姜伶俐 吳方躍

[摘要]子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生在子宮內(nèi)膜表面，由于子宮內(nèi)膜過度增生而形成的突出于宮腔內(nèi)有蒂或無蒂的新生物。在女性中發(fā)病率為較高，可增加不孕率。大部分子宮內(nèi)膜息肉屬于良性病變，少部分可惡變向子宮內(nèi)膜癌發(fā)展。宮腔鏡是主要的診斷與治療的方法，而切除術(shù)后復(fù)發(fā)是該病的一個難題。本文就宮腔鏡在子宮內(nèi)膜息肉中診斷、治療、術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)防等相關(guān)進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡；子宮內(nèi)膜息肉；綜述

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0029-04

[Abstract] Endometrial polyp occurs on the surface of the endometrium， and is a new organism with pedicles or without pedicle protruding from the uterine cavity due to excessive proliferation of the endometrium. The incidence among women is high and can increase the rate of infertility. Most endometrial polyps are benign， and few of them will progress to endometrial cancer. Hysteroscopy is the main method of diagnosis and treatment， and recurrence after resection is a difficult issue. This article reviews the progress of hysteroscopy in the diagnosis， treatment， postoperative recurrence and prevention of endometrial polyps.

[Key words] Hysteroscopy； Endometrial polyps； Review

子宮內(nèi)膜息肉是發(fā)生在女性群體中一種常見的疾病，其發(fā)病機理與子宮內(nèi)膜息肉過度增生有關(guān)。絕大部分子宮內(nèi)膜息肉屬于良性病變，但是可以向惡性病變發(fā)展以至于發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。在臨床上，子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致不孕癥時常發(fā)生。本文通過解讀本疾病的相關(guān)研究進展，從子宮內(nèi)膜的發(fā)病機制、診斷方法、治療手段及預(yù)防策略等方面展開綜述，為進一步研究子宮內(nèi)膜息肉提供新視角。

1子宮息肉的臨床病理特點及流行病學(xué)

子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部內(nèi)膜過度生長所致，由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成，數(shù)量可單個或多個，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米，可分無蒂或有蒂[1]，組織來源于上皮性病變、間質(zhì)性病變及上皮間質(zhì)混合源病變，多見于子宮內(nèi)膜息肉，也可見于子宮內(nèi)膜局灶性增生、息肉樣生長的子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜炎及黏膜下肌瘤等[2-3]。根據(jù)不同研究群體的研究報道子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8%～34.9%[1]。子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病之一，多數(shù)為良性病變，但存在一定的惡變概率[4]。1.7%的絕經(jīng)前女性和5.42%的絕經(jīng)期女性有惡變的風(fēng)險，其中肥胖、糖尿病、高血壓能夠增加子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險[5]。非典型增生和子宮內(nèi)膜癌起源于子宮內(nèi)膜息肉的情況雖然少見，但是有研究表明子宮內(nèi)膜息肉的惡變率在 0.0%～12.9%[6]。臨床上子宮內(nèi)膜息肉的表現(xiàn)缺乏特異性，44.4%的育齡期女性和36.1%的絕經(jīng)后女性無任何臨床表現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為子宮出血、絕經(jīng)后不規(guī)則出血、不孕等，而絕經(jīng)前子宮異常出血的婦女中10%～40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，但是癥狀輕重與息肉的數(shù)量，直徑及位置無關(guān)[5-7]。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病高危因素包括年齡、高血壓、肥胖及他莫昔芬的使用，其中年齡是該病的一個最主要的危險因素，在生育期婦女中隨著年齡增大發(fā)病率逐漸增高，而口服他莫昔芬使其患病率高達30%～60%[5]。對于子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機制存在爭議，學(xué)術(shù)界尚未達到一個統(tǒng)一的共識。目前，國內(nèi)外學(xué)者認為其發(fā)病機制可能與激素失調(diào)、細胞增殖失調(diào)、細胞因子表達異常以及遺傳因素有關(guān)[5，8-9]，其發(fā)生可能與子宮肌瘤 、宮頸息肉及子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)[10]。

