周心灝，黃國平，周云飛

(1.深圳實驗學(xué)校，廣東 深圳 518055；2.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000;3.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020*通信作者：周云飛，E-mail：drzyf2007@163.com)

睡眠個人信念及態(tài)度與主觀和客觀睡眠的相關(guān)分析

周心灝1，黃國平2，周云飛3*

(1.深圳實驗學(xué)校，廣東 深圳 518055；2.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000;3.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020*通信作者：周云飛，E-mail：drzyf2007@163.com)

目的探討睡眠個人信念及態(tài)度與主觀睡眠和客觀睡眠的相關(guān)性。方法連續(xù)入組48例就診于深圳市康寧醫(yī)院符合《國際疾病分類(第10版)》(ICD-10)的失眠癥患者，采用睡眠個人信念與態(tài)度量表(DBAS-16)測評其睡眠信念與態(tài)度，采用阿森斯失眠量表(AIS)、Epworth嗜睡量表(ESS)及睡眠問卷(SQ)測評其睡眠質(zhì)量和嗜睡狀況等主觀睡眠，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測客觀睡眠，并進行相關(guān)分析。結(jié)果DBAS-16評分與患者主觀睡眠總時間呈正相關(guān)(r=0.347，P<0.05)，與AIS評分呈負相關(guān)(r=-0.508，P<0.01)，與客觀睡眠總時間無線性相關(guān)(P>0.05)；失眠恐懼評分與N1期睡眠時間呈正相關(guān)(r=0.360，P<0.05)，害怕失眠后果評分與N3期睡眠時間呈正相關(guān)(r=0.366，P<0.05)，失眠恐懼評分與微覺醒(r=-0.354，P<0.05)和微覺醒指數(shù)(r=-0.338，P<0.05)呈負相關(guān)。結(jié)論錯誤的睡眠個人信念及態(tài)度與主觀總睡眠時間減少、日間嗜睡增加、客觀微覺醒增多相關(guān)，但與客觀睡眠總時間無關(guān)。

睡眠；信念與態(tài)度；主觀睡眠；客觀睡眠

*Correspondingauthor:ZhouYunfei,E-mail:drzyf2007@163.com)

失眠的認知模型表明，以思慮和擔(dān)憂為主要形式的認知覺醒易使個體產(chǎn)生失眠。失眠的“三因素模式”是指失眠的易感因素、誘發(fā)因素和維持因素的三個自然病程[1]。易感因素指個體遺傳、性格、體質(zhì)等容易出現(xiàn)失眠的先天因素，但易感人群如無誘發(fā)因素亦可能不出現(xiàn)失眠。誘發(fā)因素指應(yīng)激事件等可導(dǎo)致易感個體短暫性失眠，但事件過去后仍然失眠則是因為維持因素的存在，維持因素包括過多的臥床時間及對失眠的擔(dān)心恐懼等。有研究表明，錯誤的睡眠認知與失眠相關(guān)[2]，國內(nèi)外已有關(guān)于維持因素對睡眠影響的研究報道，但睡眠個人信念及態(tài)度對主觀睡眠和客觀睡眠的影響程度是否相同，目前此方面的研究報道罕見。本研究探討睡眠個人信念及態(tài)度對主觀睡眠和客觀睡眠的影響，旨在為慢性失眠的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

入組病例為2016年1月-2017年4月在深圳市康寧醫(yī)院睡眠障礙科門診和臨床心理科病房的患者。均符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)非器質(zhì)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除伴有嚴重或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等重大軀體疾病及焦慮障礙、抑郁發(fā)作、雙相情感障礙等精神疾病患者，且1年內(nèi)無酒精和藥物依賴者，近兩周未服用過抗精神病藥物。共入組48例，其中男性27例，女性21例，平均年齡(41.82±11.88)歲，平均受教育年限(13.22±2.82)年，平均病程(5.29±2.19)年。本研究獲深圳市康寧醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者本人均簽署知情同意書。

1.2 方法

主試由一名睡眠科主任醫(yī)師和一名經(jīng)過量表評定培訓(xùn)的研究者共同擔(dān)任。于入組當(dāng)天進行測評，在采光、通風(fēng)等條件良好的睡眠檢查室進行。

