耿萍

【中圖分類號(hào)】R574.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12--01

2017年5月，我科成功搶救一例腦出血的病人，但搶救成功后第四天合并糞便嵌塞性腸梗阻，經(jīng)過(guò)積極治療與護(hù)理，患者腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)胃腸減壓、人工手掏大便、灌腸等措施的應(yīng)用，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，排便正常。從神經(jīng)系統(tǒng)體征及情緒變化上均有改善。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，71歲，于2017年5月14日急診以“突發(fā)意識(shí)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力5小時(shí)”主訴入院。既往體健。頭顱CT顯示右側(cè)橋腦出血。入院后患者神志轉(zhuǎn)清醒，血壓140/90mmHg，右側(cè)肢體肌力‖級(jí)，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，入院后給予脫水降顱壓、減輕腦水腫；防止再出血等治療后第4天，患者主訴腹脹，3日未排便，上午8點(diǎn)按醫(yī)囑給與杜秘克口服，10點(diǎn)患者主述腹脹加重伴全腹痛，持續(xù)脹痛，聽診腸鳴音減弱，觸珍有肌緊張、全腹壓痛。給與肥皂水300ml灌腸并人工協(xié)助手掏大便，未成功。急查腹部平片提示腸梗阻，請(qǐng)外科會(huì)診后遵醫(yī)囑給與0.5%肥皂水250ml灌腸、口服香油50ml，每日3次，并給與暫禁食。6日后患者仍訴腹脹，遵醫(yī)囑給與下鼻飼進(jìn)行胃腸減壓，抽出300ml黃色胃液后，患者情緒緊張，拒絕配合，將胃管拔除2次，既給予專人守護(hù)，并進(jìn)行勸阻。5月20號(hào)將灌腸改為0.5%肥皂水200ml，tid，患者接受治療。5月22日再次給予人工協(xié)助手掏大便2次，共掏出大便200～300g，主訴腹脹好轉(zhuǎn)，腹平片顯示無(wú)明顯腸管積氣及氣液平，遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，5月26號(hào)病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)半流飲食，6月4日出院。

2 護(hù)理

2.1腦出血病并發(fā)糞便簽嵌塞性腸梗阻的危險(xiǎn)因素評(píng)估。

2.1.1 疾病因素：患者由于腦出血所致右側(cè)肢體體肌力‖級(jí)、左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，癱瘓?jiān)斐砷L(zhǎng)期臥床，在臥床第4天發(fā)生腸梗阻。住院期間流食，未使用潤(rùn)腸藥物。

2.1.4 生理因素：患者71歲老年人，而老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，組織器官逐漸老化，機(jī)體應(yīng)激代償功能下降，臥床后腸蠕動(dòng)減慢，胃腸蠕動(dòng)減少而發(fā)生變便秘。

2.1.3 環(huán)境因素：排便環(huán)境及方式改變，患者入院前習(xí)慣了私人空間的排練環(huán)境，入院后床上排便難為情，排便反射受抑制引起便秘。另外，排便時(shí)產(chǎn)生的氣味和聲音導(dǎo)致排便的動(dòng)力肌緊張，抑制排便導(dǎo)致便秘。

2.1.4 飲食與失水：患者住院期間為流食，但飲食精細(xì)，缺少粗纖維食物，每日飲水量過(guò)少，不能有效的刺激腸粘膜，引起排便反射而發(fā)生便秘。另外患者應(yīng)用了大量脫水藥物，甘露醇125ml，q6h；使患者機(jī)體脫水較多，腸內(nèi)水分減少，大便干結(jié)是早期發(fā)生便秘的原因之一。

2.1.5 心理因素：住院后患者出現(xiàn)焦慮恐懼的心理，影響情緒波動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間存在，大腦皮層長(zhǎng)期受抑制，阻礙排便反射的下傳，進(jìn)而腸系膜上叢、腹下叢，直腸神經(jīng)叢及肋間神經(jīng)叢等副交感神經(jīng)抑制增強(qiáng)，交感活動(dòng)增加，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)降低，排便困難①。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 糞便嵌塞性腸梗阻的早期預(yù)防。

2.2.1.1 疾病特點(diǎn)干預(yù)：由于腦出血需要限制臥床兩2周，定時(shí)翻身、拍背及按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。因此應(yīng)早期應(yīng)用通便藥物預(yù)防便秘。并針對(duì)患者情況進(jìn)行人工協(xié)助手掏大便。

2.2.1.4 飲食干預(yù)：均衡飲食，鼓勵(lì)患者多飲水2000ml/d，尤其是早晨喝一杯白開水或者鹽開水，能有效的預(yù)防便秘。多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜、豆制品和含豐富纖維素的食物，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防大便干燥，使大便易于排出，保持大便通暢。忌食辛辣干澀食品。食用適量的蜂蜜也能潤(rùn)腸通便。

2.2.1.3 環(huán)境干預(yù)：提供隱蔽的排便環(huán)境，使用屏風(fēng)遮擋，指導(dǎo)患者采用合適的排便姿勢(shì)，注意保溫，便盆放置舒適位置，同時(shí)處理好排泄物，通風(fēng)散出臭味。

2.2.1.4 排便干預(yù)：注意患者主訴，告知排便時(shí)不要過(guò)度用力，以防再次出血，給予開塞露等潤(rùn)腸劑，并根據(jù)患者個(gè)別情況及早判斷有無(wú)糞便嵌塞的情況，必要時(shí)人工協(xié)助手掏排便。

2.2.1.5 合理用藥干預(yù)：按醫(yī)囑合理使用緩瀉藥，如番瀉葉、麻仁丸等，以刺激腸壁，增加腸蠕動(dòng)，防止水分在腸道重吸收，軟化糞便，使糞便易于排出。但瀉藥不能長(zhǎng)期使用，否則患者易形成藥物依賴②。糞便嵌塞有糞水溢出時(shí)要認(rèn)真識(shí)別，防止誤診為腹瀉而使用止瀉藥，加重嵌塞。