2子宮內(nèi)膜息肉的診斷

2.1經(jīng)陰道超聲檢查（TVUS）

TVUS是一種較常用的診斷方法，子宮內(nèi)膜息肉超聲診斷標準[11]：子宮大小正?；蛟龃蠡蛏晕s，子宮輪廓規(guī)整；宮腔內(nèi)見不均勻低回聲或稍高回聲周邊高回聲，與子宮壁邊界清楚，形狀呈橢圓形，內(nèi)部可見大小不一的等透聲區(qū)；子宮內(nèi)膜與息肉相連的纖維蒂清晰，子宮內(nèi)膜弧線偏移；可見子宮內(nèi)少量積液，彩色多普勒超聲檢查顯示部分息肉內(nèi)部可見星點狀或條狀血流信號。超聲檢查本身具有微創(chuàng)、快捷 、經(jīng)濟等特點，經(jīng)陰道超聲檢查對子宮內(nèi)膜息肉樣病變的檢出率高，是子宮內(nèi)膜息肉樣病變篩查的首選方法，但其對病變性質(zhì)的鑒別診斷中，仍然存在較高的漏診誤診情況，對非典型病例應(yīng)進一步行宮腔鏡檢查[12]。

2.2盲檢

無影像學(xué)引導(dǎo)下的刮宮或子宮內(nèi)膜活檢對于診斷子宮內(nèi)膜息肉是不準確的，與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，盲檢的敏感性低至8%～46%，陰性預(yù)測值為7%～58%[13]。目前在經(jīng)濟發(fā)展較為落后的地區(qū)仍然沿用該技術(shù)，盲檢也可導(dǎo)致息肉破碎并且難于組織學(xué)診斷，因此不推廣該項技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉的診斷。

2.3宮腔鏡引導(dǎo)下活檢

該方法目前應(yīng)用較為廣泛，安全性好，一項與活檢結(jié)果進行對比的研究顯示，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%，79%，74%，100%[14]， 在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，甚至替代經(jīng)陰道超聲檢測。但是存在較高的經(jīng)濟費用，而且與醫(yī)院門診的設(shè)備、醫(yī)生的宮腔鏡操作技術(shù)相關(guān)。

2.4子宮輸卵管碘油造影

該方法具有較高的敏感性，達到98.0%，但特異性低（34.6%），同時，對碘過敏的患者不適用，而且存在電離輻射，成本高，在臨床上應(yīng)用范圍較窄[15]。

3子宮內(nèi)膜息肉的初步治療

3.1藥物治療

藥物治療對子宮內(nèi)膜息肉的作用比較有限，目前關(guān)于藥物治療子宮內(nèi)膜息肉的研究主要集中在宮腔鏡切除息肉術(shù)后。術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮、屈螺酮炔雌醇、地屈孕酮治療，臨床療效無顯著性差異，但左炔諾孕酮和屈螺酮炔雌醇更適用于無生育要求的患者，地屈孕酮適用于有生育要求的患者[16]。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與雌激素有關(guān)，術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的根部已破壞，服用藥物針對性的抑制子宮內(nèi)膜的進一步生長，可降低復(fù)發(fā)率，安全性高[17-20]。

3.2盲刮術(shù)

相關(guān)研究顯示，盲刮術(shù)可以去除子宮內(nèi)膜息肉的8%，而息肉鉗去除率提高到 41%[21]。另有研究顯示，通過盲刮去除子宮內(nèi)膜疾病的成功率低于 50%，并且在許多情況下去除是不完全的[22]。

3.3宮腔鏡息肉切除

宮腔鏡息肉切除術(shù)是一種比較安全的且技術(shù)成熟的方法，準確度高，可有效降低復(fù)發(fā)率，改善月經(jīng)異常[23-27]。宮腔鏡切除息肉的方法各式各樣，目前尚無相關(guān)研究比較這些方法的優(yōu)劣性，其方法的選擇與臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和熟練度有關(guān)。由于息肉切除術(shù)不累及子宮肌層，故宮腔粘連的風(fēng)險很低。

3.4根治性手術(shù)治療方式

對于宮腔鏡下難以根治或根治后反復(fù)復(fù)發(fā)并且出現(xiàn)惡變的子宮內(nèi)膜息肉，同時無生育要求的患者可以考慮根治性手術(shù)。對于保守和根治性治療方法目前無可比較的數(shù)據(jù)[28]。

