，內可見多個鈣化灶，周邊見粗大血流信號，BI-RADS分級Ⅳc級，右腋窩多個低回聲淋巴結與CT所見相同；我院右乳外上象限結節(jié)經皮穿刺活檢報告浸潤性導管癌，腫瘤指標基本正常，臨床診斷右乳惡性腫瘤肺轉移。2017rh 4月至6月以表柔星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療3周期，2017年6月8日復查CT示右肺與右乳腺結節(jié)大致相仿、右腋窩淋巴結縮小，2017年6月19日在北京中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸腔鏡下行右肺上葉后段結節(jié)楔形切除術+右肺下葉背段解剖性部分肺葉切除術，病理報告右肺上葉瘤徑1.5 cm、高分化腺癌、主要呈附壁型及腺泡型，右肺下葉瘤徑0.5 cm、微小浸潤性腺癌、浸潤灶主要呈腺泡型，均無脈管癌栓及神經侵犯，兩者皆來源于肺，與乳腺無關，排除其他轉移；2017年7月24日行右乳腺癌改良根治術，腋窩未探及淋巴結，病理報告右乳多灶浸潤性癌、細胞學Ⅱ級、周圍伴多灶高級別導管原位癌，免疫組化HER-2(+++)、ER(-)、PR(-)、AR(30%+，中-弱陽性)、CK5/6(-)、EGFR(-)、E-cadherin(++)、P53(-)、TOP2A(+)、Ki-67(20%+)。結果證實乳腺、肺病灶均為原發(fā)，排除轉移可能。術后換用多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗聯(lián)合化療。2018年2月腹部彩超提示肝內低回聲結節(jié)，CT見右肝葉一徑約2.4 cm類圓形低密度影，腫瘤指標中CA125 122 u·mL-1、AFP輕微升高，CA153、CA19-9、CEA、NSE均在正常范圍內，同月底上海東方肝膽外科醫(yī)院PET-CT檢查報告為肝轉移瘤，其余未見異常，考慮僅有肝臟寡轉移，2018年3月9日行轉移瘤切除，病理報告符合乳腺癌肝轉移，免疫組化HER-2(+++)、ER(10%+)、PR(-)、Ki-67(90%+)；術后繼續(xù)以曲妥珠單抗聯(lián)合多他賽和比柔吡星化療，現(xiàn)仍然生存良好，KPS評分100分。過去史：2001年該患者在我院行左乳腺癌根治術，病理報告左乳腺浸潤癌，ER(+)、PR(+)，當時受條件限制淋巴結及分期不清，其余指標未查，術后以CAF方案化療6周期，并行1程放療、總劑量5 000 cGy，后間斷服用三苯氧胺近5 a。月經史：13歲/4～6 d/26～30 d/52歲。家族史：母親患胃癌去世，兄弟姐妹目前均健在。本例既是乳腺肺同時性三重癌，又是乳腺肺異時性四重癌。

2 討論

多重癌診斷最早于1932年由Warran及Gates提出，后于1979年由國內劉復生等補充完善，2004年WHO工作組重新修訂國際標準：1)各個腫瘤分別經病理學確診為惡性；2)解剖學上各個腫瘤必須獨立存在；3)嚴格排除轉移癌和復發(fā)癌。在此基礎上根據(jù)Meortal提出的原發(fā)腫瘤發(fā)生間隔時間不同分為同時性和異時性，6個月以內者為同時性，6個月以上者為異時性。本例2個月內先后行肺和右乳腺2次手術，確診為不同來源的、病理形態(tài)各異的、可排除轉移或復發(fā)的三重癌，按標準屬于同時性肺乳腺三重癌，追朔2001年左乳腺腫瘤，嚴格講又是1例異時性乳腺肺四重癌?；仡櫛纠\治經過：1)2001年確診為左乳腺惡性腫瘤；2)18 a后對側乳腺再次發(fā)生腫瘤，且系肺乳腺多原發(fā)；3)18 a前有多周期全身化療、局部放療、5 a內分泌等綜合治療；4)有腫瘤家族史，母親患胃癌去逝。分析本例發(fā)病既與家族遺傳有關，又與自身免疫狀態(tài)、內分泌功能、放療化療等因素有關。文獻報道[1-2]腫瘤患者有1%～10%可再發(fā)新腫瘤，發(fā)病率遠高于正常人群，以二重癌居多，占71%；三重癌少見，四重癌及以上更是罕見，合計僅占4.6%[3]，同時性約15%，異時性約85%。近年資料顯示多重癌發(fā)病有上升趨勢，分析主要原因是由于診斷水平的不斷提高，以前部分認為是復發(fā)或轉移的腫瘤最終確診為多重癌，因此僅憑經驗判斷容易誤診漏診。多重癌發(fā)病原因未明，可能與宿主的易感性、免疫狀態(tài)、內分泌功能、環(huán)境、放療化療、家族遺傳等因素密切相關[4-7]，普遍認為是多因素共同作用的結果。本病容易誤診為腫瘤復發(fā)或腫瘤轉移，鑒別診斷非常重要，其實質就是避免漏診誤診、區(qū)分復發(fā)和轉移，確診需要再次獲取病理，多數(shù)是再次手術后證實。多重癌與復發(fā)癌和轉移癌預后有明顯差異，多重癌大多是早期，也可以是晚期，預后稍好，而復發(fā)癌多數(shù)是晚期，轉移癌則提示已進展至晚期，預后較差。