駱成玉

外科手術(shù)始終是現(xiàn)代乳腺癌綜合治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著乳腺癌臨床及基礎(chǔ)研究的不斷深入，以及人們對(duì)生活質(zhì)量和形體美容需求的越發(fā)強(qiáng)烈，乳腺外科醫(yī)生的治療觀念已發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變與更新，從乳腺癌外科治療方法由小到大，再由大到小的歷史演變歷程可見一斑。乳腺癌外科治療經(jīng)歷了Halsted經(jīng)典根治術(shù)到擴(kuò)大根治術(shù)，再返回到保留胸肌的改良根治術(shù)，及后來的保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)、乳腔鏡等，一步步向微創(chuàng)精準(zhǔn)與功能保留發(fā)展[1-2]。目前，乳腺外科不單注重規(guī)范化治療，更關(guān)注個(gè)性、微創(chuàng)、精準(zhǔn)以及保護(hù)患者的身心健康[3]。微創(chuàng)與功能治療成為乳腺外科的最后堡壘。

1　改良根治開創(chuàng)“乳腺微創(chuàng)”臨床實(shí)踐時(shí)代

改良根治手術(shù)是乳腺微創(chuàng)理念最初的臨床體現(xiàn)。1894年Halsted手術(shù)問世，在之后的七八十年內(nèi)，一直占據(jù)著乳腺癌治療的主導(dǎo)地位，成為乳腺癌的經(jīng)典手術(shù)，但實(shí)際療效雖較不規(guī)則切除有一定的提高，但并不理想，當(dāng)時(shí)臨床上將復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移歸咎于手術(shù)不徹底和區(qū)域病灶的后續(xù)轉(zhuǎn)移。大范圍的手術(shù)切除被認(rèn)為是避免任何形式復(fù)發(fā)的根本性措施[3]。上世紀(jì)50年代擴(kuò)大根治術(shù)問世，但手術(shù)并發(fā)癥多，治療效果差，該術(shù)式在歷史的進(jìn)程中被摒棄。后來人們認(rèn)識(shí)到由于術(shù)前即存在全身性轉(zhuǎn)移灶，擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能提高患者生存概率，反而增加局部創(chuàng)傷，由此改良根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生(對(duì)病期較早、病灶沒有固定于胸肌的患者施行保留胸肌手術(shù))。這開創(chuàng)了“乳腺微創(chuàng)”的臨床實(shí)踐時(shí)代，使乳腺外科走向“減法”。此后，乳腺外科一直沒有停止過“加減法”手術(shù)。

成功施行改良根治術(shù)使臨床工作者開始考慮在不降低患者長期生存機(jī)會(huì)的前提下能否再縮小手術(shù)切除范圍，因此，保留乳房的手術(shù)被提出并運(yùn)用到臨床，可在不犧牲患者長期生存機(jī)會(huì)的前提下改善其外觀，為患者帶來了更高的生活質(zhì)量。

2　腋窩淋巴結(jié)“微創(chuàng)與功能性清掃”

伴隨著乳腺局部手術(shù)范圍逐漸縮小的歷程，區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍也在朝著越來越保守的方向逐漸發(fā)展。20世紀(jì)90年代初美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)共識(shí)會(huì)議提出，只有Ⅰ、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)肉眼可見明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，才考慮加行Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)清掃，從此進(jìn)入乳腺癌腋窩淋巴結(jié)“微創(chuàng)功能性清掃”時(shí)代[4]。

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性者有弊無利，術(shù)后并發(fā)癥(尤其是上肢淋巴水腫)給患者造成極大痛苦，而早期乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，因此是否常規(guī)行ALND已有不少學(xué)者提出了異議。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)作為一種替代手術(shù)使腋窩淋巴結(jié)陰性的患者避免了接受腋窩清掃。SLNB使得腋窩淋巴結(jié)外科處理更加“微創(chuàng)功能”化，部分患者得以“保腋”。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均提示核素和染料雙標(biāo)記結(jié)合能提高SLNB的成功率和準(zhǔn)確率。目前熒光、激光等應(yīng)用拓展了SLNB手段。但放射性污染、染料選擇以及設(shè)備等問題，加上也還只能用于疾病早期，所以普及率不到5%。

3　新輔助化療的作用

新輔助化療可使腫瘤縮小，讓一部分有保乳愿望且其他指針符合保乳標(biāo)準(zhǔn)僅因腫塊過大而不能保乳的患者達(dá)到保乳目的，從而提高患者的保乳機(jī)會(huì)。手術(shù)范圍的縮小即實(shí)現(xiàn)了手術(shù)“微創(chuàng)化”，又實(shí)現(xiàn)了患者的“生理微創(chuàng)化”。

