余瑤 時(shí)陽 王丹

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指除食管以外的任何腹腔組織結(jié)構(gòu)通過擴(kuò)大的食管裂孔進(jìn)入胸腔形成的疝［1］，是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率隨年齡增加而升高，在40歲以下的患者中占10%，而在年齡＞70歲的人群中占70%［2］。食管裂孔疝與胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）密切相關(guān)，患者主要表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后疼痛等GERD的癥狀。通常癥狀間斷出現(xiàn)且不典型，臨床常用檢查方法很難精確地診斷出來，尤其對(duì)于較小的食管裂孔疝難度更大；而且是否選擇手術(shù)治療及術(shù)式的選擇也存在一定爭(zhēng)議。本文通過對(duì)食管裂孔疝的發(fā)病機(jī)制、分型、診斷及治療方法等進(jìn)行綜述，總結(jié)歸納相關(guān)建議。

一、發(fā)病機(jī)制

目前發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在3個(gè)方面：腹內(nèi)壓增高、食管短縮和膈食管裂孔的擴(kuò)大。但是仍沒有單一因素可以完全揭示其病理生理機(jī)制，因此其發(fā)病機(jī)制可能是多種因素共同作用的結(jié)果。

1.腹內(nèi)壓升高：妊娠、肥胖、腹水、嘔吐或負(fù)重勞動(dòng)等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，使下食管括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）結(jié)構(gòu)受損從而引起LES功能障礙或一過性LES松弛，迫使腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)入胸腔。Ayazi等［3］的研究很好地證實(shí)了上述觀點(diǎn)，他們通過研究體重指數(shù)（body mass index，BMI）與LES之間的關(guān)系，證明BMI大小與LES功能障礙呈正相關(guān)。食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）的解剖分離程度也隨BMI的增高而增高，進(jìn)而導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。

2.食管短縮：食管纖維化或瘢痕形成及過度迷走神經(jīng)刺激會(huì)導(dǎo)致食管短縮使得LES與膈肌腳（crural diaphragm，CD）分離程度增大從而導(dǎo)致食管裂孔疝形成。有文獻(xiàn)［4］發(fā)現(xiàn)在早期動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)中，通過刺激動(dòng)物迷走神經(jīng)誘發(fā)食管短縮從而導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。另外，若個(gè)體因食管腫瘤手術(shù)導(dǎo)致瘢痕形成或食管炎引起食管纖維化也是HH形成的原因之一。

3.膈食管裂孔擴(kuò)大：隨著年齡增大彈性蛋白逐漸流失使得食管周圍韌帶、膈肌松弛導(dǎo)致食管裂孔增大從而導(dǎo)致食管裂孔疝的形成。另一方面，先天遺傳導(dǎo)致食管周圍韌帶及膈肌肌肉或結(jié)締組織成分改變也是HH形成的主要原因。

二、食管裂孔疝分型

根據(jù)目前公認(rèn)的解剖學(xué)分類將食管裂孔疝分為4個(gè)亞型，臨床上Ⅰ型疝最常見，約占85%［5］，后3種亞型可以統(tǒng)稱為食管旁疝。（1）Ⅰ型疝：為滑動(dòng)型食管裂孔疝（稱軸向型疝），特征是膈食管裂孔的擴(kuò)大和食管旁韌帶的松弛，使得EGJ和胃的某些部分（主要是胃賁門）移位到橫膈膜上方，但胃軸向位置保持不變，在正常的吞咽過程中，EGJ移動(dòng)范圍在2 cm內(nèi)，因此普遍認(rèn)為＞2 cm的疝才有臨床意義?；瑒?dòng)型食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)主要與GERD相關(guān)，其癥狀隨著疝的增大而加重。（2）Ⅱ型疝：是典型的食管旁疝（paraesophageal hernias，PEH），疝的組成部分是胃底部，而不是EGJ，胃底部在食管旁通過膈食管膜缺損處進(jìn)入胸腔，如果突出的疝長期不能恢復(fù)，則容易發(fā)生嵌頓，EGJ位于膈下，故很少有胃食管反流癥狀，由于EGJ位置保持不變，胃則容易沿EGJ軸向旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致胃脾韌帶及胃結(jié)腸韌帶松弛，進(jìn)一步促進(jìn)各種類型腹外疝的發(fā)生。隨著時(shí)間的推移，這種類型的疝逐漸增大，需要手術(shù)使疝的部分達(dá)到正常的位置，并緩解被嵌頓的癥狀。（3）Ⅲ型疝：是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，EGJ和胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，EGJ并不是固定的，而是在橫膈膜上移動(dòng)。（4）Ⅳ型疝：Ⅳ型食管裂孔疝的特點(diǎn)是除了胃以外，還有其他腹部臟器如脾臟、胰腺、結(jié)腸、小腸或大網(wǎng)膜，通過膈食管裂孔進(jìn)入后縱隔腔。由于膈食管裂孔和膈食管膜韌帶上的缺損不斷增大，不僅有足夠的空間供胃，也可供其他腹部器官在橫膈膜上方移位。因此，它可以被看作是Ⅲ型食管裂孔疝的一種加重形式。

