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(福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福建 福州 350014)

宮頸殘端癌是婦科惡性腫瘤中較特殊的類型，子宮次全切除術(shù)后其中l(wèi)%～3%的患者會(huì)發(fā)生宮頸殘端癌[1]。對(duì)于Ⅱb期以上需要行根治性放療的病例，因子宮體缺如，腔內(nèi)放射源的放置受限，使得放療靶區(qū)劑量分布不理想，正常組織受量增加，降低了局部控制率，增加了并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本研究探討經(jīng)陰道將施源器直接插入宮頸殘端腫瘤，給予后裝插植放療，并配合體外調(diào)強(qiáng)放療，為宮頸殘端癌提高局部劑量及保護(hù)正常組織提供一個(gè)有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料入組福建省腫瘤醫(yī)院2009年10月至2016年3月收治的經(jīng)病理證實(shí)的宮頸殘端癌患者15例，年齡34～65歲，中位年齡47歲；病理類型：鱗癌12例，腺癌2例，腺鱗癌1例；臨床分期：Ⅱb期10例，Ⅲ期5例(其中Ⅲa期2例，Ⅲb期3例)。

1.2治療方法

1.2.1 體外調(diào)強(qiáng)放療 患者仰臥位，給予真空墊及體膜固定，行CT定位，掃描范圍從胸12至坐骨結(jié)節(jié)下緣3 cm，掃描層厚5 mm，獲取定位圖像，在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)由2名以上放療醫(yī)師和放射物理師計(jì)算實(shí)體腫瘤靶體積(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)和計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，并進(jìn)行膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸等重要危及器官勾畫(huà)，利用Pinnacle系統(tǒng)采用多葉光柵適形技術(shù)，設(shè)計(jì)7個(gè)非共面等中心照射野，使95%以上的等劑量曲線覆蓋PTV，并保證危及器官的耐受量及熱點(diǎn)未落在危及器官內(nèi)，用6 MV-X線照射，48.0～50.4 Gy，分割為1.8～2.0 Gy/次，1周5次，共24～28次完成。

1.2.2 宮頸殘端插植近距離放療 所有患者外照射結(jié)束后均再次給予MRI檢查以明確殘存腫瘤，插植前30 min給予嗎啡10 mg皮下注射止痛，留置導(dǎo)尿管并排空膀胱、直腸，插植時(shí)取截石位，在B超引導(dǎo)下從陰道放置宮頸殘端插植管，插植設(shè)計(jì)時(shí)遵循以下3個(gè)原則：1)插植針盡可能穿過(guò)腫瘤的中心；2)插植針角度盡可能小；3)盡可能采用多針插植，尤其是腫瘤較大者。插植完成后陰道填塞濕紗布固定施源器并進(jìn)行CT掃描定位，掃描前膀胱灌注生理鹽水100 mL，范圍從第4腰椎下緣至坐骨結(jié)節(jié)下緣2 cm，掃描層厚2.5 mm，結(jié)合婦科檢查、治療前及現(xiàn)有MRI進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，包括高危臨床靶區(qū)(HR-CTV)，直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、小腸外輪廓為危及器官。利用PLATO治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維宮旁插植后裝放療及體外調(diào)強(qiáng)逆向治療計(jì)劃設(shè)計(jì)及優(yōu)化。綜合評(píng)價(jià)HR-CTV覆蓋情況，危及器官受照體積及劑量。A點(diǎn)及HR-CTV作為處方劑量參考點(diǎn)，使90%以上的等劑量曲線覆蓋HR-CTV，直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、小腸<80%處方劑量。使用荷蘭核通公司的192Ir高劑量率后裝治療機(jī)進(jìn)行治療，放射劑量24.0 Gy/4次，2次/周。每次放療完成后均拔出插植管，并給予口服抗生素預(yù)防感染，下次放療時(shí)重新插植并制定放療計(jì)劃。

