孫卉 許紅蘭 劉曉玲

目前，臨床廣泛運(yùn)用單腔靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎，但在治療過(guò)程中患者置管后舒適度差，脫管、移位、換藥頻次高等情況較為常見(jiàn)[1-2]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，置管后患者自身舒適度的高低對(duì)于置管的穩(wěn)定性有著一定影響。而導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性是保留導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)鍵。因此，選用合適的敷料固定，改善患者置管后的舒適度是提高置管后臨床護(hù)理質(zhì)量的重要因素。筆者經(jīng)臨床實(shí)踐，制作了自制引流管貼膜用于置管的固定，大大提升了患者置管后的舒適度，降低了非計(jì)劃拔管率，取得了良好臨床應(yīng)用成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象納入

1.研究對(duì)象：選取南京市第二醫(yī)院湯山分院2017年6月至2018年1月收治的結(jié)核性胸膜炎患者中使用單腔靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流者為研究對(duì)象，共納入68例。其中，男40例，女28例；年齡19～85歲，平均年齡(49.8±18.5)歲；置管時(shí)間4～31 d，平均(12.9±6.15) d；平均病程(26.5±5.99) d。將研究對(duì)象分為兩組：實(shí)驗(yàn)組33例，采用自制胸腔引流管貼膜固定胸腔閉式引流管；對(duì)照組35例，常規(guī)使用透明敷料固定胸腔閉式引流管。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)認(rèn)知障礙，具有小學(xué)及以上文化水平，能進(jìn)行口頭或書面溝通；(2)年齡19～85歲。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)敏體質(zhì)者；(2)胸背部留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位周圍皮膚異常者。

二、研究方法

1.對(duì)照組：采用施樂(lè)輝Ⅳ3000透明敷料2塊(批號(hào)1520；上海施樂(lè)輝醫(yī)用產(chǎn)品國(guó)際貿(mào)易公司)覆蓋。無(wú)張力黏貼敷料，輕捏敷料下的導(dǎo)管部分，進(jìn)行塑形，使敷料與導(dǎo)管及皮膚充分貼合；在導(dǎo)管的末端上5 cm使用醫(yī)用膠布或絲綢膠布行高舉平臺(tái)法固定。根據(jù)穿刺口滲液滲血情況2～3 d換藥1次。滲血過(guò)多、無(wú)菌敷料卷邊或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。后期無(wú)特殊情況每周更換2次貼膜。

2.實(shí)驗(yàn)組：采用自制引流管貼膜固定。(1)貼膜共分為3層，內(nèi)層為保護(hù)穿刺處的水凝膠無(wú)菌敷料，可以吸收少量滲液；中間層是施樂(lè)輝IV3000無(wú)菌透明敷料，便于穿刺點(diǎn)的觀察；最外層為安普貼薄膜(批號(hào)11651；法國(guó)優(yōu)格制藥公司)，可以加強(qiáng)敷料和皮膚的貼合性，增強(qiáng)固定的牢固度和舒適度。(2)制作方法：遵循無(wú)菌原則，使用滅菌醫(yī)用剪刀先將水凝膠敷料中心(威爾膜)剪成直徑為1.5 cm的圓形，中央的水凝膠吸收墊對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)貼合后外附施樂(lè)輝IV3000透明敷料1塊；透明膜的上方使用中間鏤空直徑為5 cm的安普貼與透明膜重疊固定。導(dǎo)管末端上5 cm的固定方法同對(duì)照組。換藥頻次根據(jù)穿刺點(diǎn)滲出情況，每隔7～8 d更換敷料。敷料卷邊、潮濕則及時(shí)更換。

3.觀察指標(biāo)：(1)采用自行設(shè)計(jì)的舒適度評(píng)估問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者舒適情況，按照“極不舒適”1分、“不舒適”2分、“較舒適”3分、“舒適”4分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。(2)記錄換藥間隔時(shí)間。(3)記錄有無(wú)非計(jì)劃性拔管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組舒適度評(píng)分、換藥間隔時(shí)間采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間差異的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間非計(jì)劃性拔管率的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組舒適度評(píng)分為(2.42±0.56)分，明顯高于對(duì)照組的(2.06±0.48)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.89，P=0.005)。實(shí)驗(yàn)組換藥間隔時(shí)間為(7.00±1.23)d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(3.77±1.33)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.49，P<0.01)。對(duì)照組非計(jì)劃性拔管率為11.4%(4/35)，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.55，P=0.018)。

討 論

結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液中蛋白和纖維蛋白含量高[3-4]，若僅予抗結(jié)核藥物治療，則胸腔積液吸收慢，易并發(fā)胸膜肥厚及粘連，臨床廣泛采用單腔中心靜脈導(dǎo)管引流法聯(lián)合抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療[5-6]。多項(xiàng)研究表明，單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸腔積液有明顯療效[7-11]。但置管后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響較大，部分患者因極度不適感導(dǎo)致發(fā)生非計(jì)劃性拔管。因此，如何提高患者舒適度及更好地固定引流管成為胸腔置管術(shù)中亟需關(guān)注的問(wèn)題。

