涂頡洪 李順輝 顏友良

[摘要]目的 探討觀察邊支支架微突T支架技術(shù)（TAP）治療冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變的臨床效果，并與雙對(duì)吻擠壓支架技術(shù)（DK-Crush）作對(duì)比研究。方法 選取2014年7月～2017年3月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科收治的80例冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為TAP組（40例）和DK-Crush組（40例）。比較兩組患者冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）即刻的手術(shù)成功率、分叉病變情況、術(shù)中使用器械情況（支架數(shù)量，球囊數(shù)量）、手術(shù)X線曝光時(shí)間、造影劑使用量、住院期間支架內(nèi)血栓發(fā)生率以及術(shù)后隨訪12個(gè)月的主要心血管不良事件（MACE，包括心絞痛、非致死性心肌梗塞、心源性猝死、靶血管再次血運(yùn)重建）發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者PCI手術(shù)即刻的成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TAP組患者的使用球囊數(shù)量、造影劑量少于DK-Crush組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TAP組患者的手術(shù)X線曝光時(shí)間短于DK-Crush組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月的MACE事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者住院期間的支架內(nèi)血栓發(fā)生率、6～12個(gè)月支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TAP技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變的臨床近期及遠(yuǎn)期療效與DK-Crush技術(shù)相當(dāng)，但明顯縮短了手術(shù)曝光時(shí)間，減少了造影劑使用量，減少了手術(shù)器械的使用數(shù)量，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]DK-Crush；邊支支架微突T支架技術(shù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R816.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）10（a）-0025-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of T-stenting with small protrusion （TAP） technique for non-left main bifurcation lesions of coronary artery， and to compare it with the DK-Crush technique. Methods Eighty patients with non-left main bifurcation lesions of coronary artery admitted to the first department of cardiology， the third affiliated hospital of Nanchang university from July 2014 to March 2017 were enrolled. They were equally divided into TAP group and DK-Crush group in random. The success rate of immediate percutaneous coronary intervention （PCI）， the condition of bifurcation， the use of instruments （including number of stents and balloons）， X-ray exposure time， contrast agent usage， incidence of stent thrombosis during hospitalization， and incidence of major adverse cardiac events （MACE， including sudden cardiac death， myocardial infarction， stent thrombosis， target vessel revascularization） after 12 months of follow-up were compared in the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of immediate PCI between the two groups （P>0.05）. In the TAP group， the number of balloons used and angiographic doses were both less compared with those in the DK-Crush group with statistical significance （P<0.05）. The X-ray exposure time of the TAP group was shorter than that of the DK-Crush group with a significant difference （P<0.05）. No significant difference was displayed in the incidence of MACE after 12 months of follow-up （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of stent thrombosis during hospitalization and the incidence of intramural restenosis within 6 to 12 months between the two groups （P>0.05）. Conclusion The short-term and long-term clinical efficacy of TAP in the treatment of non-left main bifurcation lesions of coronary artery is comparable to that of DK-Crush， but it significantly shortens the exposure time， and reduces the amount of contrast agent， the use of surgical instruments， and medical expenses.

[Key words] DK-Crush； T-stenting with small protrusion； Clinical efficacy

冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療因手術(shù)成功率低術(shù)后并發(fā)癥率高，因此一直被認(rèn)為是冠心病介入治療（PCI）中最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一[1]。隨著藥物涂層支架（drug eluting stents，DES）的應(yīng)用及介入治療技術(shù)的發(fā)展，大大提高了分叉病變的手術(shù)成功率。盡管如此，分叉病變?nèi)允荘CI領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。目前研究認(rèn)為，改良的DK-Crush技術(shù)最終對(duì)吻球囊的成功率高，支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄率低，一度成為真性分叉病變的首選術(shù)式[2]。但是，DK-Crush技術(shù)所用的器械較多，治療費(fèi)用高，手術(shù)曝光時(shí)間長(zhǎng)，造影劑使用量大，對(duì)于非左主干分叉病變，現(xiàn)在觀念應(yīng)遵循簡(jiǎn)單安全有效的原則，基于上述原因，現(xiàn)在大多數(shù)介入醫(yī)生采用必要支架術(shù)（provisional T-stenting）衍生而來(lái)的TAP技術(shù)（T-stenting and small protrosion technique）作為分叉病變的初始術(shù)式。本研究選取南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科收治的80例冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變患者作為研究對(duì)象，旨在探討TAP技術(shù)和DK-Crush技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變治療中的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2017年12月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科收治的80例冠狀動(dòng)脈非左主干分叉病變患者作為研究對(duì)象，80例患者均經(jīng)冠脈造影證實(shí)符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)，并擬行PCI治療，患者均成功接受PCI治療。隨機(jī)將其分為TAP組（40例）和DK-Crush組（40例）。TAP組中，男25例，女15例；平均（65.00±10.01）歲；其中吸煙者14例（35.0%）；高血壓病25例（62.5%），糖尿病11例（27.5%），既往介入治療史6例（15.0%）；平均總膽固醇（4.43±0.83）mmol/L；平均低密度脂蛋白膽固醇（2.77±0.72）mmol/L；平均血肌酐（99.5±22.0）μmol/L。DK-Crush組中，男26例，女14例；平均年齡（64.0±8.5）歲；其中吸煙者15例（37.5%）；高血壓病27例（67.5%），糖尿病12例（30.0%），既往介入治療史7例（17.5%）；平均總膽固醇（4.50±0.76）mmol/L；平均低密度脂蛋白膽固醇（2.80±0.78）mmol/L；平均血肌酐（101.0±25.0）μmol/L。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、血糖、血脂水平、血肌酐水平、心功能、既往PCI史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究醫(yī)師將手術(shù)中有可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥、危險(xiǎn)性對(duì)患者作了詳細(xì)說(shuō)明，患者對(duì)手術(shù)可能產(chǎn)生的后果充分了解，同意實(shí)施手術(shù)治療[3]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<80歲；②患者的分支血管狹窄程度≥70%；③患者的分支開口至近段狹窄程度≥50%；④患者的分支血管直徑≥2.5 mm；⑤患者的分叉夾角<70°；⑥患者按陳氏分叉病變分型歸納為Ⅰ型的非左主干分叉病變[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的冠脈病變需行CABG；②患者的左主干遠(yuǎn)端分叉病變；③患者嚴(yán)重左心功能不全（LVEF<35%）；④患者的腎功能不全（肌酐>2 mg/dL）；⑤患者的年齡≥80歲；⑥患者有出血高危風(fēng)險(xiǎn)或合并其他疾病不能堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療；⑦患者合并其他PCI手術(shù)禁忌證[5]。

