尹增盛 李淑琴 崔輝

[摘要]目的 探討依達(dá)拉奉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選擇我院2017年10月～2018年6月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者80例，隨機(jī)分為依達(dá)拉奉組和對(duì)照組，每組40例。依達(dá)拉奉組于麻醉誘導(dǎo)前20 min從外周靜脈滴注依達(dá)拉奉0.5 mg/kg（生理鹽水100 ml稀釋），于30 min內(nèi)滴注完畢。對(duì)照組以相同條件給予等容量的生理鹽水。比較不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100β蛋白水平、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分和術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率。結(jié)果 依達(dá)拉奉組術(shù)后6、24 h的血清S-100β蛋白濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；依達(dá)拉奉組術(shù)后6、24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；依達(dá)拉奉組各時(shí)間點(diǎn)的POCD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 依達(dá)拉奉可以有效減少老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能有一定的保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞]依達(dá)拉奉；S-100β蛋白；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）10（a）-0009-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Edaravone on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 80 elderly patients who underwent laparoscopic cholecystectomy from October 2017 to June 2018 in our hospital were selected and they were randomly divided into the Edaravone group and control group， and there were 40 cases in each group. Edaravone group was dripped Edaravone of 0.5 mg/kg via peripheral vein 20 minutes before anesthesia induction （dilute with physiological saline to 100 ml）， drop finished in 30 min， the control group was given such as capacity of physiological saline in the same conditions. The serum S-100β protein levels， mini-mental state examination （MMSE） score and the incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） at different times were compared between the two groups. Results The serum S-100β protein concentrations in the Edaravone group were lower than those in control group at 6， 24 hours after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The MMSE scores of the Edaravone group were higher than those of control group at 6， 24 hours after operation， and the differences had statistical significance （P<0.05）. The incidence of POCD in the Edaravone group were significantly lower than those in control group at different times， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Edaravone can significantly reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， has a certain protective effect on the postoperative cognitive function.

[Key words] Edaravone； S-100β protein； Laparoscopic cholecystectomy； Postoperative cognitive dysfunction

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是一種常見(jiàn)的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床多表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)理解力、思維判斷力、記憶力的減退及社會(huì)適應(yīng)能力的降低[1-2]。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效自由基清除劑及抗氧化劑，并且脂溶性高，另外依達(dá)拉奉可以減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙，保護(hù)神經(jīng)的缺血低氧損傷，因而對(duì)腦細(xì)胞具有保護(hù)作用[3-4]。近年有諸多臨床研究顯示，依達(dá)拉奉能有效改善老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能，對(duì)POCD的發(fā)生有一定防治作用[5-6]。本研究旨在觀察依達(dá)拉奉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，從而為預(yù)防POCD的發(fā)生提供更多的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇九江學(xué)院附屬醫(yī)院2017年10月～2018年6月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80例老年患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為依達(dá)拉奉組和對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～85歲，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者；②患者ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③患者受教育時(shí)間均為6年以上；④視聽(tīng)覺(jué)無(wú)明顯異常，無(wú)交流障礙；⑤患者近2周內(nèi)無(wú)服用任何抗精神病和抑制中樞藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有神經(jīng)精神疾病病史；②有嚴(yán)重心、肺、肝等重要臟器疾病病史；③最近有頭痛、眩暈等癥狀；④拒絕參與本實(shí)驗(yàn)的患者。依達(dá)拉奉組中，男20例，女20例；年齡63-82歲，平均（69.75±11.28）歲；體重53～74 kg，平均（62.39±15.36）kg。對(duì)照組中，男18例，女22例；年齡62-80歲，平均（68.40±11.97）歲；體重50～72 kg，平均（58.96±13.27）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

所有患者均不予術(shù)前用藥，以防止術(shù)前藥物對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。依達(dá)拉奉組于麻醉誘導(dǎo)前20 min從外周靜脈滴注依達(dá)拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.5 mg/kg（生理鹽水100 ml稀釋），于30 min內(nèi)滴注完畢。對(duì)照組以相同條件給予等容量的生理鹽水。患者入室后開(kāi)放外周靜脈通路，連接Datex Ohmeda F-CM1-05/FCMC1-05型心電、氣體監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳濃度（PET CO2），術(shù)中麻醉深度監(jiān)控選用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。術(shù)前誘導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg）0.03～0.05 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 ml∶100 μg）2.0～3.0 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.15～0.30 mg/kg和羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200 93186，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.6 mg/kg，待患者睫毛反射消失、全身肌肉松弛后，快速建立人工氣道并實(shí)施輔助通氣，監(jiān)測(cè)PET CO2，調(diào)整呼吸參數(shù)，使PET CO2在正常范圍（35～45 mmHg）。所有患者均予靜吸復(fù)合維持麻醉，吸入七氟醚維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫(kù)溴銨0.075～0.150 mg/kg維持肌肉松弛。手術(shù)完畢待患者蘇醒完全、肌力恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管并安全轉(zhuǎn)回病房。

1.3觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前和術(shù)后6、24、48、72 h采集患者靜脈血液3～5 ml，測(cè)定血清S-100β蛋白濃度?；颊叩恼J(rèn)知功能評(píng)估采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查法（MMSE），分別于麻醉前和術(shù)后6、24、48、72 h時(shí)由同一位醫(yī)師對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是每次術(shù)后MMSE分值較術(shù)前基礎(chǔ)分值<2分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS17.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后不同時(shí)間血清S-100β蛋白濃度的比較