4　術(shù)后乳房重建術(shù)發(fā)展歷程

乳房切除對(duì)患者的影響不僅是要其承受因癌癥可能危及生命的威脅，還要承受因手術(shù)治療而失去一側(cè)乳房的打擊，這對(duì)患者生理和心理均造成巨大損害。乳房重建已不單純是美容整形，而是乳腺癌治療中重要的一部分。乳房重建術(shù)在恢復(fù)形體美的同時(shí)可以緩解患者心理壓力，恢復(fù)其自信及社會(huì)參與意識(shí)，達(dá)到心理微創(chuàng)[5]。

乳房重建可以追溯至1906年，Tanzini報(bào)道以背闊肌重建修復(fù)乳房，因血供不足和并發(fā)癥多未被推廣，但卻反映出當(dāng)時(shí)的患者即有重建乳房的愿望；1962年，Gerow和Cronin發(fā)明了硅凝膠乳房假體，實(shí)現(xiàn)乳房重建史上的歷史性突破，自此后，硅凝膠假體成為乳房重建應(yīng)用最廣泛的生物材料。1977年，Schneider等再次重啟自體組織重建乳房的舞臺(tái)，成功地利用背闊肌肌皮瓣(LDMF)重建乳房；1982年，Hartrampf等首次完成腹直肌肌蒂皮瓣(TRAM)重建乳房；同年，Radsoven成功研發(fā)了組織擴(kuò)張器，使假體乳房重建又有了新的突破。1989年，Koshima和Sodea采用腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(DIEP)重建乳房，該皮瓣保留了腹直肌及其前鞘的完整性，大大減少了腹部并發(fā)癥；1990年，Allen獲取腹壁下動(dòng)脈淺支皮瓣(SIEA)，該皮瓣無需切開腹直肌前鞘，能最大化的保留腹部完整性。SIEA重建術(shù)術(shù)后的美容效果不僅與TRAM、DEIP重建術(shù)一致，同時(shí)明顯降低了并發(fā)癥發(fā)病率[5]。

5　微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步催生乳腺微創(chuàng)理念

20世紀(jì)后期，外科學(xué)的重大進(jìn)步之一是微創(chuàng)外科理論逐漸成熟和作為微創(chuàng)外科重要標(biāo)志的腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展。以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)和保護(hù)功能的特點(diǎn)，成為21世紀(jì)發(fā)展新趨勢。其優(yōu)勢在于可用微小、遠(yuǎn)隔病變的切口在狹小空間操作，減少術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，且切口隱蔽、美觀、保留功能。腔鏡技術(shù)在外科眾多領(lǐng)域取得了成功，這為乳腺外科發(fā)展提供了可借鑒的理論和技術(shù)，為解決乳腺癌外科治療難題提供了新思路[6]。微創(chuàng)外科的發(fā)展使腔鏡技術(shù)已不再限于體腔，而有可能在封閉的腔隙(如后腹膜、頸部和腋窩)進(jìn)行操作，如腔鏡甲狀腺手術(shù)。傳統(tǒng)乳房手術(shù)常在乳房遺留較大的切口，影響美觀，并對(duì)乳房生理和功能等方面產(chǎn)生不同程度的影響。因此乳腺手術(shù)不應(yīng)將微創(chuàng)外科、腔鏡手術(shù)拒之門外，乳腔鏡(Mastoscopy)應(yīng)運(yùn)而生[7]。

6　乳腔鏡開辟乳腺微創(chuàng)外科新篇章

乳腔鏡手術(shù)已涉及乳腺外科各個(gè)方面。作為一種外科技術(shù)創(chuàng)新，它不僅僅是實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)手術(shù)無法完成的操作和明顯的美容效果，更重要的是帶來治療觀念的變化。乳腔鏡技術(shù)雖然并未改變?nèi)橄偻饪茖W(xué)的本質(zhì)，但已從多方面改變了現(xiàn)行乳腺手術(shù)技術(shù)的面貌，克服了部分傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷和不足，提高了乳腺疾病手術(shù)療效和患者術(shù)后生活質(zhì)量，使患者的收益度明顯提高，成為乳腺“微創(chuàng)與功能”的最佳體現(xiàn)[8]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院在乳腺微創(chuàng)治療實(shí)踐中已取得30多項(xiàng)成果，在國際上位居領(lǐng)先地位。乳腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)如下：

6.1乳腔鏡輔助保乳、縮小改良根治術(shù)切口

常規(guī)保乳手術(shù)在乳房上和腋窩下的切口留下很長的瘢痕，給患者帶來終身苦惱。乳腔鏡輔助保乳手術(shù)充分利用腔鏡可以遠(yuǎn)離病灶部位入路進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)勢，從“隱蔽”位置入路，使乳房皮膚沒有切口；同時(shí)，操作中通過皮膚懸吊或氣腔，避免了常規(guī)手術(shù)對(duì)腫瘤的擠壓，真正做到手術(shù)的非接觸性。乳腔鏡輔助改良根治術(shù)，擺脫了傳統(tǒng)的巨大、丑陋的切口瘢痕，為二期整形手術(shù)保留更多胸部皮膚，促進(jìn)患者身心健康的優(yōu)勢遠(yuǎn)超常規(guī)手術(shù)。

