謝錦艷 林曉云

當(dāng)今社會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療工作效率的要求越來越高，以患者信息為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)愈加突顯其重要地位。醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)可以比較恰當(dāng)?shù)靥幚砼R床醫(yī)療事務(wù)以及醫(yī)院各項事務(wù)的關(guān)系，結(jié)合電子病歷可以提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，實現(xiàn)以患者為中心的信息集成和存儲管理。

電子病歷是利用電子設(shè)備來保存、管理和整合患者在入院至出院期間有關(guān)其治療全過程的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷是基于一個特定信息系統(tǒng)的電子化記錄，其貫穿于在院就診期間的各個環(huán)節(jié)，具有保存、查詢、警示、提示和臨床決策支持的能力。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展應(yīng)用的必然產(chǎn)物，作為醫(yī)生對患者進行疾病診斷并實施治療的質(zhì)量基礎(chǔ)，對現(xiàn)代化醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理的影響重大，是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然結(jié)果。電子病歷的使用，擺脫了傳統(tǒng)的冗余流程，轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒尼t(yī)療流程。以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，將是未來數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的重中之重，也將部分解決看病難、重復(fù)檢查的難題，在一定程度上節(jié)約醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效益，同時亦可緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張狀況[1]。

1　醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用

醫(yī)院信息系統(tǒng)是指利用計算機軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人、物、財?shù)攘鲃舆M行綜合管理，對在醫(yī)院活動各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采集以及處理再匯總生成各種信息，從而對醫(yī)院的整體運行起著指導(dǎo)作用[2]。醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院信息的電子化，整合了醫(yī)生工作站、護士工作站、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)等，是患者治療信息的最終集成點。對實現(xiàn)醫(yī)療信息電子化，醫(yī)院信息系統(tǒng)起著不可替代的作用。醫(yī)院信息系統(tǒng)取代了傳統(tǒng)醫(yī)療信息傳遞的方式，具有方便、快捷以及準(zhǔn)確的優(yōu)勢?；颊卟恍枰驗榧堎|(zhì)醫(yī)療信息的傳遞而延長就醫(yī)時間，直接的數(shù)據(jù)傳輸使患者得到更快、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在很多醫(yī)院采用醫(yī)院信息系統(tǒng)門診自助打印檢查結(jié)果的方式，患者不需要在檢查室外等結(jié)果，也不會因為檢查科室下班拿不到結(jié)果，可以根據(jù)自己的時間在出結(jié)果后隨時打印。另外，一些醫(yī)院也采用了網(wǎng)絡(luò)查詢門診檢查結(jié)果的方式，更好地縮短了患者的就醫(yī)時間，同時減緩了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。

2　電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)系

國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院目前使用的電子病歷是基于局域網(wǎng)的由醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)延伸內(nèi)嵌的病歷信息電子化記錄。醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的逐步完善，可以收集患者就醫(yī)期間的掛號信息、醫(yī)生診斷信息、護理信息、用藥信息、檢驗檢查報告信息等。通過醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)連接到電子病歷，可全方位整合治療信息，更加快捷地為醫(yī)生提供資料，減少患者再次檢查同樣項目?；颊叩怯浫朐汉筢t(yī)生開醫(yī)囑開始治療，期間患者所做的所有檢查都可以上報到醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，不需要人工派發(fā)檢查結(jié)果報告單。醫(yī)生只需要登錄自己的工號即可通過電子病歷快速查閱患者的檢查結(jié)果，而不必像傳統(tǒng)那樣前往病案室申請調(diào)閱患者資料。醫(yī)生只需要獲得醫(yī)院信息系統(tǒng)授予電子病歷相應(yīng)的權(quán)限，即可通過電子病歷查閱患者的治療既往史。在醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，電子病歷的應(yīng)用會越來越完善。電子病歷內(nèi)嵌于醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，管理員可根據(jù)執(zhí)行者的相應(yīng)職務(wù)授予其相應(yīng)的操作權(quán)限。醫(yī)院信息系統(tǒng)以患者的信息采集、存儲以及管理為基礎(chǔ)，集成整合形成電子病歷，實現(xiàn)院內(nèi)各業(yè)務(wù)的資源整合以及數(shù)據(jù)共享[3]。

