馬偉 李彥利 徐巖 劉雪冰

扁桃體周圍膿腫（Peritonsillar abscess，PTA）是扁桃體周圍間隙的急性化膿性炎癥，多繼發(fā)于急性化膿性扁桃體炎、是一種嚴重的咽深部感染性疾病，重者可致死。臨床上多采用抗炎，穿刺抽膿及切開排膿等方式治療。但是對PTA合并慢性扁桃體炎、多次發(fā)作、保守治療效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者，前述治療方式則效果不佳。我科自2013年11月～2017年6月對收治的8例上述PTA患者在膿腫期行患側扁桃體切除術，效果良好，現報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料 8例PTA患者，其中男6例，女2例；左側3例，右側5例，均為前上型，年齡15～62歲，平均29.8歲。合并慢性扁桃體炎5例，同側扁周膿腫反復發(fā)作2例，臨床經過每日穿刺抽膿、藥物治療等效果不佳1例。臨床初期表現均有一側劇烈咽痛，不同程度吞咽困難、說話含糊不清、流涎及發(fā)熱等病史。體檢：患側扁桃體周圍明顯充血隆起，扁桃體被推向內下，懸雍垂水腫并偏向對側，張口不同程度受限。血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例明顯升高。扁桃體周圍穿刺抽吸出膿性分泌物可確診?？谘什緾T檢查證實PTA及除外咽旁系感染及腫物。分泌物細菌培養(yǎng)多為鏈球菌屬或無菌生長。

1.2治療方法 8例患者入院后均穿刺抽膿行分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，給予廣譜抗生素抗感染治療5d左右，待全身癥狀減輕、張口無明顯受限、扁周無明顯充血后行患側扁桃體射頻切除術。術前行血常規(guī)及血型、凝血功能、生化及心電圖、胸片等常規(guī)檢查除外扁桃體手術禁忌證。所有患者采用等離子射頻方式切除患側扁桃體，輔以雙極電凝止血，1例縫扎止血。

2　結果

7例患者手術順利，1例藥物治療效果不佳的患者術中見扁桃體周圍膿腔內仍有膿性分泌物及壞死組織，纖維組織增生。清理膿性分泌物及壞死組織后給予縫扎止血。術后予以抗炎及止血、補液對癥治療5～7d。術后見扁桃體窩偽膜形成良好。術后2d內流質飲食，后改為半流質飲食至半月。1例患者于術后第5天掉膜期出現少許滲血，經棉球壓迫、頸部冰敷等治療后血止。術后隨訪半年，無繼發(fā)出血及膿腫復發(fā)。術后病理為慢性扁桃體炎。

3　討論

扁桃體周圍膿腫（PTA）是耳鼻喉科的一種常見疾病，通常認為繼發(fā)于急性扁桃體炎。扁桃體炎反復發(fā)作和慢性扁桃體炎是PTA進展的重要因素[1]。PTA根據膿腫位置可以分為前上型和后下型，以前上型多見。PTA多見于單側，小部分患者可出現雙側同時發(fā)病，臨床多以劇烈咽痛、張口困難、流涎、說話含糊不清為主要表現。PTA嚴重時可以并發(fā)咽旁間隙感染、喉水腫以及頸部壞死性筋膜炎、縱隔膿腫等，嚴重時可導致動脈瘤，破壞頸內動脈導致患者死亡。目前臨床上仍以靜脈抗炎、穿刺抽膿及切開排膿等治療方式為主。然而分泌物培養(yǎng)結果表明多無細菌生長或以A型鏈球菌為主，而A型鏈球菌為口腔內正常菌群，因此靜脈抗炎多無明確敏感抗生素，造成單獨靜脈抗炎治療效果欠佳。雖然研究表明切開排膿緩解患者咽部疼痛的效果要優(yōu)于穿刺抽膿，但是切開排膿及穿刺抽膿時的疼痛對青少年患者及疼痛敏感者也是一個需要面對的問題。有研究報道PTA保守治療可以有20%的復發(fā)率[2]，因此對于PTA合并慢性扁桃體炎、膿腫多次發(fā)作及藥物治療效果不佳的患者堅持非手術治療或擇期行扁桃體切除術則增加了患者的痛苦和入院次數，同時也增加了患者的經濟負擔。

Chassaignac于1959年報道了第一例膿腫期扁桃體切除術。研究明確指出膿腫期扁桃體切除術可以作為PTA的一線治療方法[3]。然而對于膿腫期扁桃體切除術仍有一定的爭議，爭議主要集中于PTA保守治療后的復發(fā)率，全身麻醉的風險，膿腫期切除的術中、術后出血，以及是否會造成感染擴散等。有研究顯示1.5%～6.0%的扁桃體周圍膿腫患者合并傳染性單核細胞增多癥，可導致急性肝損傷，給全身麻醉帶來風險。一項回顧性分析表明膿腫期扁桃體切除和擇期相比術后出血率無顯著差異[4]。Johnson等[5]也通過Meta分析證實了膿腫期扁桃體切除術的有效性和安全性。一項針對50例PTA患者全身麻醉的研究表明沒有麻醉并發(fā)癥，而且77.4%的患者張口受限情況在麻醉誘導時消失[6]。

研究表明[7，8]，對PTA患者擇期行扁桃體切除術時，扁桃體與周圍組織之間會出現纖維增生、粘連、扁桃體周圍邊界不清而導致對扁桃體剝離難度增大，新生血管長入導致術中出血較多，反復燒灼止血導致術后疼痛更明顯。而在膿腫期行扁桃體摘除術時因膿腫使咽上縮肌與扁桃體的間隙增大，扁桃體與周圍組織的粘連還未形成，因此扁桃體容易剝離，損傷周圍組織的可能性降低，術中出血少，手術過程順利而持續(xù)時間短，術后疼痛程度輕，創(chuàng)面恢復快，住院時間縮短，而且避免了患者二次入院，減輕了患者的經濟負擔。即使如此，對于初次患病及沒有合并慢性扁桃體炎的患者我們仍建議以穿刺抽膿、切開排膿及藥物治療為主，只有合并慢性扁桃體炎、膿腫多次發(fā)作、保守治療效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者我們建議膿腫期行手術治療。

通過對8例患者的手術治療，我們認為PTA期行扁桃體切除術術后效果較好、術中及術后出血少。對于PTA合并慢性扁桃體炎、膿腫多次發(fā)作、保守治療效果不佳及青少年不能耐受疼痛的患者臨床上可以考慮膿腫期行手術治療。