采用簡式睡眠個人信念與態(tài)度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS-16)評定患者睡眠信念與態(tài)度。Buysse等[4]編制了30個項目的睡眠信念和態(tài)度量表(DBAS-30)，除23題為反向評分外，其余均為錯誤的信念與態(tài)度，分為非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意5個等級。Morin等[5]于2007年在此基礎(chǔ)上修訂該量表，將30項刪減為16項的簡式版，刪減后的版本信效度等指標(biāo)較好，與DBAS-30相比，DBAS-16具有更好的心理測量學(xué)特征[6-7]。DBAS-16包括4個分量表：睡眠要求(sleep expectations)、失眠恐懼(worry/helplessness about insomnia)、害怕失眠后果(perceived consequences of insomnia)、擔(dān)心藥物(medication)。總評分范圍16～90分，評分越低，錯誤的信念越嚴重。

采用睡眠問卷(Sleep Questionnaire，SQ)評定患者進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography，PSG)當(dāng)晚的主觀睡眠狀況，在PSG檢查結(jié)束后的當(dāng)天8∶00左右配合睡眠監(jiān)測技師調(diào)查完成，內(nèi)容包括回憶晚上的主觀總睡眠時間(total sleep time，TST)、睡眠潛伏期(sleep latency，SL)、覺醒次數(shù)(wake times，WT)和入睡后覺醒時間(wake time after sleep onset，WASO)。

采用阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[8]評定睡眠質(zhì)量。AIS共8個條目，每個條目從無到嚴重分為0、1、2、3四級評分，總評分為24分。AIS總評分<4分為無睡眠障礙，AIS總評分4～6分為可疑失眠，AIS總評分>6分為失眠。

采用Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)[8]評定白天過度嗜睡狀態(tài)。ESS共8個條目，每條從不打瞌睡到很可能打瞌睡分為0、1、2、3四級評分，總評分為24分。ESS總評分>6分提示有嗜睡，>11分表示過度嗜睡，>16分提示有危險性嗜睡。

采用澳大利亞生產(chǎn)的Compumedics(康迪)Somte E系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，嚴格按照PSG操作規(guī)范進睡眠監(jiān)測。主要客觀睡眠參數(shù)有睡眠總時間(total sleep time，TST)、SL、睡眠I期(N1)時間、睡眠II期(N2)時間、深睡眠期時間、WT、WASO、微覺醒(arousal)、微覺醒指數(shù)(microarousal index)等。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計分析，對一般資料進行描述性統(tǒng)計分析。計量資料采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DBAS-16評分與主觀睡眠的相關(guān)分析

48例失眠癥患者的DBAS-16評分與主觀睡眠關(guān)系的散點圖顯示，部分因子呈線性趨勢。進一步相關(guān)分析顯示，DBAS-16總評分、睡眠要求和害怕失眠后果評分與患者主觀睡眠總時間呈正相關(guān)(r=0.347～0.424，P<0.05或0.01)，DBAS-16總評分、失眠恐懼和害怕失眠后果評分與AIS評分呈負相關(guān)(r=-0.724～-0.307，P<0.05或0.01)，但主觀睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、入睡后清醒時間及ESS評分與DBAS-16評分無線性相關(guān)(P>0.05)。見表1。

2.2 DBAS-16評分與客觀睡眠的相關(guān)分析

48例失眠癥患者的DBAS-16評分與客觀睡眠關(guān)系的散點圖顯示，部分因子呈線性趨勢。進一步相關(guān)分析顯示，失眠恐懼評分與患者N1期睡眠時間呈正相關(guān)(r=0.360，P<0.05)，害怕失眠后果評分與N3期睡眠時間呈正相關(guān)(r=0.366，P<0.05)，失眠恐懼評分與微覺醒(r=-0.354，P<0.05)和微覺醒指數(shù)(r=-0.338，P<0.05)呈負相關(guān)。但客觀總睡眠時間、睡眠潛伏期、N2期睡眠時間、覺醒次數(shù)、入睡后清醒時間與DBAS-16評分無線性相關(guān)(P>0.05)。見表2。