3　電子病歷系統(tǒng)的特點

電子病歷系統(tǒng)包括的模塊有醫(yī)生部分、護理部分、病歷瀏覽、病歷管理等，其功能和特點如下。

3.1病歷書寫更規(guī)范 我國現(xiàn)有的對電子病歷的管理是對病案首頁的管理。目前大部分電子病歷通過文本格式創(chuàng)建模板，再設(shè)置文本框，醫(yī)生按提示填寫相應(yīng)的首頁信息。醫(yī)生填寫完畢后，系統(tǒng)會根據(jù)醫(yī)生的填寫內(nèi)容以及內(nèi)置的判斷邏輯規(guī)則對填寫內(nèi)容進行初步檢查糾錯，從根本上減少書寫上的錯誤，規(guī)范病歷的書寫格式，減少了醫(yī)生病案首頁填寫漏項的情況。規(guī)范化的錄入方式有效地提高了病歷書寫效率。

3.2病歷資料調(diào)閱更方便 醫(yī)生擁有系統(tǒng)授予的權(quán)限，便可調(diào)閱瀏覽患者的治療信息，為下一步治療提供更方便快捷的依據(jù)，大大地提高了醫(yī)療服務(wù)效率和整體水平。病案室工作人員擁有調(diào)閱瀏覽病歷的權(quán)限，為醫(yī)生診療、保險報銷等提供快捷的醫(yī)療服務(wù)。患者需要調(diào)閱自己的既往治療記錄時，傳統(tǒng)的做法是在病案室申請調(diào)閱病歷再進行復(fù)印蓋章，此流程比較冗余費時，降低了病案室各流程的工作效率。若采用電子病歷為患者提供服務(wù)，只需要在電腦上根據(jù)相應(yīng)的身份信息進行查閱，便可打印出患者所需要的資料，蓋上病案室專用章即可生效。

3.3動態(tài)監(jiān)控病歷質(zhì)量 通過質(zhì)量監(jiān)控包括病歷時限指標(biāo)和病歷內(nèi)容質(zhì)量指標(biāo)來質(zhì)控醫(yī)生書寫的電子病歷，實現(xiàn)對電子病歷的動態(tài)實時監(jiān)控以及在線預(yù)警，可保證監(jiān)控、提示醫(yī)生及時書寫病歷資料，做到三天歸檔病歷，以及在線監(jiān)測醫(yī)生書寫病歷的水平，包括病案首頁、出入院記錄、病程記錄等。各級部門可實時監(jiān)測運行病歷以及終末病歷的完成情況，提高醫(yī)院對病案的綜合管理水平。

4　電子病歷系統(tǒng)面臨的問題

根據(jù)電子病例的定義，電子病歷不僅僅實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的患者信息計算機處理，而且要實現(xiàn)一個患者在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療信息共享，醫(yī)療機構(gòu)與其他相關(guān)機構(gòu)之間的醫(yī)療信息共享，真正實現(xiàn)健康信息的網(wǎng)絡(luò)化管理需要解決許多問題。

4.1患者信息標(biāo)識的問題 傳統(tǒng)上患者在各個醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)期間都是使用其內(nèi)部的標(biāo)識方式。每個醫(yī)院應(yīng)用的醫(yī)院信息系統(tǒng)不盡一致，其中數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)以及類型也不相同，對患者信息的標(biāo)識更不可能相同。由于電子病歷系統(tǒng)內(nèi)嵌于醫(yī)院信息系統(tǒng)，其內(nèi)部的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)也不一樣。因此，如果要實現(xiàn)一個區(qū)域的電子病歷共享的目標(biāo)，從這個方面來說難度較大。

4.2異地信息轉(zhuǎn)接的問題 由于各個醫(yī)療機構(gòu)采用的醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫不一致，患者在外地就醫(yī)時，其既往病史無法實時共享到該醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫，異地電子病歷信息轉(zhuǎn)接問題尚待解決。

4.3醫(yī)生過于依賴模板 采用模板進行標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷書寫方便了醫(yī)生的工作，同時醫(yī)生也會過于依賴模板去書寫病歷，使得醫(yī)生的診斷分析也偏向于模板，對病例的分析缺少自主詳細分析內(nèi)容，影響了整個病歷的診斷質(zhì)量[4]。

綜上所述，電子病歷的建設(shè)不僅可提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)效率、工作質(zhì)量以及經(jīng)營效益，而且更加方便患者就醫(yī)，可緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。雖然目前在使用中也存在相應(yīng)的問題，但是隨著醫(yī)院對醫(yī)院信息系統(tǒng)以及電子病歷的更多投入和更加嚴(yán)格監(jiān)管，問題也會逐一解決。