依達(dá)拉奉組術(shù)后6 h以及對(duì)照組術(shù)后6、24 h的血清S-100β蛋白濃度高于麻醉誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。依達(dá)拉奉組術(shù)后6、24 h的血清S-100β蛋白濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后不同時(shí)間MMSE評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后6、24、48 h的MMSE評(píng)分均低于麻醉誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h，兩組患者的MMSE評(píng)分與麻醉誘導(dǎo)前評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。依達(dá)拉奉組術(shù)后6、24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后POCD的發(fā)生率隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)均逐漸降低。依達(dá)拉奉組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的POCD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

POCD是指術(shù)前認(rèn)知功能正常的患者，在麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂綜合征。POCD對(duì)患者術(shù)后的工作生活影響不一，發(fā)病重的導(dǎo)致患者無(wú)法正常生活和工作，有的患者甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的人格障礙。我國(guó)早已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡人口眾多，對(duì)POCD的研究顯得更為迫切和必要。

POCD較常見(jiàn)的病因有，高齡、手術(shù)刺激、麻醉藥物和深度、患者合并各種重要臟器功能障礙、神經(jīng)精神性疾病、術(shù)中并發(fā)各種生理功能紊亂以及遺傳學(xué)病因等[7-9]。POCD的各種致病因素中以高齡最為重要。臨床諸多文獻(xiàn)顯示，老年患者術(shù)后更易并發(fā)認(rèn)知功能紊亂，尤其以全麻患者更高[10-11]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)對(duì)正常組織損傷小、疼痛輕并且住院時(shí)間短，恢復(fù)快。但是腔鏡手術(shù)的氣腹和特殊體位對(duì)患者的生理干擾很大，氣腹使膈肌上移，氣道壓增加，功能殘氣量的減少，通氣/血流異常，PaCO2呈漸進(jìn)性升高。CO2和氣腹引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺的分泌，使得心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。另外，氣腹會(huì)致顱內(nèi)壓增高，腦血流量降低，從而使腦灌注受損，腹內(nèi)壓急劇升高時(shí)，過(guò)度通氣并不能有效的降低顱內(nèi)壓。相關(guān)研究證實(shí)，氣腹是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一[13]，因此行腹腔鏡手術(shù)的老年患者術(shù)后并發(fā)POCD的風(fēng)險(xiǎn)更高。

目前對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)估方法有很多，其中相對(duì)準(zhǔn)確的是簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)分，是當(dāng)前臨床上應(yīng)用最為普遍的方法[14-15]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)POCD的研究深入，醫(yī)學(xué)界證實(shí)很多生化指標(biāo)可以用于POCD的術(shù)后輔助診斷，其中較為確切的有S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等。S-100β蛋白是一種鈣結(jié)合蛋白，遍布于機(jī)體的各種組織內(nèi)，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)含量最高，人體血液中S-100β蛋白含量相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)機(jī)體受到某些外界致病因素刺激時(shí)，血液中S-100β蛋白濃度大幅提升，其中的具體過(guò)程和機(jī)制尚不清楚，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到各種致病因素刺激，造成神經(jīng)細(xì)胞大量受損，以及血腦屏障遭到破壞有關(guān)[16]。相關(guān)研究證實(shí)，POCD患者術(shù)后血清中S-100β蛋白濃度顯著升高，且提示S-100β蛋白濃度與POCD發(fā)病呈明顯相關(guān)性[17-19]。

改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能，減少POCD的發(fā)生，是目前醫(yī)學(xué)界研究的重要方向之一，遺憾的是至今尚未發(fā)現(xiàn)確切的防治方法。依達(dá)拉奉是一種強(qiáng)效自由基清除劑及抗氧化劑，并且脂溶性高，易到達(dá)腦組織，因此能減輕神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷；另外依達(dá)拉奉可以減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能障礙，保護(hù)神經(jīng)的缺血低氧損傷，提高腦組織對(duì)缺血、低氧損傷的抵抗力，因而對(duì)腦細(xì)胞具有保護(hù)作用[3-4]。本研究將依達(dá)拉奉應(yīng)用于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，依達(dá)拉奉組術(shù)后6、24 h的血清S-100β蛋白濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即使術(shù)后48 h對(duì)照組S-100β蛋白濃度明顯恢復(fù)，但其濃度仍較依達(dá)拉奉組高，提示依達(dá)拉奉明顯減輕了手術(shù)和麻醉導(dǎo)致的中樞損傷，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有一定保護(hù)作用。而認(rèn)知功能的評(píng)分結(jié)果也顯示，依達(dá)拉奉組術(shù)后6、24 h 的MMSE分值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著病程的進(jìn)展，MMSE分值逐漸升高，患者的認(rèn)知功能逐漸得到恢復(fù)。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)POCD的發(fā)生率比較，依達(dá)拉奉組下降明顯，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示術(shù)前預(yù)注依達(dá)拉奉的患者，術(shù)后MMSE分值顯著升高，術(shù)后認(rèn)知功能得到有效改善，POCD的發(fā)病率明顯降低。

綜上所述，依達(dá)拉奉能顯著降低老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后血清S-100β蛋白濃度，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能有一定的保護(hù)作用。

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（收稿日期：2018-07-23 本文編輯：許俊琴）