4宮腔鏡切除術(shù)后子宮內(nèi)膜復(fù)發(fā)的治療及預(yù)防

盡管宮腔鏡在切除子宮內(nèi)膜息肉中有較好的療效及安全性，但是由于子宮內(nèi)膜底層的息肉根部難以徹底清除，術(shù)后這些部位容易再次出現(xiàn)過度增生，造成癥狀的復(fù)發(fā)。目前，較多的研究結(jié)果顯示，放置含有緩釋左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器，對于預(yù)防術(shù)后息肉的復(fù)發(fā)有較好的效果。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)能夠顯著抑制內(nèi)膜增生，減少月經(jīng)量，有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)[29-36]。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后，應(yīng)用口服避孕藥及口服濟生烏梅片可以降低子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率，改善月經(jīng)情況[37-39]。盡管宮腔鏡切除息肉后存在一定比例的復(fù)發(fā)，但是再次宮腔鏡對于復(fù)發(fā)患者同樣具有較好的治療效果[40-41]。復(fù)發(fā)的無癥狀息肉是否需手術(shù)值得商榷[42]。

5臨床預(yù)后

絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女應(yīng)切除有癥狀息肉，75%～100%患者通過宮腔鏡息肉切除術(shù)能改善子宮異常出血的癥狀[43]。鑒于絕經(jīng)后出血婦女有著癌前病變和惡變的可能，因此通過病理診斷進行排除尤為重要。息肉切除后可以有效提高低生育力婦女的生育能力，妊娠率為43%～80%[44]。研究顯示，宮腔內(nèi)人工授精前切除息肉可以顯著提高再次妊娠的成功率，其中65%婦女息肉切除術(shù)后在輔助生殖技術(shù)協(xié)助前可以自然受孕[45]。

6小結(jié)

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制尚不明確，但發(fā)病率較高，其惡變率較低。在臨床上缺乏特異性的表現(xiàn)，主要是以出血為主。年齡及口服他莫昔芬是公認的高危因素。宮腔鏡下活檢及經(jīng)陰道超聲是最常用的兩種診斷方法。宮腔鏡下息肉切除術(shù)是最主要的治療手段，孕激素、放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)及再次宮腔鏡切除術(shù)是復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的常用治療方法。

[參考文獻]

[1]張旭垠，華克勤.子宮內(nèi)膜息肉治療后預(yù)防復(fù)發(fā)策略[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（11）：1079-1082

[2]馮苗，李素春，潘萍，等.1372例不孕婦女子宮內(nèi)膜息肉樣病變宮腔鏡檢查與病理對照研究[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34（2）：112-115.

[3]郭靜，王勁紅，楊丹，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和口服避孕藥預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效比較[J].中國醫(yī)藥，2016，11（6）：882-886.

[4]龔美琴，高雪梅.子宮內(nèi)膜息肉惡變的研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（1）：24-26.

[5]American Association of Gynecologic Laparoscopists.AAGL practice report：practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19（1）：3-10.

[6]Lieng M，Istre O，Qvigstad E.Treatment of endometrial polyps：a systematic review[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（8）：992-1002.

[7]Perez-Medina T，Bajo J，Huertas MA，et al.Predicting atypia inside endometrial polyps[J].J Ultrasound Med，2002，21（2）：125-128.

[8]胡小美，關(guān)錚.子宮內(nèi)膜息肉的診治進展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015，42（1）：42-44

[9]代曉琴，史小榮，張旭珉.子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的研究進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，4（9）：91-93.

[10]Zheng QM，Mac HI，Zhao YJ，et al.Risk of endometrial polyps in women with endometriosis：a meta-analysis[J].Reprod BidEn docrinol，2015，13（3）：103-l10.

[11] ]宋麗莎，嚴婷，唐鳳珍，等.經(jīng)陰道三維超聲對子宮內(nèi)膜息肉及增生期子宮內(nèi)膜鑒別診斷的研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（14）：1647-1648.

[12]劉麗琴.經(jīng)陰道超聲檢查在子宮內(nèi)膜息肉樣病變診斷中的價值[J].中國綜合臨床，2017，33（11）：1035-1038.

[13]Makris N，Skartados N，Kalmantis K，et al.Evaluation of abnormal uterine bleeding by transvaginal 3-D hysterosonography and diagnostic hysteroscopy[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（1）：39-42.