三、臨床表現(xiàn)

HH被認(rèn)為是GERD病理生理學(xué)的一個(gè)重要因素，它的出現(xiàn)與GERD密切相關(guān)?；瑒?dòng)性食管裂孔疝與GERD癥狀最為接近，發(fā)病初期多表現(xiàn)為反酸、胃灼燒感。當(dāng)疝入胸腔的胃或其他腹腔組織結(jié)構(gòu)不斷壓迫食管遠(yuǎn)端進(jìn)一步造成機(jī)械性梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，這種情況多見于食管旁疝。食管旁疝的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展往往會(huì)導(dǎo)致梗阻、缺血甚至腸扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)，巨大的食管旁疝還會(huì)壓迫心臟危及生命［6］。胸痛、上腹痛、惡心、干嘔及餐后飽脹感等不典型癥狀間斷出現(xiàn)也與食管旁疝導(dǎo)致的梗阻及局部組織缺血相關(guān)。另外，嚴(yán)重的患者在膈肌裂孔附近會(huì)出現(xiàn)沿胃皺襞的線樣糜爛即Cameron糜爛，長期Cameron糜爛有時(shí)會(huì)引起慢性上消化道出血，隨著時(shí)間推移甚至出現(xiàn)慢性缺鐵性貧血。

四、食管裂孔疝診斷

1.胸部X線片：HH的診斷取決于疝囊的顯影。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)大部分食管旁疝的疝囊，主要表現(xiàn)為心影后方的含氣疝囊影或（及）氣-液囊腔［7］，若囊腔與膈下胃泡相連則可進(jìn)一步提示診斷。不含氣時(shí)表現(xiàn)為左心膈角模糊或消失，心影或局部密度增高，但由于胸部X線片通常采用站立位拍攝，對(duì)于滑動(dòng)性食管裂孔疝檢出率較低，且當(dāng)疝囊較小時(shí)容易漏診，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀為主訴就診時(shí)，若胸片顯示氣液囊腔易被誤診為肺膿腫，故胸片雖然操作方便、價(jià)格便宜臨床上常被用來篩查食管裂孔疝，但不能確診且漏診率及誤診率較高，還需行進(jìn)一步檢查提供診斷依據(jù)。

