趙 婷 梅鮮鮮 王 俏 包 潔 指導老師：范永升

痹證是由于人體陰陽氣血虧虛，風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形的一種疾病[1]。《金匱要略》中有多篇章節(jié)論述了痹證，并提出了較為完善的理法方藥，為臨床運用治療痹證奠定了一定的理論基礎。筆者通過梳理《金匱要略》中六則防己湯類方的證治規(guī)律以及后世醫(yī)家葉天士、吳鞠通對其的發(fā)揮，探索其治療痹證的功效及適用范圍。

1 《金匱要略》防己湯類方治療痹證的功效

防己，防己科植物粉防己（漢防己）的根。《本草求真》謂：“防己，辛苦大寒，性險而健，善走下行，長于祛濕、通竅、利道，能瀉下焦血分濕熱，及療風水要藥?！币豢伸铒L濕止痛，治療風濕熱痹；二可除濕清熱，善治下焦?jié)駸嶂C?！督饏T要略》中以防己冠名的方劑共有六首，分別是防己黃芪湯、防己地黃湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、防己椒目葶藶大黃丸以及防己茯苓湯，散在于濕病、中風病、水氣病等篇章中。其中防己或配伍黃芪益氣固表，祛風除濕；或配伍生地養(yǎng)血息風清熱；或配伍椒目、石膏、茯苓等滲透水氣、導水下行。根據(jù)六首防己湯類方的證治規(guī)律，總結(jié)出益氣固表、祛風除濕，養(yǎng)血祛風通絡以及滲利水濕通絡三種治療痹證的方法以及相應的適應證。

1.1 益氣固表，祛風除濕 防己黃芪湯是益氣固表，祛風除濕法的代表方，出自《金匱要略·痙濕喝病脈證并治第二》以及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，主治風濕病、風水表虛者。素體表虛衛(wèi)氣不固者，外感風濕之邪，或留滯肌肉關(guān)節(jié)為風濕，或停于肌表為風水。以防己黃芪湯益氣固表，祛風化濕。方中黃芪為君藥益氣固表，能直達肌表，是治療表虛證的要藥。防己走而不守，能領諸藥祛周身之風濕。配伍黃芪，加強發(fā)散肌表之水氣。白術(shù)苦溫，健脾燥濕，培土制水。脾為氣血生化之源，又主運化水濕。故白術(shù)既能助黃芪益氣實衛(wèi)，又可助防己化濕利水。姜、棗、草調(diào)和營衛(wèi)，顧護表虛。生姜辛溫，還可助防己發(fā)散水氣。全方扶正祛邪，標本兼顧。該法目前在臨床上廣泛運用于治療表虛，外感風濕邪氣的痹證，通常癥見全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫脹，并伴惡風、自汗等。如類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后風濕等衛(wèi)表不固，感受風濕侵襲者均適用。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》中記載一個“長夏四肢痹痛一止之后，筋骨不甚舒展，脈小弱”的醫(yī)案，責之于衛(wèi)陽薄弱，風寒濕三氣侵襲所致，運用防己黃芪湯治療[2]。路志正[3]認為，婦人痹由于產(chǎn)后氣血大虧，衛(wèi)失調(diào)，表不固，邪挾濕乘虛而入而致，以防己黃芪湯為基礎方，配伍玉屏風散、桂枝湯治療，關(guān)節(jié)疼痛改善明顯。

1.2 養(yǎng)血息風通絡 防己地黃湯為養(yǎng)血息風通絡法的代表方，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》云：“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。”血虛生熱，風邪乘虛侵襲。風為陽邪，易于化火，風火相熾，擾動心神。以防己地黃湯滋陰降火，養(yǎng)血息風，透表通絡。方中運用大量生地養(yǎng)血滋陰以息風降火，且熟蒸以歸五臟，益精養(yǎng)神。防己、防風、桂枝透表散熱，通絡去滯；甘草和中補氣。該法尤其適用于風邪偏盛，且伴陰血不足者?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹。”行痹的主要病因是風邪，而正虛是其發(fā)生的重要內(nèi)因。平素血虛之人，營衛(wèi)虛弱，腠理空疏，易受外風侵襲，使病情反復或加重?；蛐斜匀站?，邪郁留滯，化熱傷陰，造成陰血損耗。此外，治療行痹多用風藥，但風藥多辛竄溫燥，易傷及陰血，加重陰血虧虛。因此，運用養(yǎng)血祛風通絡法治療，既能針對行痹風邪偏盛之本，又能養(yǎng)血而不致百脈空虛，易受風擾，頗有“治風先治血，血行風自滅”之意。臨床醫(yī)家李發(fā)枝教授常常運用防己地黃湯合桂枝芍藥知母湯治療痹證日久化熱傷陰者，收效甚佳[4]。

