姚娟

【摘要】目的：探討鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管在臨床護(hù)理工作的應(yīng)用。方法：選取127例患者，采用中心靜脈置管，頸內(nèi)靜脈置管39例，股靜脈置管27例，鎖骨下靜脈置管61例。從臨床工作中管道固定、病人舒適程度、穿刺成功率、感染率以及中心靜脈壓對(duì)臨床治療意義作為觀察指標(biāo)比較三種置管在臨床工作中的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果：頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈各有優(yōu)缺點(diǎn)，成功率和舒適程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：為了便于管道固定，減少感染率的發(fā)生，盡量減少護(hù)士在臨床工作中的工作量，延長(zhǎng)置管保留時(shí)間，提高治療效率，推廣使用鎖骨下靜脈為臨床工作中的首選置管部位。

【關(guān)鍵詞】頸內(nèi)靜脈置管；鎖骨下靜脈置管；股靜脈置管；應(yīng)用比較

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12-0-01

中心靜脈置管是使用人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力。目前臨床工作中多數(shù)以雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈位穿刺部位進(jìn)行置管。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，中心靜脈置管在臨床工作中越來(lái)越普遍化。普通的靜脈穿刺技術(shù)是臨床護(hù)士最基本的技術(shù)，但在icu的治療工作中我們經(jīng)常會(huì)遇到一些大出血，大搶救，休克，長(zhǎng)期住院的急危重患者，普通的靜脈穿刺則會(huì)面臨很大的難度，成功率低，增加患者的痛苦并增加靜脈炎的發(fā)生機(jī)率，延誤搶救和治療。那么進(jìn)行中心靜脈置管則可以大大的減輕患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，提高搶救效率，降低icu患者靜脈炎的發(fā)生機(jī)率。

1 臨床資料

1.1 2016年8月至2017年8月在我科治療進(jìn)行中心靜脈置管患者共127例，其中頸內(nèi)靜脈置管39例，股靜脈置管27例，鎖骨下靜脈置管61例。

1.2 材料均使用健啟一次性無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管包（雙腔），流量：主腔（白）：84ml/min；側(cè)腔（藍(lán)）：33ml/min。

2 操作方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：向患者解釋目的及穿刺過(guò)程和方法，取得家屬及患者的同意幷簽署知情同意書，準(zhǔn)備好物品：一次性無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管包（雙腔）、1%利多卡因、碘伏、肝素鹽水、無(wú)菌敷料。

2.2 選取穿刺部位：在超聲引導(dǎo)下定位，鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管刻度一般放置在13cm～15cm，股靜脈置管刻度一般放置在20cm。

2.3 置管方法：以右側(cè)鎖骨下靜脈置管為例，患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩部外展抱頭，床腳抬高約15～25度，在鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1～2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。局部麻醉后穿刺針針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°-40°，邊進(jìn)針邊抽回血，見(jiàn)靜脈血后固定穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退出鋼針，插入擴(kuò)張管，擴(kuò)皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管后最后送入靜脈留置導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，縫合固定。

3 對(duì)三種靜脈置管對(duì)優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較

3.1 管道固定 39例頸內(nèi)靜脈置管脫管率為2.56%（38/39），27例股靜脈置管脫管率為7.41%（25/27），61例鎖骨下靜置管均未發(fā)生脫管（0）。頸內(nèi)靜脈部位不易固定；股靜脈位置表淺且固定，亦易于固定；鎖骨下靜脈部位平坦，易于固定。

3.2 病人舒適程度，頸內(nèi)靜脈不夠美觀，影響頭部活動(dòng)；股靜脈置管患者不宜下床活動(dòng)，更適合于臥床的患者；鎖骨下靜脈置管則不影響患者頸部及下肢的活動(dòng)。

3.3 穿刺成功率，股靜脈置管成功率96.29%（26/27），頸內(nèi)靜脈置管成功率為94.87%（37/39），127例鎖骨下靜脈置管穿刺成功率為97.63%（124/127），鎖骨下靜脈置管穿刺成功率最高。

3.4 感染率，27例股靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染率為74.07%（20/27），此置管部位靠近外陰、肛門易污染，感染率高；39例頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染率為82.05%（32/39），此置管部位處于頸部，易被體液，口腔分泌物污染，感染率亦較高，且股靜脈置管及頸內(nèi)靜脈置管由于分泌物的污染會(huì)致使護(hù)士頻繁進(jìn)行消毒和更換敷料的護(hù)理，無(wú)形中加重護(hù)士的工作量；127例鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染率為94.49%，此置管部位易于清潔，不易發(fā)生感染，利于護(hù)士在臨床工作中進(jìn)行護(hù)理。

3.5 臨床中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，股靜脈置管則放置在下腔靜脈，距離心臟位置較遠(yuǎn)，中心靜脈壓的測(cè)量結(jié)果對(duì)治療意義不大；鎖骨下及頸內(nèi)靜脈置管均放置在上腔靜脈，均對(duì)中心靜脈壓對(duì)測(cè)量有治療意義，但頸內(nèi)靜脈沒(méi)有鎖骨下靜脈監(jiān)測(cè)中心靜脈壓準(zhǔn)確（1）。

4 討論

通過(guò)以上21組病例中發(fā)現(xiàn)，股靜脈置管穿刺方便，風(fēng)險(xiǎn)小，但感染機(jī)率大，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者治療費(fèi)用；鎖骨下靜脈則在穿刺技術(shù)上較于頸內(nèi)靜脈及股靜脈要求高，風(fēng)險(xiǎn)較大；鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓較于頸內(nèi)靜脈和股靜脈更為準(zhǔn)確，鎖骨下靜脈置管較于頸內(nèi)靜脈部位暴露明顯，位置平坦，易于管道固定，敷料易于更換，更易于護(hù)士在臨床工作觀察，護(hù)理方便（2）。

參考文獻(xiàn)：

王祖謙，王沛，高曉楓，等 鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓體會(huì)（附72例報(bào)告）（j）.青海醫(yī)藥雜志，1984，27（1）：30-33

王惠玲，王朝霞，王莉 鎖骨下靜脈置管與股靜脈置管臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比較.中國(guó)臨床研究，2010，23（8）：728-729endprint