2.上消化道造影：HH還可以按是否可復(fù)性分為可復(fù)性疝即滑動(dòng)型食管裂孔疝和不可復(fù)性疝即食管旁疝，上消化道造影對(duì)于評(píng)估食管裂孔疝的大小和可復(fù)性以及精確定位EGJ相對(duì)于HH的位置很有幫助［8］。在行上消化道造影時(shí)隨著吞咽動(dòng)作的進(jìn)行在膈肌上方出現(xiàn)一球形結(jié)構(gòu)即膈壺腹，此結(jié)構(gòu)由食管前庭和滑動(dòng)疝組成，A環(huán)是膈壺腹的上緣構(gòu)成LES的上界，膈壺腹下緣被膈肌齒狀線分開，B環(huán)即Schatzki環(huán)在膈壺腹內(nèi)，是一個(gè)突入食管腔位于EGJ的粘膜環(huán)，位于鱗柱交界部，此環(huán)的存在往往與食管裂孔疝、包括糜爛性食管炎在內(nèi)的GERD相關(guān)［9］，在成年人當(dāng)中僅見于4%～15%的個(gè)體［10］。A環(huán)與B環(huán)相隔的區(qū)域被稱為食管前庭，B環(huán)至膈肌齒狀線的區(qū)域稱為滑動(dòng)疝［4］。在發(fā)生吞咽動(dòng)作時(shí)食管擴(kuò)張、縮短使EGJ發(fā)生移位與膈食管裂孔產(chǎn)生分離，一般認(rèn)為分離距離＜2 cm為生理性改變，若B環(huán)與膈食管裂孔分離距離＞2 cm則可診斷為滑動(dòng)型食管裂孔疝，對(duì)于缺失B環(huán)的患者，若X線平片顯現(xiàn)胃黏膜出現(xiàn)在橫膈膜之上，則可判定為食管裂孔疝。食管旁疝在上消化道造影中則表現(xiàn)為造影劑隨吞咽動(dòng)作先通過食管賁門進(jìn)入胃腔隨后流入膈上的疝囊內(nèi)。上消化道造影在滑動(dòng)性食管裂孔疝診斷中仍存在一些弊端，若造影時(shí)體位擺放錯(cuò)誤也會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果有誤［11］，Kahrilas等［12］在吞咽過程中對(duì)HH進(jìn)行全程拍攝以進(jìn)一步明確吞咽不同時(shí)相對(duì)疝大小的影響，可見吞咽開始時(shí)與吞咽完成時(shí)食管裂孔疝大小相差1 cm，在2次吞咽之間測(cè)量疝的值更小，因此上消化道造影對(duì)＜3 cm的HH診斷不是完全可靠的，此外測(cè)量值中包括吞咽過程中食管短縮的距離因此疝的大小值存在固有的2 cm左右的誤差。

3.多層螺旋CT（MSCT）：MSCT即具有矢狀位、冠狀位和三維圖像重建功能的多層螺旋CT，可任意方位及立體觀察腹腔臟器疝入胸腔的范圍、疝囊壁的厚度、疝內(nèi)容物的性質(zhì)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。其在臨床上的廣泛應(yīng)用大大提高了CT診斷食管裂孔疝的敏感性，且對(duì)食管旁疝并發(fā)癥的診斷很有幫助，比如疑似發(fā)生絞窄性腸梗阻［1］。對(duì)于合并嚴(yán)重心肺疾病、站立困難及高齡患者較X線平片檢查有一定優(yōu)勢(shì)。HH在MSCT主要表現(xiàn)為：（1）胸腔胃黏膜征：此征象與X線平片診斷相似即胃黏膜出現(xiàn)在橫膈膜以上，增強(qiáng)MSCT顯示疝囊壁與膈下胃壁強(qiáng)化均勻一致；（2）電纜線征：電纜線的外層由疝囊壁構(gòu)成，疝入胸腔的大網(wǎng)膜顯示為脂肪密度影似電纜線絕緣皮的屏蔽網(wǎng)，食管和胃在中央緊貼似兩根電線，中心浮現(xiàn)的水密度影恰恰似線芯；（3）領(lǐng)征又稱束腰征：指疝入胸腔的疝囊受到膈食管裂孔的擠壓，裂孔水平呈現(xiàn)出的狹窄征象；（4）陽性血管征：即疝囊內(nèi)縱行分布的網(wǎng)膜血管隨疝囊橫跨膈肌縱貫胸腹腔，形似弓狀［13-14］。臨床上MSCT檢查常被用于確診或鑒別某些胸、腹疾病，若檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝可提高診斷率并避免誤診為其他疾病。

