阿布都賽米·阿布都熱衣木 玉蘇甫 李凱 和軍 劉東 劉研芳 阿孜古麗 周玲李水學(xué)

引起小兒食道狹窄的病因有很多種，包括食道先天性狹窄、胃食管返流、腐蝕性物質(zhì)攝入、食道閉鎖術(shù)后狹窄等［1］?；瘜W(xué)性燒傷是小兒食道良性狹窄常見的病因之一。由于化學(xué)性強(qiáng)酸、強(qiáng)堿清潔劑的廣泛使用與保管不慎，使小兒誤飲致食道化學(xué)性燒傷。輕者出現(xiàn)食道狹窄，嚴(yán)重者食道完全梗阻，影響患兒營養(yǎng)及發(fā)育情況。現(xiàn)將其診斷與治療情況總結(jié)如下。

資料與方法

一、對象

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2009年1月至2017年10月共收20例不同程度的食道化學(xué)性液體燒傷狹窄患兒進(jìn)行胃鏡下氣囊擴(kuò)張診治。本組20例患兒均因誤服堿性液體后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。其中誤服涂料液5例、衛(wèi)生間清潔劑8例、水果消毒液2例、農(nóng)藥3例、電池漏液1例、肥皂水1例。其中男性患兒15例，女性患兒5例，年齡2～6歲，平均年齡（3.5±0.5）歲。誤服堿性液體的患兒燒傷當(dāng)時均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服食酸、檸檬酸、牛奶等弱酸性液處理，其中行胃造瘺者2例。3例食道燒傷狹窄長度超過食道1/2、其中1例上1/2狹窄并形成憩室。多發(fā)狹窄3例，剩余患兒食道狹窄長度＜5 cm。燒傷后2周內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難者5例、3周至2個月出現(xiàn)狹窄者15例。其中6例能少量飲水，2例能全流無渣飲食，9例不能進(jìn)食，3例完全梗阻。食道燒傷狹窄長度超過食道1/2的2例患兒已有食道梗阻，重度營養(yǎng)不良，無法插入胃管，診斷明確后行胃造瘺術(shù)，改善營養(yǎng)不良后進(jìn)行擴(kuò)張。

二、方法

本組20例患兒入院后均用歐乃派克液進(jìn)行造影診斷及明確狹窄段長度，并術(shù)前做胃鏡檢查明確具體梗阻位置。均在全身麻醉下進(jìn)行食道鏡或胃鏡檢查，找到狹窄處，直視下將球囊擴(kuò)張器導(dǎo)絲通過食道狹窄段送入胃腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲將氣囊導(dǎo)管送入食道狹窄段，于氣囊內(nèi)注入生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)張，一般擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張直徑為1.0～2.0 cm，擴(kuò)張壓力1.5～2.5 atm（25～40 psi），擴(kuò)張維持時間＞5 min，擴(kuò)張要緩慢注生理鹽水、緩慢放水。狹窄段較長者分段擴(kuò)張，擴(kuò)張后胃鏡通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)。術(shù)后6 h開始全流飲食。

三、療效判斷

擴(kuò)張有效者是術(shù)中狹窄段明顯擴(kuò)張，胃鏡能通過狹窄段進(jìn)入胃腔內(nèi)，術(shù)后癥狀改善屬顯效。遠(yuǎn)期效果通過隨訪患兒進(jìn)食改善情況確定。球囊擴(kuò)張后3～6個月，癥狀好轉(zhuǎn)為進(jìn)食物由流質(zhì)至半流質(zhì)、至普通食物者是治療有效。反之，若吞咽困難無明顯改善，且食道造影狹窄段仍舊存在或大部分再出現(xiàn)狹窄者，為治療無效。后者可再次給予球囊擴(kuò)張，并繼續(xù)隨訪。

結(jié) 果

本組20例食道化學(xué)堿燒傷狹窄的患兒中3例食道燒傷狹窄長度超過食道1/2、多發(fā)狹窄的3例進(jìn)行分段擴(kuò)張（其中1例分期擴(kuò)張），剩余病例進(jìn)行一次性擴(kuò)張。術(shù)后6 h后全流飲食，擴(kuò)張第2天開始普通飲食，術(shù)后第2天出院。20例氣囊擴(kuò)張患兒中，食道穿孔0例，死亡0例，3例第1次擴(kuò)張術(shù)后痊愈（15%）。17例擴(kuò)張術(shù)后再次出現(xiàn)進(jìn)食困難及嘔吐癥狀（85%），擴(kuò)張治療2～12次?？倲U(kuò)張次數(shù)74次，平均3.7次/例。部分患兒術(shù)后出現(xiàn)胸骨后灼熱感、痰帶少量血等情況，經(jīng)1～2 d后自行好轉(zhuǎn)或口服保護(hù)胃粘膜等藥物后好轉(zhuǎn)。19例患兒第1次擴(kuò)張后食道狹窄的癥狀比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（95%），再次出現(xiàn)吞咽困難時間是術(shù)后2～6周，平均（3.2±0.5）周。其中2例患兒緩解期為9個月，隨著擴(kuò)張次數(shù)的增加緩解期逐漸延長，擴(kuò)張間隔延長。大部分患兒擴(kuò)張結(jié)束后隨訪4～15個月，其中1例患兒常有吞咽梗咽感，但無明顯吞咽困難、嘔吐等癥狀。其余隨訪患兒無明顯狹窄情況。