6.2完全乳腔鏡皮下乳腺切除術(shù)

完全乳腔鏡皮下乳腺切除術(shù)較單純?nèi)榉壳谐统Ｒ?guī)直視下皮下乳腺切除術(shù)美容效果更好，也方便術(shù)后重建整復(fù)。主要適合男性乳房發(fā)育疾病、乳房較小女性乳腺多發(fā)性良性病變(如纖維囊性增生癥、乳頭狀瘤病)及Ⅱ期以下乳腺癌不宜或不愿保留乳房者[9-10]。

6.3乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃

6.3.1傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃的缺陷傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃存在4個(gè)固有缺陷：① 術(shù)后可能引起上肢功能障礙、水腫等難以糾正的并發(fā)癥；② 從胸前壁皮膚連續(xù)至腋窩附近的切口瘢痕影響美觀及肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，降低患者生活質(zhì)量[11]；③ 常規(guī)乳腺癌根治術(shù)中難以避免對(duì)腫瘤擠壓與牽扯，而此時(shí)腫瘤引流血管和淋巴管處于開放狀態(tài)，將增加癌細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。④ 患者手術(shù)體位為仰臥位，腋窩解剖方向是橫向從外向內(nèi)，與醫(yī)生視野方向垂直，腋窩客觀上暴露不佳。在分離解剖胸小肌后方第二水平和第三水平、胸長神經(jīng)以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結(jié)時(shí)，必須用拉勾將胸大肌或胸小肌向內(nèi)側(cè)用力拉開，如果通過擴(kuò)大的前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)小切口繼續(xù)常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(CALND)，困難更明顯[12-16]。

6.3.2乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃優(yōu)勢乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)切除(Mastoscopic axillary Lymph node dissection，MALND)在不斷探索中日漸成熟并標(biāo)準(zhǔn)化，已經(jīng)積累了萬余例手術(shù)病例。國內(nèi)開展MALND手術(shù)超過100例的醫(yī)院已經(jīng)超過150家。MALND全乳切除或改良根治實(shí)施MALND在保證手術(shù)安全可靠和腫瘤切除的前提下實(shí)現(xiàn)了手術(shù)微創(chuàng)、功能保留和外形美觀三重效果。我院研究結(jié)果顯示，MALND手術(shù)的切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后癥狀、引流時(shí)間、引流液量等指標(biāo)與常規(guī)開放性手術(shù)組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后長期并發(fā)癥如上肢功能障礙、嚴(yán)重疼痛、水腫及與活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥比常規(guī)手術(shù)組少；大宗病例中期隨訪的RCT研究還發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也明顯減少。姜軍教授團(tuán)隊(duì)[17]隨訪了術(shù)后時(shí)間超過5年的臨床研究顯示，MALND組生存率高于常規(guī)組、局部復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，皮瓣壞死、積液等近期并發(fā)癥顯著減少，無功能障礙和淋巴水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，美容和心理康復(fù)效果均顯著優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組。

6.4乳腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢或清掃

擴(kuò)大根治術(shù)被棄用后內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科治療成為盲區(qū)。乳腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢或清掃手術(shù)視野寬闊，探查徹底，安全性更佳，解決了不切除肋軟骨清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的臨床難題[18]。

6.5乳腔鏡乳房微創(chuàng)重建

微創(chuàng)乳房重建(minimally invasive breast reconstruction，MIBR)在整形美容方面展現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)特有的優(yōu)勢。借助于腔鏡經(jīng)腋窩假體植入乳房重建術(shù)、經(jīng)臍部隆乳術(shù)、背闊肌瓣乳房重建、大網(wǎng)膜乳房重建等切口隱蔽，手術(shù)直視、銳性剝離、準(zhǔn)確止血、減少創(chuàng)傷及出血，安全性得到提高，美容效果更顯著，術(shù)后疼痛及并發(fā)癥減少[19]。

7　乳腺腫瘤的消融處理

微創(chuàng)理念與技術(shù)的進(jìn)步啟發(fā)著人們進(jìn)一步探索如何采用更微創(chuàng)化的非外科手段局部治療乳腺腫瘤。目前，聚焦微波熱療、聚焦超聲、冷凍治療和近距離放射治療等新技術(shù)在乳腺腫瘤治療方面也已取得良好的臨床效果[20-21]。

8　結(jié)語

時(shí)代在快速變遷，乳房作為女性重要性征器官，手術(shù)治療乳房疾病與廣大患者日益追求乳房美容效果的矛盾愈加突出?！拔?chuàng)與功能”正逐漸發(fā)揮更大的作用，手術(shù)微創(chuàng)、功能保留等成為乳腺外科的追求方向。踐行乳腺外科“加減法”，微創(chuàng)與功能最后堡壘終將融合匯聚成共同體。