目前創(chuàng)面敷料大致可分為傳統(tǒng)敷料、合成敷料、生物敷料、組織工程創(chuàng)面覆蓋物和新型生物合成敷料等5類。每組敷料都各具特點(diǎn)和適應(yīng)證[12]。筆者自制引流管貼膜是將3種不同的新型醫(yī)用敷料聯(lián)合使用。其中，水凝膠敷料具有良好的吸水性，能與不平整的創(chuàng)面貼合，降低細(xì)菌感染機(jī)會(huì)，吸收穿刺點(diǎn)滲液形成凝膠而不會(huì)粘連傷口，減輕疼痛，延長(zhǎng)敷料使用時(shí)間；薄膜敷料為透明敷料，利于臨床護(hù)理中觀察導(dǎo)管情況；水膠體敷料防水透氣，有彈性，自黏性及密閉性強(qiáng)。經(jīng)對(duì)比，自制引流管貼膜的臨床應(yīng)用效果要優(yōu)于常用的施樂(lè)輝Ⅳ3000無(wú)菌透明膜敷料[13-16]。

一、自制引流管貼膜可提高患者胸腔置管術(shù)后舒適度

經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查，影響患者舒適度的因素主要有兩點(diǎn)：置管后無(wú)法淋浴，患者只能在家屬的協(xié)助下行溫水擦浴或不洗??；置管后不敢隨意更換體位，擔(dān)心影響引流管的固定。筆者對(duì)研究對(duì)象均進(jìn)行了淋浴指導(dǎo)，同時(shí)淋浴后醫(yī)護(hù)人員對(duì)置管處及敷料進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)敷料潮濕情況、置管處局部皮膚、患者主訴等評(píng)估是否需要更換貼膜。舒適度評(píng)分結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組透明敷料相比，自制引流管貼膜為三層敷料組成，敷料厚且黏性大，密閉性好。水膠體敷料與透明貼膜重疊貼敷于置管處，起到了良好的防水及固定功能，無(wú)需淋浴后就要換藥，使患者可以安心隨時(shí)淋浴。且置管后可以淋浴，對(duì)患者有了明顯的心理暗示和影響，使患者能放心進(jìn)行日?；顒?dòng)，提高其置管后的舒適度。

二、 自制引流管貼膜可延長(zhǎng)置管后換藥間隔時(shí)間

結(jié)核病患者的盜汗，置管后穿刺處滲血或滲液，以及淋浴因素均對(duì)置管后換藥間隔時(shí)間有影響。本次研究顯示，實(shí)驗(yàn)組換藥間隔時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組使用自制引流管貼膜，患者穿刺處出現(xiàn)少量滲血或滲液時(shí)，敷料中心部位的水凝膠敷料可自行吸收，無(wú)需換藥；最外層水膠體敷料本身具有黏性強(qiáng)、密閉性強(qiáng)的特點(diǎn)，且與透明貼膜重疊使用，貼合皮膚，患者洗浴及盜汗對(duì)貼膜影響均不大。

三、 自制引流管貼膜可降低非計(jì)劃性拔管率

單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生非計(jì)劃性拔管，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率與患者依從性、置管固定度、換藥均有關(guān)系。本次研究顯示，對(duì)照組的非計(jì)劃性拔管率為11.4%，而實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組透明貼膜相比，自制引流管貼膜能延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間，減少療程中換藥次數(shù)，降低因操作不當(dāng)引發(fā)脫管的風(fēng)險(xiǎn)；水膠體敷料黏附性好，能更好地固定引流管，防止引流管脫出移位，且內(nèi)層水凝膠貼膜具有一定的吸水性，對(duì)于盜汗患者，也能在一定程度上減少盜汗引起的貼膜卷邊潮濕等問(wèn)題。因此，對(duì)于易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者(老年、意識(shí)障礙、煩躁不適、出汗多、依從性差的患者)，自制引流管貼膜能有效降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

在臨床使用中，筆者也發(fā)現(xiàn)由于此貼膜不是機(jī)械化生產(chǎn)的整體敷料，不同操作者制作貼膜的熟練程度有差異，導(dǎo)致自制貼膜大小、形態(tài)有差異，往往不夠美觀，且原材料損耗率較高。目前，筆者正在申請(qǐng)?jiān)撟灾瀑N膜的專利，后續(xù)有望機(jī)械化生產(chǎn)解決此問(wèn)題。另外，本次研究?jī)H對(duì)使用單腔中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行分析，但筆者認(rèn)為在臨床中因其他原因，如腫瘤、外傷等，引起的胸腔積液、腹腔積液、心包積液、氣胸等需行中心靜脈置管引流術(shù)的患者使用此貼膜固定置管也會(huì)有良好的臨床效果，值得進(jìn)一步推廣。

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