討 論

食道化學(xué)燒傷后瘢痕形成是小兒食道狹窄的主要原因。食道化學(xué)性燒傷多見于學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下兒童自主活動范圍增大，不能鑒別是否有毒及意識到危險性，所以誤服化學(xué)腐蝕劑而造成食道燒傷狹窄。食道化學(xué)燒傷中堿燒傷最常見，黏膜吸收強(qiáng)堿后使蛋白溶解，故堿燒傷組織呈液化壞死改變。食道燒傷嚴(yán)重程度與腐蝕劑性質(zhì)、濃度、數(shù)量和接觸停留時間有密切關(guān)系。如損傷僅限于食管壁淺層黏膜，急性期食管粘膜充血水腫，上皮脫落，同時肌層組織痙攣產(chǎn)生食管梗阻。傷后1～2周急性炎性反應(yīng)消退，組織出現(xiàn)壞死、脫落，梗阻減輕。如損傷較深至肌層，產(chǎn)生瘢痕固定狹窄［2］。長時期形成致密瘢痕是造成擴(kuò)張次數(shù)增多的主要原因［3］。

食道狹窄使得患兒難以進(jìn)食，嚴(yán)重影響營養(yǎng)攝入，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性呼吸道感染，患兒生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重者危及生命，給家屬帶來煩惱，給臨床健康帶來困難［4］。由于小兒的特殊性、設(shè)備及材料的限度等原因小兒食道狹窄的治療是復(fù)雜及棘手的過程。小兒透視下食道球囊擴(kuò)張，由于其費用高昂以及每次擴(kuò)張需要接觸X射線照射，家屬不易接受。目前，內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療為食道狹窄的首選治療手段［5］。小兒食管良性狹窄的治療有多種內(nèi)鏡下的方法，行內(nèi)鏡下擴(kuò)張、支架置入、切開等方式［6］。Piotet對1 862例成人食管良性狹窄行沙氏探條擴(kuò)張術(shù)，證明了探條擴(kuò)張是一種安全有效的治療方法［7］。但小兒常采用硅膠套管進(jìn)行循序擴(kuò)張的程度與擴(kuò)管的粗細(xì)相關(guān)，擴(kuò)張的程度受到很大限制，故療效降低。因套管硬度大，操作時易引起食管損傷，引起穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生，危險性大，給患兒帶來的痛苦較大。1990年Domschke［8］報道了自膨脹支架對于食管腫瘤的狹窄的治療，之后自膨脹支架在良性狹窄中廣泛應(yīng)用。但由于小兒生長發(fā)育期各年齡段兒童食道長度及直徑不一致，無法掌握支架長度及直徑，有支架壓迫引起食道壁缺血、壞死、穿孔、食道氣道瘺等并發(fā)癥，無法取出更換支架，所以小兒不建議使用自膨脹支架。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治20例食道化學(xué)燒傷狹窄患兒采用內(nèi)鏡下食道球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，獲得滿意的效果。本組20例患兒均為6歲以下，平均年齡（3.5±0.5）歲。不同病因引起的食道狹窄，其狹窄程度及擴(kuò)張的有效率不同［9］，強(qiáng)堿物質(zhì)吸水性強(qiáng)，有脂肪皂化及溶解蛋白的作用，所析出的氫氧離子有繼續(xù)向組織深部侵蝕的特性，因而可造成食管嚴(yán)重灼傷。本組誤服衛(wèi)生間清潔劑（84消毒液）引起的燒傷狹窄較嚴(yán)重，狹窄長度較長，再次狹窄及反復(fù)擴(kuò)張次數(shù)多。

食道擴(kuò)張手術(shù)中根據(jù)患兒年齡、狹窄口直徑及擴(kuò)張次數(shù)選擇氣囊大小，一般氣囊擴(kuò)張器的氣囊直徑為6～20 mm，長度55 mm。要球囊直徑和狹窄食道的寬度匹配，首次擴(kuò)張選用比狹窄段內(nèi)徑大2～3 mm的球囊。我們認(rèn)為一般6個月以下擴(kuò)張球囊直徑為6～8 mm，6個月到1歲擴(kuò)張球囊直徑為8～12 mm，1～2歲以擴(kuò)張球囊直徑為10～16 mm，3歲以上可選用16～20 mm球囊擴(kuò)張器。球囊擴(kuò)張器是通過氣囊的機(jī)械壓力，松解及撕裂疤痕組織而達(dá)到治療目的［10］。一般從小號開始擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力1.5～2.5 atm（25～40 psi），擴(kuò)張維持時間5 min以上，操作時間20～30 min，擴(kuò)張時要檢測患兒氣道壓力，擴(kuò)張要緩慢注生理鹽水、緩慢放水。胃鏡下檢查擴(kuò)張?zhí)幨车辣谟袩o出血、穿孔等。以胃鏡能通過狹窄段進(jìn)入胃腔內(nèi)為擴(kuò)張成功指標(biāo)。本組19例患兒第1次擴(kuò)張成功，均擴(kuò)張當(dāng)天全流飲食，24 h后普通飲食。

近幾年對食管狹窄采用了多種方法進(jìn)行治療，自2009年以來，本院采取胃鏡下氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張食管狹窄取得了很好效果。氣囊擴(kuò)張術(shù)安全、操作簡單。一般擴(kuò)張選擇在胃鏡電視監(jiān)視下，可直接觀察擴(kuò)張效果。全麻氣管插管對狹窄口起麻醉松弛作用，可延長擴(kuò)張時間，使擴(kuò)張更加充分?？杉皶r地吸出口腔中的分泌物，可預(yù)防呼吸道窒息及術(shù)后肺部感染。