1.3圍術(shù)期用藥方法

急診手術(shù)患者在術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林300 mg和負(fù)荷量氯吡格雷600 mg；擇期手術(shù)者在術(shù)前服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少3 d，術(shù)后阿司匹林100 mg/d，長(zhǎng)期服用，氯吡格雷75 mg/d，至少服用12個(gè)月；手術(shù)中抗凝治療給予普通肝素100 U/kg[6]。

1.4手術(shù)方法

采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑，應(yīng)用6F或7F指引導(dǎo)管，支架選用樂(lè)普雷帕霉素藥物洗脫支架。TAP組：①主支分支分別置入導(dǎo)絲，選用合適球囊對(duì)主支及分支病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。②主支置入與血管直徑匹配的支架，釋放后主支支架撤壓并保持于原位。③重新置入導(dǎo)絲通過(guò)網(wǎng)眼入分支，球囊擴(kuò)張網(wǎng)眼，置入與分支直徑相匹配的支架，突入主支1～2 mm釋放。④稍回撤分支球囊與主支支架球囊以中等壓力對(duì)吻球囊擴(kuò)張[7]。DK-Crush組：①主支分支分別置入導(dǎo)絲，并預(yù)擴(kuò)張病變。②主支遠(yuǎn)端預(yù)埋球囊，分支置入支架突入主支1～2 mm釋放，回撤主支預(yù)埋球囊高壓擴(kuò)張擠壓分支支架突入部分。③重置導(dǎo)絲入分支，并將分支支架球囊與主支球囊行第一次對(duì)吻。④主支置入與血管直徑匹配的支架并釋放，再次置入導(dǎo)絲進(jìn)分支。主支與分支分別置入直徑合適的高壓球囊，在分叉部位行第二次對(duì)吻[8]。

1.5觀察指標(biāo)

收集并記錄兩組患者PCI即刻的手術(shù)成功率、分叉病變情況、術(shù)中使用器械情況（支架數(shù)量，球囊數(shù)量）、手術(shù)X線曝光時(shí)間、造影劑使用量、PCI相關(guān)性心肌梗塞發(fā)生率以及術(shù)后隨訪12個(gè)月的主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。比較兩組患者住院期間的支架內(nèi)血栓發(fā)生率。于術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)行冠脈造影檢查判斷支架內(nèi)再狹窄。

分叉病變情況的考察指標(biāo)包括：前降支-對(duì)角支發(fā)生率、回旋支-鈍緣支發(fā)生率、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端后三叉的分叉病變發(fā)生率、主支狹窄程度、分支狹窄程度、分叉夾角。PCI相關(guān)性心肌梗塞定義為PCI術(shù)后血清肌鈣蛋白水平超過(guò)正常上限的5倍[9]，伴缺血癥狀及心電圖動(dòng)態(tài)改變。主要心血管不良事件包括：心絞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死、靶血管再次血運(yùn)重建。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者PCI即刻手術(shù)效果的比較

TAP組出現(xiàn)1例分支閉塞，1例分支成角過(guò)大未行分支支架術(shù)。DK-Crush組出現(xiàn)1例分支支架慢血流，2例未完成最終對(duì)吻球囊擴(kuò)張。TAP組患者PCI即刻的手術(shù)成功率為95.0%（38/40），DK-Crush組患者PCI即刻的手術(shù)成功率為92.5%（37/40）。兩組患者PCI手術(shù)即刻的手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者分叉病變情況的比較

