唐林甫 覃綱 楊永春 甘利蓉 王毅 龍智 任子林

慢性淚囊炎是眼科的常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于女性及老年人，治療慢性淚囊炎的關(guān)鍵在于疏通阻塞的淚道，保守療法及單純淚道沖洗加探通治療常常失敗，故目前多以手術(shù)治療為主[1]，以往多采用傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)，該術(shù)式在面部作切口，面部可見(jiàn)瘢痕，影響了面部美觀，女性患者多難以接受[2]。近年來(lái)，隨著鼻眼相關(guān)外科學(xué)的建立及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎已取得較好臨床療效，為慢性淚囊炎的外科治療提供了一個(gè)新的途徑[3]，遂寧市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科于2015年3月～2016年8月，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔造口術(shù)58例，隨訪6～16個(gè)月，效果滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

201 5 年3月～2016年8月收治58例（58眼）慢性淚囊炎患者，男性3例，女性55例，年齡33～61（45.91±7.25）歲，病程 12～174（87.55±48.74）個(gè)月。全部病例均有持續(xù)性溢淚和/或間隙性溢膿，淚道沖洗不暢，多數(shù)患者可通過(guò)擠壓淚囊區(qū)見(jiàn)淚小點(diǎn)溢膿，其中3例合并鼻中隔偏曲，2例合并鼻息肉。

2 手術(shù)方法

選用直徑4mm硬性鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)，手術(shù)器械包括淚道探針、鐮狀刀、鼻科動(dòng)力系統(tǒng)，4mm直徑金剛石磨鉆[4]。①1%地卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因（含1:200,000腎上腺素）行鼻丘、鉤突前緣黏骨膜下浸潤(rùn)麻醉；②以中鼻甲前端附著處為中心、鉤突前緣作一約12mm×8mm基底在上方的黏骨膜瓣；③向上翻轉(zhuǎn)黏骨膜瓣，暫時(shí)預(yù)置于嗅裂區(qū)，金剛石磨鉆或咬骨鉗去除上頜骨額突部分骨質(zhì)，形成約12mm×8mm骨孔；④縱行切開(kāi)淚囊，作一底在后方的“[”形淚囊黏膜瓣，向后翻轉(zhuǎn)與鉤突前方黏膜切緣對(duì)合；⑤復(fù)位預(yù)置于嗅裂區(qū)的黏骨膜瓣與淚囊前瓣黏膜對(duì)合，修剪冗余部分；⑥淚囊腔內(nèi)填入明膠海綿固定淚囊黏膜瓣。如合并有鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔結(jié)構(gòu)異常者，需先行矯正異常結(jié)構(gòu)后再行淚囊鼻腔造口術(shù)。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)口服抗生素、術(shù)眼氧氟沙星滴眼液滴眼、羥甲唑啉及鼻用激素噴術(shù)側(cè)鼻腔1周。手術(shù)1周后開(kāi)始進(jìn)行隨訪，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每周鼻內(nèi)鏡下復(fù)查1次，術(shù)后第3個(gè)月每2周復(fù)查1次，第4、5、6個(gè)月各復(fù)查1次[5]，隨訪內(nèi)容包括：生理鹽水淚道沖洗，內(nèi)鏡下清除鼻腔血痂、滲出物及肉芽組織。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按韓德民主編《鼻內(nèi)鏡外科學(xué)》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，淚道沖洗通暢；②好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；③無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加計(jì)有效率。

結(jié)果

術(shù)后隨訪6～16個(gè)月，治愈55例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效2例，總有效率96.55%（56/58），其中好轉(zhuǎn)1例在隨訪第10個(gè)月時(shí)有輕微溢淚，經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)淚囊造口狹窄，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行了淚道置管，置管3月后拔除置管，仍有少許溢淚，淚道沖洗不暢，造瘺口狹窄。無(wú)效2例患者皆因雙側(cè)鼻腔阻塞感入院，查體見(jiàn)雙側(cè)鼻腔廣泛息肉，淚道沖洗提示鼻淚管阻塞，征求患者同意，鼻內(nèi)鏡下行鼻息肉切除術(shù)及淚囊鼻腔吻合術(shù)，隨訪1年，患者溢淚無(wú)好轉(zhuǎn)，造瘺口周?chē)邢⑷鈴?fù)發(fā)，淚囊造口閉鎖，因患者鼻腔通氣好，不在意溢淚癥狀，拒絕再次淚道手術(shù)。本組患者未發(fā)生手術(shù)并發(fā)證。