2.2.1.6 心理干預(yù)：解釋發(fā)生便秘的原因及預(yù)防措施，消除患者的思想顧慮。指導(dǎo)臥床排便，盡快建立床上排便的習(xí)慣，按時(shí)督促患者排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，是患者和陪護(hù)人員認(rèn)識(shí)到排便的重要性?；颊呙看斡斜阋馐扯家囍疟?。但排便時(shí)患者應(yīng)避免用力。

2.2.2 腦出血病發(fā)糞便嵌塞性腸梗阻的護(hù)理

2.2.2.1 胃腸減壓及灌腸通便

2.2.2.1.1 胃腸減壓是早期處理腸梗阻的手段，是利用負(fù)壓吸引裝置，通過(guò)導(dǎo)管將集聚于胃腸道的內(nèi)的氣體和液體吸出，降低胃腸道內(nèi)壓力和張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種治療措施。該患者因患有鼻腔息肉，下鼻飼管時(shí)操作難度大，患者不配合，根據(jù)這種情況選擇12號(hào)帶有導(dǎo)絲的胃管前端用石臘油均勻涂抹。三名護(hù)士一同操作，其中一名護(hù)士與患者交流，以分散注意力，操作者迅速動(dòng)作輕柔，這樣通過(guò)用細(xì)的胃管，在鼻腔有小塊的息肉時(shí)能順利通過(guò)，也能減少患者的痛苦。

2.2.2.1.2胃腸減壓期間的護(hù)理：持續(xù)胃腸減壓，密切觀察引流液的顏色，性狀和量，該患者胃腸減壓兩小時(shí)后減壓管內(nèi)引流出300ml黃色胃液，當(dāng)日又給一肥皂水灌腸，可見少量黃色稀水便排出，用人工手掏大便，掏出黃色成形軟便，200g～300g，患者自訴腹脹緩解。

2.2.2.2注意觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率心律變化，觀察患者有無(wú)頭痛頭暈，胸痛腹痛、腹脹、腹膜刺激癥等癥狀，在人工掏便、灌腸后要觀察大便的性狀，有無(wú)直腸出血。直腸出血是由于便秘后引起直腸內(nèi)壓長(zhǎng)期增高，導(dǎo)致直腸粘膜含糞性潰瘍或糜爛、散在出血點(diǎn)，在糞塊脫落后引起大出血，可在通便后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)便血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克③。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救、治療。endprint

2.2.2.3 認(rèn)真做好肛周皮膚護(hù)理：腦血管意外的糞便嵌塞患者時(shí)常表現(xiàn)為有糞水或膿血粘液從肛門溢出，肛周皮膚易發(fā)紅、糜爛、破損，增加患者的痛苦，因此要做好患者肛周皮膚的護(hù)理。有糞水溢出時(shí)用軟紙拭去，用溫水軟毛巾擦洗干凈，再用軟紙吸干水分，然后肛周涂以慶大霉素軟膏。已發(fā)生糜爛、破損者，溫水洗后用5%的碘伏涂擦。該患者早期肛周保護(hù)未出現(xiàn)肛周皮膚問(wèn)題。

2.2.2.4 口腔護(hù)理：由于患者排便障礙，口腔異味明顯，每日為患者進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，可用口泰漱口液清潔口腔，同時(shí)檢查口腔有無(wú)疾患。

2.2.2.5 監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)：由于禁食會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡，禁食期間嚴(yán)格記錄出入液量，遵醫(yī)囑補(bǔ)液?；颊呙咳盏囊后w入量在3000ml左右，每日進(jìn)行血常規(guī)、生化等檢查，觀察水電解質(zhì)情況，減壓期間患者皮膚彈性良好未見脫水征，生命體征及各項(xiàng)像電解質(zhì)指標(biāo)均在正常范圍。

2.2.2.6 心理護(hù)理：該患者住院期間出現(xiàn)腦卒中后情緒焦慮，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到不適，迫切希望回家。腸梗阻后患者情緒波動(dòng)較大，針對(duì)這種情況遵醫(yī)囑加用抗抑郁藥物并向家屬及患者講清腸梗阻的原因及治療方法，講解胃腸減壓的作用及重要性。其次患者稱曾幾次將胃管拔除，不配合治療，經(jīng)與患者協(xié)商決定留家屬陪護(hù)并給予保護(hù)性約束，經(jīng)過(guò)反復(fù)的思想工作，最終取得了患者的同意。護(hù)士為了給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境將其調(diào)至專人病房以前少不必要的刺激。

2.3 護(hù)理評(píng)價(jià) 通過(guò)及時(shí)處理，患者腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)胃腸減壓、人工手掏大便、灌腸等措施的應(yīng)用，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，排便正常。從神經(jīng)系統(tǒng)體征及情緒變化上均有改善。

3 小結(jié)

由于神經(jīng)科疾病患者的特點(diǎn)，?？萍膊〉谋O(jiān)測(cè)雖然非常重要，但因患病類型的差異，合并其他問(wèn)題時(shí)就需要細(xì)致而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估。該患者便秘以后形成糞便嵌塞性長(zhǎng)征組的早期主訴、癥狀監(jiān)測(cè)、體征成為了護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。為此神經(jīng)科護(hù)士應(yīng)在掌握本?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上，提高多專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，完善護(hù)理內(nèi)容，并通過(guò)密切監(jiān)測(cè)、早期觀察處理，解除患者的痛苦，同時(shí)提高護(hù)士的預(yù)見性護(hù)理能力。

參考文獻(xiàn)

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