兩組患者的前降支-對(duì)角支發(fā)生率、回旋支-鈍緣支發(fā)生率、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端后三叉的分叉病變發(fā)生率、主支狹窄程度、分支狹窄程度、分叉夾角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者術(shù)中使用器械情況、手術(shù)X線曝光時(shí)間、造影劑使用量、PCI相關(guān)性心肌梗塞發(fā)生率的比較

兩組患者的使用支架數(shù)量、PCI相關(guān)性心肌梗塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TAP組患者的使用球囊數(shù)量、造影劑量少于DK-Crush組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TAP組患者的手術(shù)X線曝光時(shí)間短于DK-Crush組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者主要MACE事件、支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的比較

術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的主要MACE事件（心絞痛、心肌梗死、心源性猝死、靶血管再次血運(yùn)重建）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者住院期間的支架內(nèi)血栓發(fā)生率、6～12個(gè)月支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療策略選擇一直是冠脈介入領(lǐng)域被反復(fù)討論的熱門話題，而如何處理分支血管是操作選擇的難點(diǎn)，在藥物洗脫支架（DES）時(shí)代采用何種術(shù)式仍頗有爭(zhēng)議[10]。單支架技術(shù)操作簡(jiǎn)單，有不劣于雙支架的臨床療效，一直被大多數(shù)術(shù)者推薦，但是對(duì)于真性分叉病變，分支直徑≥2.5 mm[11]，分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中操作致分支開口夾層或血流減慢的病例仍需要使用雙支架技術(shù)。

分叉病變雙支架技術(shù)的發(fā)展從最早的T支架技術(shù)開始，當(dāng)分叉夾角<70°時(shí)，T支架技術(shù)往往不能完全覆蓋分支開口病變而導(dǎo)致分支開口再狹窄率高[12]。2003年，意大利的Colombo教授提出擠壓支架技術(shù)（Crush技術(shù)），Crush技術(shù)能有效解決分支開口覆蓋的問(wèn)題，但分支開口多層網(wǎng)眼會(huì)引起重置導(dǎo)絲入分支困難，最終對(duì)吻擴(kuò)張率低，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓發(fā)生率增高[13]。我國(guó)的陳紹良教授提出了雙對(duì)吻擠壓支架（DK-Crush）支架術(shù)，將最終對(duì)吻擴(kuò)張成功率提高至97%～100%[14]，糾正了分叉部位支架的變形，使支架更加貼壁，減少了支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生，而DK-Crush技術(shù)通過(guò)多次導(dǎo)絲及球囊操作增加了手術(shù)曝光時(shí)間，并且器械使用量增多增加了手術(shù)費(fèi)用及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故為了尋找術(shù)式簡(jiǎn)單，療效優(yōu)良的雙支架術(shù)式，Colombo教授提出了TAP（T and small protrusion）技術(shù)[15]，TAP技術(shù)能夠彌補(bǔ)分支開口的覆蓋，與擠壓支架術(shù)（Crush及DK-Crush）相比，減少了多層支架絲在分叉部位的覆蓋，減少了手術(shù)中導(dǎo)絲球囊的操作及器械使用的數(shù)量，并能相對(duì)簡(jiǎn)單地完成對(duì)吻擴(kuò)張，理論上是一種操作簡(jiǎn)便、療效優(yōu)良，同時(shí)縮減了手術(shù)費(fèi)用的雙支架技術(shù)[16]。

本研究結(jié)果提示，TAP組患者的手術(shù)X線曝光時(shí)間短于DK-Crush組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），減少了放射損傷。TAP組患者的使用球囊數(shù)量、造影劑量少于DK-Crush組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），降低了手術(shù)費(fèi)用。兩組患者的使用支架數(shù)量、PCI相關(guān)性心肌梗死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究結(jié)果還提示，術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的主要MACE事件（心絞痛、心肌梗死、心源性猝死、靶血管再次血運(yùn)重建）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示TAP組和DK-Crush組的療效相當(dāng)，但TAP組手術(shù)操作簡(jiǎn)便，減少了手術(shù)費(fèi)用，降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種更易于在基層冠脈介入中心推廣的手術(shù)方式[17]。

綜上所述，TAP技術(shù)處理冠狀動(dòng)脈分叉病變具有操作簡(jiǎn)便，手術(shù)成功率高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低等優(yōu)點(diǎn)[18]，而且TAP技術(shù)在確保支架完全覆蓋分支開口基礎(chǔ)上，減少了多層支架絲在分叉局部的重疊[19]，因此提高了臨床效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。但是由于該技術(shù)需要分支開口精確定位，對(duì)于某些肥胖患者，DSA設(shè)備陳舊、支架可視性差或者由于解剖原因分支開口顯露欠佳時(shí)，TAP技術(shù)的應(yīng)用受到一定限制[20]，另外目前尚缺乏大樣本臨床研究和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪來(lái)評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期的有效性和安全性。

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（收稿日期：2018-04-20 本文編輯：孟慶卿）