討論

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)作為鼻眼相關(guān)外科學(xué)的一個(gè)標(biāo)志性技術(shù)，被越來(lái)越多的鼻科醫(yī)生采用[7]，該術(shù)式除了解除淚道阻塞之外，還可以同期矯正鼻腔的異常解剖結(jié)構(gòu)，如鼻息肉、鼻中隔偏曲等[8]。本組病例有3例合并鼻中隔偏曲，同期行鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，本組2例合并鼻息肉，同期行鼻息肉切除術(shù)，息肉復(fù)發(fā)，溢淚繼續(xù)存在，失敗的原因考慮為：其一，息肉廣泛，難以確定息肉邊界，很難完全切除息肉；其二，廣泛的鼻息肉（鼻息肉病）常常與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，變態(tài)反應(yīng)不能徹底解除，息肉復(fù)發(fā)難于避免，同時(shí)淚囊造口區(qū)黏膜也可發(fā)生息肉樣改變，淚囊造口閉鎖也難以避免?；谝陨戏治觯P者認(rèn)為，鼻息肉病應(yīng)該慎行淚囊鼻腔造口術(shù)。

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的有效率在90%～99.61%之間[9，10]，本組病例有效率 96.55%（56/58）。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)與鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)是治療慢性淚囊炎的兩種常用術(shù)式，兩種術(shù)式在療效上孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論。有文獻(xiàn)報(bào)道鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的療效優(yōu)于淚囊鼻腔吻合術(shù)[11-13]，也有文獻(xiàn)認(rèn)為兩種術(shù)式的療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-16]，本文作者將上述文獻(xiàn)所列病例進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)有效率93.68%（237/253），高于淚囊鼻腔吻合術(shù)有效率84.58%（203/240），兩組有效率比較行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），筆者認(rèn)為從總體來(lái)看，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的療效優(yōu)于淚囊鼻腔吻合術(shù)是可信的，因?yàn)楸莾?nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)具備淚囊鼻腔吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，還可以同期處理鼻腔解剖異常，去除了病因，消除復(fù)發(fā)的隱患，療效的提高完全可以預(yù)期。

影響鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)療效的因素主要素主要包括：①骨窗開(kāi)口充分，淚囊定位準(zhǔn)確：骨窗開(kāi)口的大小是影響手術(shù)療效的重要因素，骨窗開(kāi)口不足時(shí)，淚囊暴露不充分，影響淚囊的準(zhǔn)確定位及淚囊黏膜瓣的翻轉(zhuǎn)，術(shù)后骨窗周?chē)琴|(zhì)有不同程度增生，增加了術(shù)后發(fā)生造口閉鎖的概率。至于術(shù)中淚囊的定位，多數(shù)術(shù)者將中鼻甲腋作為手術(shù)黏膜切口上端的定位標(biāo)志，術(shù)中開(kāi)窗的上界是中鼻甲腋，但Womald的解剖研究發(fā)現(xiàn)淚囊大約2/3位于中鼻甲腋上方，若要完全暴露淚囊內(nèi)壁，開(kāi)窗的上界應(yīng)位于中鼻甲腋上方8～10mm，淚總管開(kāi)口可作為一個(gè)明顯標(biāo)志，切開(kāi)淚囊后能看見(jiàn)淚總管開(kāi)口，提示開(kāi)窗口足夠大；②制作及保留淚囊黏膜瓣，減少骨質(zhì)暴露：術(shù)后肉芽組織增生、瘢痕攣縮引起造口封閉，是經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口手術(shù)失敗的最直接原因。骨質(zhì)裸露部分延期愈合導(dǎo)致肉芽及瘢痕組織形成，若骨質(zhì)暴露過(guò)多，術(shù)后造口區(qū)纖維組織明顯增生，瘢痕攣縮后導(dǎo)致造口縮小乃至封閉，制作及保留淚囊黏膜瓣可有效減少骨質(zhì)暴露；③定期隨訪：術(shù)后造口周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)不同程度的血痂、滲出物和肉芽組織，可直接堵塞造口，機(jī)化后形成纖維瘢痕，增加造口閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后保持定期隨訪，及時(shí)處理局部血痂、滲出物和肉芽[4]，有利于保持淚囊造口的通暢。

本組病例研究還注意到，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)與傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)相比較，具有以下幾個(gè)明顯特點(diǎn)：①面部無(wú)切口，不遺留手術(shù)瘢痕，符合患者心理需求，尤其對(duì)于青年愛(ài)美女性更為重要；②鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)，放大局部結(jié)構(gòu)，視野清晰，且直接從鼻腔行淚囊造口，入路短，手術(shù)便捷；③手術(shù)不會(huì)損傷內(nèi)眥動(dòng)靜脈及內(nèi)眥韌帶，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快；④同期可處理鼻腔鼻竇疾病或解剖異常等因素，如鼻竇炎、肥厚性鼻炎、鼻息肉及鼻中隔偏曲等，去除了病因，消除術(shù)后復(fù)發(fā)的隱患。

綜上，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)成功率高，且面部無(wú)瘢痕遺留，可以作為治療慢性淚囊炎的首選術(shù)式。手術(shù)中充分開(kāi)放骨窗、準(zhǔn)確定位淚囊、制備和保留淚囊黏膜瓣、保持定期隨訪是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。

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