4.內(nèi)鏡診斷：胃鏡下可直觀地觀察食管裂孔疝形態(tài)學(xué)及解剖學(xué)的改變，觀察膈食管裂孔壓跡的特征及定位EGJ是診斷滑動(dòng)性食管裂孔疝的關(guān)鍵，EGJ可以通過Z線即齒狀線來識(shí)別，Z線是指胃黏膜柱狀上皮與食管鱗狀上皮的交界。對(duì)于成年人來說，門齒到齒狀線的距離為40 cm左右，身高、性別與其長度相關(guān)。一般來說內(nèi)鏡對(duì)滑動(dòng)性食管裂孔疝的診斷沒有統(tǒng)一及精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前大部分學(xué)者認(rèn)為Z線上移與膈肌裂孔壓跡距離＞2 cm則可診斷為滑動(dòng)性食管裂孔疝，兩者之間有疝囊出現(xiàn)，疝囊隨兩者間距增大而變得明顯。食管旁疝則一般表現(xiàn)為胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)反轉(zhuǎn)，在胃大彎側(cè)看到一凹陷即食管裂孔旁脫出的疝，進(jìn)入疝囊可見清晰的胃黏膜皺襞。胃鏡可直觀顯示食管、胃、十二指腸粘膜形態(tài)和變化，并可行組織活檢對(duì)其黏膜變化進(jìn)行評(píng)估進(jìn)一步明確是否存在侵蝕性食管炎及Barrett食管。但胃鏡對(duì)HH診斷也存在不足，與上消化道造影局限性相似胃鏡對(duì)＜3 cm的HH的診斷不是完全可靠的，對(duì)疝大小的評(píng)估亦存在2 cm的固有誤差。在胃鏡下若發(fā)現(xiàn)Barrett食管，炎癥對(duì)粘膜長期刺激，食管黏膜發(fā)生腸化生，EGJ很難被精確定位，且胃的過度擴(kuò)張不能對(duì)疝的大小進(jìn)行精確的評(píng)估，另一方面當(dāng)受檢者選擇無痛胃鏡時(shí)，腹內(nèi)壓無波動(dòng)，滑動(dòng)性食管裂孔疝若沒有被引出，很難觀察到疝的動(dòng)態(tài)圖像和特征表現(xiàn)，且胃鏡操作主觀性強(qiáng)，部分技師對(duì)HH認(rèn)識(shí)不足也會(huì)導(dǎo)致漏診或誤診。

5.高分辨率食管測(cè)壓及24 h食管pH值或阻抗pH值測(cè)定：高分辨率食管測(cè)壓（high resolution manometry，HRM）目前被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)食管動(dòng)力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，使食管裂孔疝診斷具體化，它采用環(huán)繞觸知微壓力技術(shù)首次通過檢測(cè)EGJ處中斷距離及其分級(jí)來診斷食管裂孔疝，EGJ主要由LES與膈?。╟rural diaphragm，CD）兩部分組成，按照芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)v3.0將EGJ根據(jù)LES和CD的相對(duì)位置關(guān)系分為3型［15］：Ⅰ型是正常的，LES和CD在呼氣相和吸氣相完全重疊，表現(xiàn)為單峰，EGJ壓力增高，在吸氣時(shí)單峰向下移動(dòng)，呼吸反折點(diǎn)（respiratory inversion point，RIP）位于EGJ近端；Ⅱ型，LES和CD不重疊，表現(xiàn)為雙峰，縱向距離1～2 cm，在分離峰間的最低壓力仍然比胃內(nèi)壓力高，在這種情況下，RIP通常位于EGJ的內(nèi)部，CD的近端邊緣；Ⅲ型，LES和CD不重疊，表現(xiàn)為雙峰，縱向距離＞2 cm。此外，Ⅲ型再進(jìn)一步依據(jù)RIP的位置分為兩個(gè)亞型：Ⅲa型為RIP靠近CD；Ⅲb型為RIP靠近LES。呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)及高壓區(qū)分離是診斷HH的特征性表現(xiàn)。Ⅲ型可以明確診斷HH。HRM還為長期監(jiān)測(cè)間歇性疝提供了新方法，與胃鏡及上消化道造影相比HRM技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于可以在沒有吞咽及食管擴(kuò)張的情況下同時(shí)定位LES及CD的位置，特別是診斷長度＜2 cm的HH，因此可以大大提高滑動(dòng)性食管裂孔疝診斷的準(zhǔn)確性［12，16］。在最近的研究中發(fā)現(xiàn)Ⅲ型常在GERD患者中被檢出，說明HH與GERD密切相關(guān)［17］，當(dāng)HH發(fā)生時(shí)LES壓力下降從而導(dǎo)致胃食管反流病，且疝愈大反流癥狀愈嚴(yán)重［18-20］。因此HRM對(duì)GERD具有提示診斷的臨床意義，若HRM診斷為HH，還應(yīng)結(jié)合胃鏡等檢查進(jìn)一步明確是否合并其他疾病。24 h-pH值可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者不同體位酸反流的時(shí)間、頻次，明確反流與咳嗽、哮喘、胸痛等相關(guān)癥狀的關(guān)系，其對(duì)食管裂孔疝手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)式選擇具有重要意義。而24 h-pH值阻抗監(jiān)測(cè)更有區(qū)分弱酸反流或氣體反流等的優(yōu)勢(shì)，對(duì)GERD的鑒別診斷、癥狀評(píng)估及療效評(píng)估有一定臨床意義。24 h-pH值監(jiān)測(cè)是考慮手術(shù)干預(yù)滑動(dòng)型食管裂孔疝患者的必要術(shù)前準(zhǔn)備，雖然食管pH值監(jiān)測(cè)對(duì)HH的診斷相關(guān)性有限，但是關(guān)鍵在于其能檢測(cè)出食管酸暴露時(shí)間增加，排除功能性燒心等相關(guān)疾病，這對(duì)有可能從抗反流手術(shù)中獲益的患者是很有幫助的［21］。

