聶攀 荊鵬飛 王存

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率均居我國惡性腫瘤前五位，且發(fā)病率和死亡率近年來呈不斷增加趨勢［1］。開腹或者腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是目前外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除腫瘤并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，能減少腫瘤的復(fù)發(fā)率并提高患者生存率，但手術(shù)范圍和創(chuàng)傷均較大。直腸癌局部切除術(shù)，包括內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、經(jīng)肛切除（transanal excision，TAE）和經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic surgery）等手術(shù)方式，由于僅切除原發(fā)病灶，手術(shù)范圍更小，術(shù)后并發(fā)癥率和手術(shù)相關(guān)死亡率均較根治手術(shù)低［2］。據(jù)報道，超過50%的接受低位前切除手術(shù)的直腸癌患者曾經(jīng)歷過不同程度的排尿、排便及性功能障礙［3］，同時因臨時/永久性腸造瘺影響生活質(zhì)量。而局部切除患者術(shù)后排便及性功能障礙發(fā)生率較根治性手術(shù)明顯降低，術(shù)后生活質(zhì)量較高［4］。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，根治性直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡率約為2～3%，且隨年齡增加，手術(shù)相關(guān)死亡率不斷增加，超過75歲的患者術(shù)后30天及半年死亡率高達(dá) 6.9～25.8% 及 13～38.7%［5］。T1期直腸癌患者行TEM和根治性全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）相比，5年生存率相近，而并發(fā)癥率及圍手術(shù)期死亡率遠(yuǎn)低于后者［6］。當(dāng)然，局部切除術(shù)未清掃區(qū)域淋巴結(jié)，可能存在一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［7］，因此需要對患者進(jìn)行合理的術(shù)前評估，篩選合適患者。近年來，隨著我國直腸癌篩查普及，越來多的早期直腸癌患者被發(fā)現(xiàn)，也為直腸癌的局部切除提供了條件。

一、局部切除手術(shù)適應(yīng)證

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦標(biāo)準(zhǔn)是目前直腸癌局部切除的主要篩選依據(jù)，包括：腫瘤占腸壁周徑＜30%；腫瘤直徑＜3 cm；切緣陰性（距離腫瘤＞3 mm）；腫瘤活動；距肛緣8 cm以內(nèi)；T1期病變；內(nèi)鏡下切除的息肉，伴有惡變或病理學(xué)無法明確診斷；病理高、中分化；無脈管瘤栓或周圍神經(jīng)浸潤；治療前無淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)證據(jù)［8］。對于部分高齡、或者伴有重要臟器合并癥無法耐受經(jīng)腹根治性手術(shù)、或拒絕行結(jié)腸改道的患者，局部切除的指征也可以適當(dāng)放寬。

二、術(shù)前評估及手段

對于擬行局部切除的直腸癌患者，因無法行淋巴結(jié)清掃，術(shù)前需進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床評估及術(shù)前分期。常見的評估手段包括：直腸指檢、消化內(nèi)鏡、CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasound，ERUS）。直腸指檢可以初步評估腫瘤部位、大小、活動度，是一種簡單便捷的評估方式，其評估T分期及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較低，結(jié)果受操作者影響較大［9］。術(shù)前消化內(nèi)鏡不僅可以判斷腫瘤大小及位置，還可內(nèi)鏡下獲取組織活檢標(biāo)本，常用于評估腫瘤病理類型和組織分化。CT、MRI和ERUS不僅可以評估腫瘤直腸浸潤深度，還可以評估淋巴結(jié)受累狀況，是直腸癌術(shù)前分期的重要評估手段。T分期方面，ERUS對T1分期敏感度和特異度為87.8 %和98.3%，T2為80.5 %和95.6 %，T3為96.4 %和 90.6 %，T4為95.4 % 和98.3 %［10］。MRI敏感度與EURS相似，但通常認(rèn)為EUS在T分期方面特異度約86%高于MRI的69%［11］。CT對T分期的敏感性及特異性均較MRI及ERUS低［11-12］。N分期評估方面，ERUS敏感度和特異度分別為73.2%和75.8%，MRI為77%和71%，CT為55%和74%，但只有CT及MRI可以評估髂血管及腹膜后淋巴結(jié)，而ERUS易受到操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響，因此通常選擇MRI作為評估手段。同時高分辨率MRI還可以提供清晰的直腸系膜軟組織圖像輔助術(shù)前評估直腸系膜環(huán)周切緣（circumferential Resection Margin，CRM）［12］。當(dāng)然，現(xiàn)有的輔助檢查都存在一定的缺陷，需要根據(jù)患者選擇不同的檢查方式，從而對患者進(jìn)行良好的術(shù)前評估。

