歐陽(yáng)雪晴 王凱 何中秋 郝平生

作者單位：610075 四川成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)[歐陽(yáng)雪晴（2016級(jí)碩士研究生）]；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（王凱、何中秋、郝平生）

膿皰型銀屑病在臨床上少見(jiàn)，發(fā)病約占銀屑病的0.77%，分為泛發(fā)性及掌跖性?xún)煞N。泛發(fā)性膿皰型銀屑病（generalized pustular psoriasis，GPP）多急性發(fā)病，常伴高熱、血象增高等表現(xiàn)，并在原有銀屑病皮損上出現(xiàn)密集針尖至粟粒大小的無(wú)菌性小膿皰[1]。本病發(fā)病誘因尚不清楚，目前普遍認(rèn)為與感染、藥物使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[2，3]。

1 臨床資料

患者，女，患銀屑病7年余。2年前出現(xiàn)右腳跟部、肘關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及骶骨疼痛，診斷為關(guān)節(jié)病型銀屑病，此后病情反復(fù)。近1年長(zhǎng)期口服環(huán)孢素A。1周前，自行停服環(huán)孢素A后病情再次加重，于2017年1月16日入我科住院治療。入院當(dāng)天全身泛發(fā)米粒至黃豆大小紅斑、丘疹，上覆銀白鱗屑，融合成片，皮溫不高，甲板稍渾濁、變厚，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，未見(jiàn)束狀發(fā)及膿皰；入院后第2天患者腹部開(kāi)始出現(xiàn)密集針尖至粟粒樣大小膿皰，伴疼痛感，皮溫高，體溫38.7℃，雙下肢凹陷性水腫，全身泛發(fā)水腫彌漫性紅斑，上覆密集膿皰，部分融合成膿湖，以腹部為重。余未見(jiàn)異常。隨后1～2d膿皰迅速泛發(fā)至全身，基底部潮紅，伴發(fā)熱、雙下肢水腫。既往史：自訴對(duì)喹諾酮類(lèi)抗生素過(guò)敏。余無(wú)特殊。

入院當(dāng)天查血常規(guī)血象略有升高，C反應(yīng)蛋白、二便常規(guī)、生化全套、自身免疫抗體譜、體液免疫、心電圖均未見(jiàn)異常；入院第2天急查血常規(guī):白細(xì)胞為19.01×109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)為16.73×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為88%、淋巴細(xì)胞百分比為6.3%、單核細(xì)胞數(shù)為0.67×109/L、紅細(xì)胞壓積為33.7%、紅細(xì)胞為3.73×1012/L、血紅蛋白為114g/L、全血C反應(yīng)蛋白為76.6 mg/L。診斷為泛發(fā)性膿皰型銀屑病。

2 治療

2.1 西醫(yī)治療常規(guī)注射葡萄糖酸鈣注射液、維生素C注射液、復(fù)方甘草酸苷注射液、注射用頭孢西丁靜滴?；颊叱霈F(xiàn)膿皰后加用阿維A膠囊，30mg/d，服用4d后患者自訴皮膚脫屑嚴(yán)重、劇烈疼痛，故停用。然后另予甲氨蝶呤口服（15mg /周，5mg·q12h），每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功，3 周后肝酶異常增高，專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診后停用?；颊呓邮馨⒕SA膠囊、甲氨蝶呤等治療后每天仍有大量新發(fā)膿皰，于1月 25～27日輸注人血免疫球蛋白（pH4）12.5g/d，連續(xù)3d，病情好轉(zhuǎn)；19d后患者再次全身泛發(fā)膿皰、基底部潮紅、發(fā)熱、面部及雙下肢水腫，2月17～18日分別輸注靜注人免疫球蛋白（pH4）12.5g、7.5g，效果不佳。于是2月20～22日分別輸注普通冰凍血漿200ml、150ml、200ml；2 月 28 日 ～3 月 1 日分別輸注普通冰凍血漿150ml、200ml，全身紅腫減輕，仍有新發(fā)膿皰。3月17～19日予血漿置換[每次2000ml，1次/d（連續(xù)3d）]。全身膿皰、紅腫迅速消退，半月后好轉(zhuǎn)出院。出院后長(zhǎng)期口服阿維A膠囊，20mg/d（現(xiàn)已停用）、中藥內(nèi)服及外用維持治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)仍在隨訪(fǎng)中。