6.其他診斷：HH除以上檢查方法外，還包括其他診斷方法。比如核醫(yī)學(xué)檢查，通過對(duì)患者進(jìn)行放射性胃排空試驗(yàn)，可以觀察到放射性核素在胃中積聚并延遲排空［22］。經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查以及經(jīng)食道超聲檢查也可診斷食管裂孔疝，尤其對(duì)食管旁疝的診斷相對(duì)敏感［23］。但鑒于上述檢查方法特異性及敏感性相對(duì)低，臨床上不作常規(guī)應(yīng)用。

五、HH的治療

1.藥物治療：HH的主要癥狀包括反酸、燒心、胸骨后疼痛，可同時(shí)伴有吞咽困難。對(duì)于不合并反流性食管炎的滑動(dòng)性食管裂孔疝患者無需治療，合并反流癥狀者通過內(nèi)科保守治療大部分患者癥狀可以得到緩解［24］。臨床上常用質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥治療胃食管反流癥狀。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃酸分泌從而減少食管反流，促胃腸動(dòng)力藥通過加強(qiáng)LES壓力、提高食管動(dòng)力進(jìn)一步促進(jìn)胃排空，從而減少胃內(nèi)容物反流對(duì)食管的刺激。H2受體拮抗劑也有抑制胃酸分泌的作用，亦可應(yīng)用于食管裂孔疝的治療。近些年由于質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，藥物治療食管裂孔疝有了長足的進(jìn)步，但是此類藥物長期服用對(duì)心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等存在潛在的副作用，而且停藥后癥狀亦復(fù)發(fā)。停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者，往往需要長期維持治療，質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑均可用于維持治療，前者效果更優(yōu)。另一方面通過生活習(xí)慣控制GERD癥狀，比如進(jìn)餐后不宜立即臥床，睡前2 h內(nèi)不宜進(jìn)食，睡時(shí)將床頭抬高15～20 cm；避免進(jìn)食使LES壓降低的食物，如高脂肪、咖啡、巧克力、濃茶；避免應(yīng)用降低LES壓及引起胃排空延遲的藥物，如硝酸甘油、抗膽堿能藥物等；此外戒煙、禁酒及減輕體重也有助于控制胃食管反流癥狀。