1.3 滲利水濕通絡 防己椒目葶藶大黃丸、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯以及防己茯苓湯為滲利水濕法的代表方。正常生理情況下，津液的生成、疏布與排泄與諸多臟腑的相互配合有關(guān)?！毒霸廊珪つ[脹》曰：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”濕性彌漫，無處不到，若是水液不循常道疏布，內(nèi)而臟腑，外而四肢百骸，筋脈骨節(jié)。法當滲利水濕，常用的中藥有祛風濕的防己、秦艽，利水滲濕的茯苓、澤瀉、薏苡仁等。以防己茯苓湯為例，方中既有防己、黃芪、桂枝溫陽益氣，利水通絡，使水濕邪氣從表而解，又有茯苓利水滲濕，使水氣從小便而解，給邪以出路。該法適用于痹證夾有水飲內(nèi)停者，通常癥見肢體關(guān)節(jié)酸痛、重著、腫脹、屈伸不利，伴有身體困重、胸悶、納呆等癥狀。這類患者在臨床較為常見，如類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹，系統(tǒng)性紅斑狼瘡肢體浮腫等。因此，可以從發(fā)越水氣、疏通經(jīng)絡的角度來治療此類痹證。臨床報道[5]運用防己茯苓湯加犀角地黃湯加減治療皮肌炎辨證屬濕熱郁而化火，熱入血分者，面部紅斑好轉(zhuǎn)明顯，續(xù)以防己茯苓湯合三仁湯調(diào)暢氣機，下肢酸痛基本緩解。

2 后世運用防己湯類方治療痹證舉隅

2.1 葉天士——清熱除濕，宣暢氣機 前人治療痹證多遵循《素問》“風寒濕三氣雜至合而為痹”的理論，葉天士在總結(jié)前人認識的基礎上，結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗，提出“經(jīng)熱則痹，絡熱則痿”的觀點。葉氏認為，濕熱痹由外感濕熱之邪，侵入經(jīng)絡，或是脾胃內(nèi)蘊之濕熱，阻滯經(jīng)絡而致，通常表現(xiàn)為游走性的紅腫熱痛以及發(fā)熱，俗稱“白虎歷節(jié)”。他提出此類濕熱痹證非疏風散寒除濕法所能及，宜“甘寒宣通經(jīng)脈”，率先主張用仲景木防己湯加減治療。該方記載于《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》中的多則醫(yī)案中。在仲景木防己湯的基礎上，藥物組成隨癥情不同略有調(diào)整。以汪案為例[6]，“冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內(nèi)虛而伏，因驚蟄節(jié)春陽內(nèi)動，伏氣乃發(fā)。初受風寒，已從熱化。兼以夜坐不眠，身中陽氣亦為泄越。醫(yī)者但執(zhí)風、寒、濕三邪合成為痹，不曉病隨時變之理。羌、防、葛根，再泄其陽，必致增劇矣，焉望痛緩？議用仲景木防己湯法。木防己、石膏、桂枝、片姜黃、杏仁、桑枝?！卑钢谢颊叨赂惺茱L寒邪氣，邪氣內(nèi)伏，至春陽內(nèi)動之時發(fā)為痹痛。由于風寒邪氣已從熱化，加之陽氣泄越，若以羌、防、葛根等藥發(fā)散風寒，只會加重陽氣泄越。故葉天士提出用仲景木防己湯加減清熱除濕，宣暢氣機。他在《金匱要略》木防己湯基礎上去除甘壅補益的人參，以防己、石膏、桂枝合用，宣通經(jīng)絡風濕熱郁；桑枝、片姜黃祛風濕，通經(jīng)止痛；杏仁宣暢氣機。