1.2.3 觀察指標(biāo) 放療相關(guān)并發(fā)癥按照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組和歐洲癌癥研究中心(RTOG/EORTC)1988年的放射反應(yīng)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，自放療開(kāi)始之日起3個(gè)月之內(nèi)發(fā)生的為急性放射反應(yīng)，3個(gè)月后發(fā)生的為慢性放射反應(yīng)。

1.2.4 隨訪 所有患者放療結(jié)束后1個(gè)月隨訪1次，以后每1～3個(gè)月隨訪1次，2 a后每6～12個(gè)月隨訪1次，中位隨訪時(shí)間27(13～69)個(gè)月，無(wú)失訪病例。

2 結(jié)果

2.1插植結(jié)果15例患者插植每次完成后給予定位CT，插植位置均合格；插植過(guò)程及插植完成后出血量少，疼痛輕，可耐受，且無(wú)感染發(fā)生。后裝計(jì)劃通過(guò)PLATO治療計(jì)劃系統(tǒng)評(píng)估均能符合HR-CTV及危及器官限量要求。

2.2近期療效及并發(fā)癥全組15例患者中，CR 14例，PR 1例，中位生存時(shí)間為23(13～69)個(gè)月，其中2例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡,1例于治療后16個(gè)月肺轉(zhuǎn)移死亡，1例病理為腺癌患者于治療后18個(gè)月局部復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療后未控，出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移后死亡。隨訪期間出現(xiàn)近期并發(fā)癥5例(1例為1級(jí)膀胱反應(yīng)，4例為1級(jí)直腸反應(yīng))，出現(xiàn)遠(yuǎn)期直腸反應(yīng)(大便帶血及偶發(fā)腸道痙攣)2例，未發(fā)現(xiàn)膀胱遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

宮頸殘端癌由于子宮體已被切除，在腔內(nèi)放療過(guò)程中給予常規(guī)的單管或三管放療時(shí)，沒(méi)有子宮體的前提下，使腫瘤照射劑量受到影響，對(duì)膀胱及直腸等危及器官的放射損傷增加；由于危及器官的限制，A點(diǎn)及HR-CTV劑量比一般宮頸癌劑量更低，而如果通過(guò)外照射做補(bǔ)充放療則會(huì)加重了危及器官的放射損傷，嚴(yán)重影響療效和患者的生活質(zhì)量。隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，基于CT的三維內(nèi)照射可更好的提高靶區(qū)劑量及保護(hù)正常組織[3]，本研究通過(guò)宮頸殘端插植近距離后裝放療技術(shù)的應(yīng)用，使得危及器官的受量得到一定的控制，并相應(yīng)在內(nèi)照射的情況下提高了A點(diǎn)及HR-CTV的劑量。

Dimopoulos等[4]報(bào)道，三維后裝計(jì)劃能夠提高靶區(qū)的覆蓋率。在危及器官的保護(hù)上，行三維劑量?jī)?yōu)化后能夠使施源器布針原則擺脫于巴黎系統(tǒng)的規(guī)則限制，更有利于插植后裝近距離治療[5]。在本研究中是通過(guò)插植管代替了常規(guī)管，合理的插植布源使放射源能夠直接通過(guò)插植管達(dá)到宮頸殘端腫瘤的頂端，且由于多根施源器的插入，HR-CTV能得到更加良好的覆蓋。本研究中所有患者在外照射調(diào)強(qiáng)放療48.0～50.4 Gy后再給予后裝插植放射劑量24.0 Gy/4次，劑量幾乎與子宮體完整的宮頸癌相當(dāng)，整體治療效果較好，近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥較低。隨訪過(guò)程中僅1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，該例復(fù)發(fā)分析原因與該患者為腺癌，對(duì)放療不敏感所致，相關(guān)文獻(xiàn)[6]也報(bào)道了類似結(jié)果。

綜上述，體外調(diào)強(qiáng)放療配合經(jīng)陰道進(jìn)行組織間插植近距離治療能夠?qū)m頸殘端病灶提高至較高的根治劑量，操作安全，固定良好，患者能耐受，危及器官得到較好保護(hù)，無(wú)膀胱、直腸穿孔及瘺口形成等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，為治療宮頸殘端癌的有效治療方法。因部分病例隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。