2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)治療適應(yīng)癥。2013年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)食管裂孔疝診療指南［21］列出如下手術(shù)指征：①?zèng)]有癥狀的Ⅰ型滑動(dòng)型食管裂孔疝是沒有必要手術(shù)修復(fù)的；②所有有癥狀的食管旁疝應(yīng)修復(fù)，尤其是發(fā)生急性梗阻性癥狀或胃扭轉(zhuǎn)；③無癥狀的食管旁疝不是全部需要進(jìn)行擇期手術(shù)，應(yīng)考慮患者年齡和并發(fā)疾病；④在發(fā)生急性胃扭轉(zhuǎn)的情況下，如有必要可行局限性胃切除術(shù)。（2）傳統(tǒng)手術(shù)方式。①經(jīng)胸手術(shù)：經(jīng)胸手術(shù)是胸外科醫(yī)師最熟悉的入路方式，包括：Belesey Mark IV、Collis-Nissen及 Sweet術(shù) ，Belesey Mark IV是臨床上經(jīng)典的經(jīng)胸抗反流手術(shù)，其療效可靠，可以最大范圍地游離食管，能夠全方位觀察食管裂孔疝，這是該入路的最大優(yōu)勢(shì)。但此術(shù)式創(chuàng)傷較大，尤其對(duì)于合并多種疾病心肺功能較差的老年患者常不易耐受，術(shù)后肺栓塞機(jī)率大［25］。臨床上此術(shù)式因其高并發(fā)癥率及恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)已逐漸被淘汰。②經(jīng)腹手術(shù)：典型的手術(shù)有Nissen、短松式 Nissen、Hill、Toupet、Dor手術(shù)等，療效可靠，尤其是短松式Nissen手術(shù)，食管被全胃底包繞、折疊縫合≤2 cm、His角的人為形成為此術(shù)式的主要優(yōu)勢(shì)，同時(shí)該術(shù)式通過增加LES靜息壓力有效地改善了胃食管反流癥狀。另一方面當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)大出血、肝脾破裂損傷特別是胃壞死或腹腔污染等情況時(shí)，經(jīng)腹入路較其他手術(shù)方式更具有優(yōu)勢(shì)［26］。但經(jīng)腹手術(shù)也有一定的局限性，比如操作空間有限不能充分游離食管且術(shù)野暴露困難等。（3）腹腔鏡手術(shù)治療。目前腹腔鏡手術(shù)已成為外科治療食管裂孔疝的首選術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的成熟和開展，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)在國外已被視為治療食管裂孔疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與開胸、開腹手術(shù)相比，腹腔鏡在食管裂孔疝治療上具有以下優(yōu)勢(shì)：術(shù)野寬闊、視野清晰、創(chuàng)傷小、愈合快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等，對(duì)于合并多種疾病身體體質(zhì)差的老年患者來說更易被接受［27］。腹腔鏡治療食管裂孔疝術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低，而且可獲得與開放性手術(shù)相同的療效［28-29］。腹腔鏡下行食管裂孔疝的修補(bǔ)對(duì)于緩解反流、燒心、胸痛等癥狀是安全有效的而且還可以預(yù)防疝的復(fù)發(fā)［30］。大多數(shù)HH伴有胃食管反流癥狀，腹腔鏡下常規(guī)行胃底折疊術(shù)可以有效的治療胃食管反流，而且對(duì)于預(yù)防食管裂孔疝修補(bǔ)的復(fù)發(fā)具有重要意義。（4）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理。HH手術(shù)最常見的并發(fā)癥為吞咽困難，其次為出血，也可出現(xiàn)氣胸、消化道穿孔、胸腔積液等。吞咽困難分為早期吞咽困難和遠(yuǎn)期吞咽困難，早期吞咽困難與術(shù)后EGJ水腫有關(guān)，通過抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)整飲食及改善焦慮情緒可得到緩解［27］。遠(yuǎn)期吞咽困難與食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂、手術(shù)導(dǎo)致食管狹窄周圍瘢痕化及胃底包裹食管下端過緊有關(guān)，內(nèi)科保守治療一般不能有效地緩解癥狀，可通過內(nèi)鏡行食管擴(kuò)張術(shù)，若癥狀得不到緩解需再次行手術(shù)治療。術(shù)后留置腹腔引流管引流出新鮮血液應(yīng)積極行相關(guān)檢查明確診斷及時(shí)采取止血措施，必要時(shí)手術(shù)治療。氣胸多因疝囊較大，對(duì)食管與疝囊進(jìn)行分離時(shí)導(dǎo)致胸膜受損引起氣胸，若氣體量較少可自行吸收，氣體量較多時(shí)可放置胸腔閉式引流管。術(shù)中人為操作不當(dāng)導(dǎo)致消化道穿孔，可于術(shù)中直接修補(bǔ)，術(shù)后消化道瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為膿毒癥，應(yīng)積極抗感染治療，并放置引流管保持引流管通暢，待感染控制后再進(jìn)行二期手術(shù)治療。（5）機(jī)器人手術(shù)治療。近些年來，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)治療食管裂孔疝最佳術(shù)式。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)也存在局限性和不足，如操作空間狹小、操作器械活動(dòng)受限、2D視野、人體工程力學(xué)差等［31-32］。達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci Si surgery system）很好地突破了這些限制并彌補(bǔ)了不足［33］，3D腹腔鏡系統(tǒng)較早應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)中，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)可獲得高清三維立體解剖結(jié)構(gòu)，從而進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作［34］。Gehrig等［35］通過對(duì)機(jī)器人輔助食管裂孔疝手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)以及開放手術(shù)的病例進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)效果優(yōu)于開放手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)效果相當(dāng)，并具有較好的有效性和安全性。機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)是機(jī)器人系統(tǒng)自身的客觀性能體現(xiàn)，但是其優(yōu)勢(shì)是否能更好的體現(xiàn)更多情況還是依賴于術(shù)者熟練的操作技巧和技能，另一方面，由于機(jī)器人手術(shù)設(shè)備及耗材昂貴目前還沒有得到廣泛普及。（6）術(shù)中補(bǔ)片的應(yīng)用。食管裂孔疝修補(bǔ)加補(bǔ)片強(qiáng)化后再行胃底折疊術(shù)相比無補(bǔ)片強(qiáng)化的手術(shù)效果好，而且疝復(fù)發(fā)率低，目前臨床上多主張無張力疝修補(bǔ)術(shù)，尤其對(duì)于術(shù)中見疝環(huán)直徑＞5 cm且張力大的患者。術(shù)中未使用補(bǔ)片的巨大型疝，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，所以補(bǔ)片在食管裂孔疝手術(shù)中的應(yīng)用尤顯重要［36］。補(bǔ)片類型按材質(zhì)分為2種：合成補(bǔ)片和生物補(bǔ)片，前者應(yīng)用最多的材料是聚丙烯補(bǔ)片其次為聚四氟乙烯-膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片，但合成補(bǔ)片不能很好的與組織相容，長時(shí)間與組織接觸摩擦易引起補(bǔ)片移位、瘢痕形成、食管狹窄、吞咽困難、炎癥感染等并發(fā)癥；生物補(bǔ)片植入體內(nèi)后可被自身組織相容并替代，其在疝手術(shù)中的應(yīng)用明顯降低術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。補(bǔ)片還可按形狀分類分為：A型、V型、三角形、圓形等，臨床上多種多樣尚未統(tǒng)一。