2.2 中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為本病急性期系血熱內(nèi)蘊(yùn)兼濕熱內(nèi)積，阻于肌表：治以清熱涼血、解毒利濕為主，多用藥味如下：黃芩15g、黃連6g、土茯苓30g、魚(yú)腥草20g、野菊花15g、川射干10g、苦參10g、重樓15g、夏枯草 20g、青蒿 15g、生地 15g、牡丹皮 15g、水牛角 20g、南沙參 30g、茯苓 20g、白術(shù) 30g、生甘草6g。緩解期以氣血耗傷、陰虧血虛為主：治以健脾益氣、護(hù)陰涼血為主，選方多采用異功散聯(lián)合二至丸加減，多用藥味如下：南沙參15g、太子參15g、茯苓 15g、白術(shù) 15g；女貞子 15g、墨旱蓮 15g、玄參15g、麥冬各 15g；苦參 15g、重樓各 15g、雞矢藤 20g；夏枯草15g、炒決明子15g。顧護(hù)脾胃、滋陰養(yǎng)血貫穿治療始終。

2.3 外治初起膿皰泛發(fā)全身，皮膚潮紅腫脹，以聚維酮碘濕敷患處；待膿皰干涸、脫屑，皮膚緊繃，中藥泡澡（2～3次/周）及本院自制紫草油（成分為紫草、地榆）外涂。

3 討論

本病例為泛發(fā)性膿皰型銀屑病。本例患者既往有不規(guī)范使用環(huán)孢素史，入院后查血提示血象升高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2，3]。

泛發(fā)性膿皰型銀屑病目前西醫(yī)藥物治療主要有阿維A膠囊、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素，病情嚴(yán)重時(shí)通常聯(lián)合用藥。本例患者病變范圍大，全身癥狀嚴(yán)重，先后使用阿維A膠囊、甲氨蝶呤均出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且在聯(lián)合抗生素、免疫球蛋白等對(duì)癥治療后病情未見(jiàn)明顯緩解，這在以往GPP的治療中少見(jiàn)。該患者治療過(guò)程中拒絕使用糖皮質(zhì)激素，另因糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于GPP治療所需劑量大，副作用明顯，可能延長(zhǎng)病程[3]，故我們并未使用糖皮質(zhì)激素治療。血漿輸注價(jià)格低廉，可操作性強(qiáng)，對(duì)本次治療也是有效的，但多次向醫(yī)院申請(qǐng)血漿困難，無(wú)法達(dá)到有效的劑量與療程，未能完全控制病情進(jìn)展，與患者多次溝通后采取血漿置換的治療方式，最終取得良好效果。血漿置換通過(guò)離心分離血漿，棄去血漿中病理成分，再將其他保留成分與廢棄血漿等量的置換液混合輸回患者體內(nèi)[1]。臨床已有學(xué)者將血漿置換應(yīng)用于GPP有效[4]。值得注意的是，血漿置換價(jià)格昂貴，且用于GPP治療的機(jī)制并不明確，療效缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，方法本身也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，有可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏、感染及出血并發(fā)癥，故并不提倡作為GPP的首選療法，只在常規(guī)治療副作用過(guò)大或療效不佳的情況下使用，同時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

中醫(yī)藥治療銀屑病并不能起到即時(shí)療效，但在延長(zhǎng)緩解期、減少?gòu)?fù)發(fā)方面效果顯著，遠(yuǎn)期療效得到眾多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)可。早期皮損以紅腫、膿皰、滲出為主時(shí)，血分有熱，濕熱毒邪蘊(yùn)于肌膚而發(fā)病，故采取清熱解毒利濕藥，如黃芩、黃連等，驅(qū)邪外出，此為治標(biāo)；兼顧血分有熱，選用生地、丹皮等滋陰清熱藥物，“壯水之主以制陽(yáng)光”，同時(shí)以四君子湯加減顧護(hù)脾胃，此為治本，脾胃乃后天之本、氣血生化之源，一可制約藥物寒涼之性，二可扶正驅(qū)邪。后期皮損潮紅、膿皰等熱像漸退，則以滋陰、健脾為主，使脾胃健運(yùn)、營(yíng)血充盈，同時(shí)佐少量清熱解毒活血之品。該患者出院后四君子湯聯(lián)合二至丸加減，守方至今。

本例GPP患者病情復(fù)雜，治療過(guò)程曲折，應(yīng)用阿維A膠囊 、甲氨蝶呤、抗生素等常規(guī)治療，先后配合免疫球蛋白靜滴、血漿輸注、血漿置換，聯(lián)合中藥內(nèi)服及外用等療法，取得較好療效。出院后隨訪(fǎng)至今，患者病情控制良好。