三、直腸癌局部切除手術(shù)方式選擇

直腸癌局部切除常見手術(shù)方式包括EMR、ESD、TAE和經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)。EMR和ESD為內(nèi)鏡下治療，切除的完整性與內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)息息相關(guān)。內(nèi)鏡下切除常常適用于表淺且體積較小的腫瘤，對于較大腫瘤內(nèi)鏡醫(yī)生常采取分次切除（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）的辦法，可能會對腫瘤范圍、基底切緣的判斷產(chǎn)生影響。同時，為避免手術(shù)操作引起腸穿孔，內(nèi)鏡醫(yī)師通常不會全層切除，因而造成腫瘤殘留［13］。經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)，包括經(jīng)肛顯微內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic surgery，TEM）和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）等技術(shù)，較TAE又?jǐn)U大了手術(shù)適應(yīng)證范圍，使得對位置較高的腫瘤行局部切除成為可能，同時具有操作便捷，視野好的優(yōu)勢，能更加清晰的辨別腫瘤邊緣和切除范圍。研究表明，TAE和經(jīng)肛內(nèi)鏡切除術(shù)在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差異，但后者在切緣陰性率和標(biāo)本完整性方面優(yōu)于TAE，同時經(jīng)肛內(nèi)鏡切除局部復(fù)發(fā)率較低［14］。

四、術(shù)后病理評估

直腸癌局部切除的術(shù)后病理評估十分重要。由于術(shù)前輔助檢查均具有一定的局限性，因此，最終的組織病理分期可能存在差異。術(shù)后病理結(jié)果能提供腫瘤類型、分化程度、切緣狀態(tài)、腫瘤浸潤深度、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯等信息，為術(shù)后風(fēng)險評估提供依據(jù)。研究表明，低分化腫瘤類型、脈管侵犯、T2期和切緣陽性是術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)的高風(fēng)險因素［15-16］。對術(shù)后病理證實(shí)存在高風(fēng)險因素的患者，應(yīng)再次評估是否需要立即行根治性手術(shù)或輔助治療。

五、局部切除愈后和輔助治療的價值

據(jù)報道，T1期直腸癌局部切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為4.1～18.6%，高于根治性手術(shù)（0～4%），但二者無瘤生存期無明顯差異［7，16-17］。對合并低分化、腫瘤較大、脈管侵犯等危險因素的T1期患者，局部復(fù)發(fā)率大大增加至20～30%，因而通常建議行根治性切除［16，18］。不過，也有建議對于高危的T1期直腸癌行局部切除同時輔以放化療，同樣可降低復(fù)發(fā)率并延長生存時間［19］。T2期直腸癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約19.7%，遠(yuǎn)大于T1期的5.6%［20］。T2期患者根治切除術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率為僅6%，而局部切除5年局部復(fù)發(fā)率高達(dá)29.3～47%［21］。研究表明，接受輔助放化療的局部切除T2期患者，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后生存時間均優(yōu)于僅單純行局部切除的患者［22］。Lezoche等［23］納入70例接受過術(shù)前輔助放療的T2N0直腸癌患者，隨機(jī)分入TEM和TME切除組，平均隨訪84個月，兩組局部復(fù)發(fā)率相似（5.7%和2.8%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均為2.8%，5年無病生存率94%。與此相反，Borschitz等［24］報道局部切除的直腸癌患者，即使加行輔助放化療，T2期仍有6～20%的局部復(fù)發(fā)率，T3期局部復(fù)發(fā)率達(dá)42%。對于T2以上分期的直腸癌患者新輔助放化療后行局部切除術(shù)，或局部切除術(shù)后輔助放化療目前尚有爭議，需待更多的研究證實(shí)。

六、術(shù)后隨訪及補(bǔ)救手術(shù)

局部切除術(shù)后隨訪十分重要。研究表明，局部切除的T1期患者復(fù)發(fā)時間多在術(shù)后1至2年間［25］。復(fù)發(fā)通常位于原發(fā)病灶局部，也有超過1/3的患者發(fā)生于腸腔外［26］。因此，局部切除病人術(shù)后前兩年內(nèi)應(yīng)每3月行乙狀結(jié)腸鏡及ERUS檢查，每半年MRI評估腸壁及局部淋巴結(jié)狀態(tài)，如結(jié)果均為陰性兩年后可延長至每半年一次。局部復(fù)發(fā)的患者，通常建議行根治性手術(shù)。按時隨訪并及早診斷局部復(fù)發(fā)，70～80%的患者均能行補(bǔ)救性根治手術(shù)。資料顯示，該類患者的5年生存率約為56～69%［27-28］。由于局部復(fù)發(fā)、環(huán)周切緣陽性率較高，因而補(bǔ)救性根治術(shù)后生存率低于初治即接受根治性手術(shù)的患者，結(jié)腸永久造瘺率也較高［29］。因此，也有學(xué)者建議對存在復(fù)發(fā)高危因素的患者立即施行補(bǔ)救性根治手術(shù)［29］。對于部分合并高手術(shù)風(fēng)險手術(shù)禁忌證或拒絕永久性結(jié)腸造瘺無法實(shí)施根治性手術(shù)的患者，可考慮再次行局部切除術(shù)或局部放療。

總的來說，對于符合條件的T1期直腸癌患者，局部切除術(shù)能夠降低圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，同時獲得與根治性手術(shù)相似的治療效果［6］。當(dāng)然，這有賴于術(shù)前對局部浸潤及淋巴結(jié)狀態(tài)的精確評估。臨床上決策應(yīng)充分考慮腫瘤控制與術(shù)后功能保留之間的平衡。合并高危因素的T1及T2期直腸癌是否適宜行局部切除目前尚無定論，需要更多的臨床證據(jù)支撐。治療方案選擇應(yīng)充分考慮患者意愿，并妥善溝通各種選擇的利弊，同時進(jìn)行規(guī)則、全面的術(shù)后隨訪。

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