六、展望

食管裂孔疝癥狀與胃食管反流病密切相關(guān)，可以通過上消化道鋇餐透視、泛影葡胺上消化道造影、胸或腹部CT、內(nèi)鏡、高分辨率食管測(cè)壓等檢查方法診斷，多種檢查方法的優(yōu)勢(shì)相互補(bǔ)充大大提高了食管裂孔疝的診斷率，HRM已成為現(xiàn)階段監(jiān)測(cè)食管運(yùn)動(dòng)功能最精確的方法，尤其在HH的診斷、指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇以及療效預(yù)測(cè)等方面的作用將會(huì)逐漸受到重視。在治療方面應(yīng)根據(jù)患者病情及分型選擇不同的治療方式，對(duì)于癥狀較輕的滑動(dòng)型食管裂孔疝應(yīng)積極內(nèi)科保守治療，外科治療方面，腹腔鏡手術(shù)已取代傳統(tǒng)開放型手術(shù)成為治療HH的首選，機(jī)器人輔助食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是未來的發(fā)展方向，但具體術(shù)式的選擇及補(bǔ)片的應(yīng)用應(yīng)結(jié)合病情及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)遵循個(gè)體化治療原則，而對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)盡早評(píng)估、積極預(yù)防、及時(shí)處理。相信隨著診斷及治療新技術(shù)的不斷發(fā)展，HH的個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療將會(huì)給患者帶來福音。