表1 DBAS-16評分與主觀睡眠的相關(guān)分析

注：DBAS-16，簡式睡眠個人信念與態(tài)度量表；TST，睡眠總時間；SL，睡眠潛伏期；WT，覺醒次數(shù)；WASO，覺醒總時間；ESS，Epworth嗜睡量表；AIS，阿森斯失眠量表；aP<0.05，bP<0.01

表2 DBAS-16評分與客觀睡眠的相關(guān)分析

注：DBAS-16，簡式睡眠個人信念與態(tài)度量表；TST，睡眠總時間；SL，睡眠潛伏期；N1，睡眠I期；N2，睡眠II期；N3，睡眠III期；WT，覺醒次數(shù)；WASO，覺醒總時間；aP<0.05

3 討 論

已有研究顯示，失眠患者對睡眠認知不正確和睡前生理心理狀態(tài)處于喚醒狀態(tài)與睡眠紊亂密切相關(guān)[9]。而且心理上的警覺比生理上的警覺對失眠的影響更大。因此，了解和評價睡眠個人信念及態(tài)度對睡眠的影響，對診斷和治療失眠癥有重要的臨床價值。

本研究顯示，睡眠個人信念及態(tài)度對主觀睡眠和客觀睡眠的影響并不一致，錯誤的睡眠信念導(dǎo)致患者主觀睡眠總時間減少、日間嗜睡增多，但對客觀睡眠總時間卻無影響，睡眠錯誤的信念導(dǎo)致客觀N1期和N3期睡眠時間減少，微覺醒與微覺醒指數(shù)增加。Hertenstein等[10]報道睡眠要求與主觀失眠程度顯著相關(guān)，但睡眠個人信念及態(tài)度與PSG的客觀總睡眠時間無顯著性相關(guān)，與本研究結(jié)果基本一致。

關(guān)于錯誤的睡眠信念對主觀睡眠和客觀睡眠影響不同，推測原因可能是錯誤的睡眠信念導(dǎo)致微覺醒增加，腦電覺醒反應(yīng)(皮質(zhì)覺醒反應(yīng))使患者睡眠片斷化，反復(fù)覺醒使清醒和睡眠的界限模糊化，給人帶來一種一直處于清醒狀態(tài)的錯覺，導(dǎo)致睡眠知覺錯誤和主觀總睡眠時間減少[11]。同時深睡眠(N3期睡眠)時間減少，導(dǎo)致睡眠感知不良、低估睡眠時間和主觀總睡眠時間減少。PSG過程中覺醒持續(xù)時間短于一幀記錄的50%，此幀仍被判定為睡眠期，不會導(dǎo)致入睡后清醒時間增加，故出現(xiàn)睡眠錯誤的信念導(dǎo)致患者主觀睡眠總時間減少、對客觀睡眠總時間卻無影響的矛盾現(xiàn)象。關(guān)于這一矛盾現(xiàn)象的解釋，其病因和病理生理機制研究目前尚處在探索階段，有待進一步深入研究。

本研究結(jié)果對探索矛盾性失眠的發(fā)病機制有一定的參考價值：矛盾性失眠也稱為睡眠知覺障礙，是指多導(dǎo)睡眠監(jiān)測沒有入睡困難、睡眠維持困難和睡眠時間過少等失眠生理記錄的客觀證據(jù)，但患者主觀抱怨患有嚴重失眠，其高估睡眠潛伏期和低估睡眠時間是矛盾性失眠的關(guān)鍵特征，通?；颊呖陀^睡眠總時間明顯超過主觀睡眠總時間2小時以上[12]。有研究表明，長期處于高強度緊張工作狀態(tài)的個體更易產(chǎn)生來自于皮層、軀體和認知三個不同層面的腦電波頻率增快的皮層過度覺醒狀態(tài)，焦慮和抑郁是睡眠知覺障礙患者夸大其主觀癥狀的重要因素[13]，而夸大的主觀癥狀又會進一步加重焦慮和抑郁程度，形成惡性循環(huán)。本研究顯示睡眠個人信念及態(tài)度可能是影響睡眠知覺障礙原因之一。