2.2 吳鞠通——清熱利濕宣肺，宣痹通絡 吳鞠通治療痹證遵循了其治療溫病的思想，強調(diào)寒、熱、虛、實辨證治療，認為“大抵不越寒熱兩條，虛實異治”（《溫病條辨·中焦篇·濕溫》）。加之受葉天士的影響，也重視濕熱邪氣在痹證發(fā)生中的地位。他在《溫病條辨》提及：“經(jīng)謂風寒濕三者合而為痹，《金匱》謂經(jīng)熱則痹，蓋《金匱》誠補《內(nèi)經(jīng)》之不足，痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復不少?！辈⒘_列了濕熱邪氣痹阻經(jīng)絡的方證，開了濕熱痹辨證的先河?！皾窬蹮嵴?，蘊於經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”[7]該條文中雖然稱之為“濕痹”，但根據(jù)癥狀及所用宣痹湯來看，即今日所言“濕熱痹”。宣痹湯一方中“防己急走經(jīng)絡之濕，杏仁開肺氣之先，連翹清氣分之濕熱，赤豆清血分之濕熱，滑石利竅而清熱中之濕，山梔肅肺而瀉濕中之熱，薏苡淡滲而主攣痹，半夏辛平而主寒熱，蠶砂化濁道中清氣”[7]。方中不僅有大隊清熱祛濕通絡的藥物，也有赤小豆、連翹、杏仁宣泄血分瘀熱，可適用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮膚紅斑等為主要表現(xiàn)的痹證，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風性關(guān)節(jié)炎等。吳鞠通還創(chuàng)立了“治痹之祖方”加減木防己湯治療暑濕痹。該方載于《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中，由防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁組成。防己、滑石、白通草、桂枝利濕通絡，石膏清熱，杏仁開宣肺氣，薏苡仁健脾利濕。由此可見，吳鞠通運用防己湯類方治療痹證，在運用大隊藥物清熱（暑）利濕的同時，注重宣痹通絡，“若泛用治濕之藥，而不知循經(jīng)入絡，則罔效矣”。故所選藥物能行能散，入于經(jīng)絡開通痹阻，如防己、桂枝等。此外，他還主張宣通氣機，尤其是肅降肺氣。肺主行水，以其氣的宣發(fā)和肅降輸布水液。臨床常用開宣肺氣的方法來祛除濕邪。如趙紹琴所說：“蓋肺主一身之氣，肺氣宣則一身之氣機通達，三焦通暢，營衛(wèi)皆和，津液敷布，氣化得行，而濕邪自去矣?！币虼?，在加減木防己湯及宣痹湯中都用到杏仁開宣肺氣，提壺揭蓋，開上源以利下流。

《金匱要略》的六首防己湯類方可以歸納為益氣固表、祛風除濕、養(yǎng)血祛風通絡以及滲利水濕通絡三種功效，廣泛用于痹證的臨床治療。此外，后世葉天士、吳鞠通兩位醫(yī)家也在臨床實踐中廣泛運用防己湯類方如木防己湯、宣痹湯等治療痹證，并重視清熱利濕宣肺的作用?？偟膩碚f，防己湯類方的運用對于提高痹證的臨床療效以及辨證的準確性具有重要的臨床價值。

［1］馮興華.痹證的概念與病機［J］.首都醫(yī)藥，2001，8（9）：52.

［2］張文選.葉天士用經(jīng)方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，10：510.

［3］冉青珍.國醫(yī)大師路志正從虛論治產(chǎn)后痹經(jīng)驗淺述［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（3）：1090-1092.

［4］馬瑋莉.李發(fā)枝教授治療痹證經(jīng)驗介紹［J］.中醫(yī)學報，2011，26（4）：417-418.

［5］鄭肖，宋川，黃蜀，等.防己茯苓湯治療皮肌炎1例［J］.光明中醫(yī)，2010，25（6）：1079-1079.

［6］黃志英.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：219.

［7］宋詠梅，臧守虎，張永臣點校.溫病條辨［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：140.