[14]胡倩，梁琳，伍鳳莉，等.老年女性子宮內(nèi)膜病變特點及宮腔鏡檢查的診斷價值[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（3）：311-314.

[15]Preutthipan S，Linasmita V.A prospective comparative study between hysterosalpingography and hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology in patients with infertility[J].J Obstet Gynaecol Res，2003，29（1）：33-37..

[16]邵燕霞.宮腔鏡下電切術(shù)后應(yīng)用三種不同藥物治療子宮內(nèi)膜息肉的效果對比分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（4）：115-116.

[17]董琳琳，湯明軍.宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜息肉86例效果分析[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（1）：156-157.

[18]解軍瑩，陳瑋.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜息肉的效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（13）：46-47.

[19]張澤麗.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜息肉療效及安全性評價[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（29）：120-122

[20]謝樹瑞，李鑌薇，庾建中，等.子宮內(nèi)膜息肉50例臨床病理分析及其藥物治療效果研究[J].北方藥學(xué)，2015，12（9）：16-17.

[21]Moghal N.Diagnostic value of endometrial curettage in abnormal uterine bleeding-a histopathological study[J].J Pak Med Assoc，1997，47（12）：295-299.

[22].Loffer FD.Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D&；C for abnormal uterine bleeding：the value of a negative hysteroscopic view[J].Obstet Gynecol，1989，73（1）：16-20.

[23]廖革紅.宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)96例臨床探討[J].中外女性健康研究，2018，（2）：130-131.

[24]張萌萌，韓娟.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)110例臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（1）：61-62.

[25]周愛玲，唐進，李云化，等.對比分析傳統(tǒng)術(shù)式與宮腔鏡下切除術(shù)式治療宮頸息肉的臨床效果[J].中外女性健康研究，2018，（7）：191-192.

[26]張彩紅.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的臨床治療效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（22）：42-43.

[27]龔衛(wèi)玲，彭錦燕，吳錫煉.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017， 28（19）：3691-3692.

[28]Attilio D，Gloria C，Maurizio G，et al.Hysteroscopyandtreatmentofuterinepolyps[J].Best Prac ResClin Obstet Gynaecol，2015，29（13）：908-919.

[29]段麗紅，董輝，馬朝陽.宮腔鏡下電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2018，24（1）：146-148.

[30]袁蓉，孫琰，錢芳波.子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（2）：150-152.

[31]付熙，張曉榮，丁巖.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的應(yīng)用[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2017，25（9）：621-623.

[32]李立麗，蔣維，史慧星，等.宮腔鏡聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉臨床觀察[J].中國性科學(xué)，2017，26（10）：48-51.

[33]吳志群，江雪芳，胡紅英，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（13）：91-93.

[34]周玉青，賈潁輝，葉春媚.宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防作用[J].中國實用醫(yī)刊，2017，44（21）：23-25.

[35]王娟，李燕，馬俊旗.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉的效果及安全性分析[J].中國婦幼保健，2017，32（9）：225-226.

[36]艾冬梅.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后輔助應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療后雌激素受體和孕激素受體的表達[J].中國婦幼保健，2016，31（7）：1496-1498.

[37]張園，王珍.口服避孕藥及濟生烏梅片對預(yù)防宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，13（1）：44-47.

[38]湯惠茹，王麗平，陳曉琳，等.子宮內(nèi)膜息肉的手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，（3）：182-184.

[39]孟麗，趙肖麗，李芳，等.宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）：78-80.

[40]姜英雁，王冬，張爽，等.宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防分析[J].中國處方藥，2017，15（12）：156-157.

[41]李武鳴.宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（33）：132.

[42]de Azevedo JM，deAzevedo LM，F(xiàn)reitas F，et al.Endometrial polyps：when to resect？[J].Arch Gynecol Obstet，2016，29（15）：639-643.

[43]Kriplan A，.Manchanda R，J.Nath，et al.A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial resection[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，103（1）：68-71.

[44]Preutthipan S，Herabutya Y.Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women[J].Fertil Steril，2005，83（3）：705-709.

[45]Perez-Medina T， Bajo-Arenas J，Salazar F，et al.Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination：a prospective，randomized study[J].Hum Reprod，2005，20（6）：1632-1635.

（收稿日期：2018-05-24 本文編輯：閆 佩）