短暫的覺醒是指持續(xù)3～30s的短暫性覺醒，微覺醒頻繁發(fā)作可能與睡眠知覺障礙相關(guān)。Parrino等[14]認為矛盾性失眠患者存在更高的覺醒指數(shù)和交替循環(huán)模式，有假說認為皮層覺醒使編碼和檢索失眠中信息能力增強和長期記憶形成增加，抑制入睡相關(guān)的各階段記憶功能，包括編碼、鞏固和重現(xiàn)階段，從而影響睡眠知覺的判斷，以致患者把在睡眠過程中發(fā)生的精神活動錯誤地判斷為處于覺醒狀態(tài)時出現(xiàn)的感覺，導(dǎo)致低估睡眠時間、高估覺醒時間[15]。在淺睡眠過程中，更容易產(chǎn)生睡眠感知不良。故而進一步探討睡眠個人信念及態(tài)度對深睡眠和微覺醒的影響，可為研究矛盾性失眠的發(fā)病機制提供參考。

已有研究顯示，改變睡眠個人信念與態(tài)度有助于提高睡眠效率[16-17]，矛盾性失眠患者往往低估睡眠時間，高估覺醒時間，導(dǎo)致對失眠的擔(dān)心和焦慮，并在一定程度上可能會最終導(dǎo)致心理生理性失眠的出現(xiàn)。故改變患者對睡眠的不合理信念和態(tài)度，一方面可以讓患者認識到過分擔(dān)心失眠所帶來的危害遠遠大于失眠本身，另一方面可通過PSG客觀監(jiān)測報告或睡眠視頻了解當(dāng)晚睡眠過程，讓患者知道自身睡眠結(jié)構(gòu)正常，從而改善睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示了睡眠個人信念及態(tài)度與主觀和客觀睡眠的相關(guān)性，但未剔除焦慮和抑郁對主觀和客觀睡眠的影響，且樣本量小，在以后的研究中將考慮納入正常對照組，增加樣本量進行比較，減少混雜因素的影響。

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Relationshipbetweenbeliefsandattitudesaboutsleepandobjective/subjectivesleep

ZhouXinhao1,HuangGuoping2,ZhouYunfei3*

(1.ShenzhenExperimentalSchool,Shenzhen518055,China;2.TheMentalHealthCenterofSichuan,Mianyang621000,China;3.ShenzhenKangningHospital,Shenzhen518020,China

ObjectiveTo explored the relationship between beliefs and attitudes about sleep and objective and subjective sleep.Methods48 stable patients who met the International Classification of Diseases,tenth edition(ICD-10) from Shenzhen Kangning Hospital were included in the study. Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale(DBAS-16) was used to assess the beliefs and attitudes about sleep, Epworth Sleepiness Scale(ESS), Athens Insomnia Scale(AIS) and Sleep Questionnaire(SQ) were used to assess the quality of sleep and sleepiness in subjective sleep, Polysomnography(PSG) was used to assess the objective sleep, and carries on the correlation analysis.ResultsThe DBAS-16 score was positively correlated with total sleep time (TST) in subjective sleep (r=0.347,P<0.05), and was negatively correlated with AIS scores (r=-0.508,P<0.01), had no correlation with the TST in objective sleep (P>0.05). The fear of insomnia score was positively correlated with N1 sleep duration (r=0.360,P<0.05), the consequences of fear insomnia score was positively correlated with N3 sleep duration (r=0.366,P<0.05), the fear of insomnia score was negatively correlated with the arousal (r=-0.354,P<0.05) and microarousal index (r=-0.338,P<0.05).ConclusionDysfunctional personal sleep beliefs and attitudes are associated with decreased subjective total sleep time, increased daytime sleepiness, and increased objective microarousal. However, there is no significantly correlation with TST in objective sleep.

Sleep; Beliefs and attitudes; Subjective sleep; Objective sleep

四川省衛(wèi)計委課題(16PJ182)；西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(wcpafund-201609)

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.06.010

2017-06-06)

吳俊林)