許斌斌 邵征洋

導(dǎo)赤散首載于《小兒藥證直訣》，由錢乙根據(jù)小兒“稚陰稚陽、易寒易熱、易虛易實(shí)”的病理特點(diǎn)，聯(lián)系“治實(shí)證應(yīng)防其虛，治虛證應(yīng)防其實(shí)”的治療原則所擬。后世對(duì)該方多有探討，臨床應(yīng)用多有擴(kuò)展。邵征洋教授為杭州市名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)應(yīng)用導(dǎo)赤散治療兒科疾病頗有心得，現(xiàn)擷舉驗(yàn)案四則，介紹如下。

1 小兒發(fā)熱

任某，女，4歲，2017年6月3日，因“反復(fù)低熱1月余”就診?；純航?個(gè)月前因支氣管肺炎入院治療2周，其后出現(xiàn)反復(fù)低熱，體溫波動(dòng)在36.8～37.9℃。癥見反復(fù)低熱，午后熱甚，四肢尚溫，脾氣暴躁，汗出量多，納差便稀，口氣稍重，睡眠尚可，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)及尿常規(guī)無殊。西醫(yī)診斷為功能性低熱，中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，辨證屬心脾郁熱證。治以清熱利濕，健脾理氣，予化裁導(dǎo)赤散，擬方：生地黃、淡竹葉、蒲公英、連翹、川樸花、豆蔻、黃芩各6g，白茅根、桑白皮、雞內(nèi)金、石菖蒲各10g，生甘草3g，1天1劑，共5劑。復(fù)診：藥后體溫基本正常，偶有低熱，多汗及口氣情況明顯好轉(zhuǎn)，胃納好轉(zhuǎn)，大便稍稀，上方去連翹、桑白皮，加薏苡仁10g，藥后患兒無發(fā)熱，手足溫，寐納可。

按：功能性低熱是指小兒體溫37.4℃～38℃，并持續(xù)2周以上。本案患兒肺炎抗感染治療后，出現(xiàn)身熱不揚(yáng)，心煩氣躁等癥。邵老師認(rèn)為其病機(jī)為濕熱互蒸，內(nèi)郁心脾，熱邪循經(jīng)而上，濕熱相搏，郁滯不去而致病，治以清利濕熱，濕隨熱去，則火氣自化，心靜身涼，故選用導(dǎo)赤散加減。常合用生地、白茅根、竹葉、黃連、蒲公英、石菖蒲，若濕熱甚加荷葉合白茅根清熱利水，腹瀉便溏者加薏苡仁健脾利濕，發(fā)熱而感惡寒者，可加連翹、薄荷清熱解表；熱盛不寧者，予梔子、黃芩、知母以清瀉氣分之熱。

2 小兒夜啼

何某，女，1歲，2017年4月8日，因“夜間驚醒伴啼哭1周”就診?；純簾o明顯誘因下出現(xiàn)夜間驚醒，醒后哭吵不安，易激惹，癥見煩啼不安，頭背汗出，氣味稍重，納差，大便數(shù)日不解，干結(jié)欠暢，小便色黃量中等，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)，指紋偏紫。查體及輔助檢查無明顯異常。西醫(yī)診斷為睡眠障礙，中醫(yī)診斷為夜啼，證屬心經(jīng)積熱證。治以清熱除煩，寧心安神，選用導(dǎo)赤散加減，擬方：生地黃、白茅根、淡竹葉、連翹、梔子、蟬蛻、鉤藤（后下）各6g，青龍齒（先煎）、生牡蠣（先煎）、雞內(nèi)金各10g，生甘草3g，顆粒劑，1天1劑，分早晚沖服，7劑。復(fù)診：近日來夜間驚醒及啼哭情況較前明顯好轉(zhuǎn)，胃納可，多汗不明顯，尿色正常，舌稍紅，苔薄黃，遂去連翹，加元參6g，共7劑。服藥后患兒恢復(fù)如常，生長良好。

按：夜啼主要指嬰兒白天睡眠情況正常，夜間出現(xiàn)反復(fù)啼哭，或按時(shí)哭啼，或哭無定時(shí)，甚則啼哭整夜。本案患兒夜間啼哭不止，更兼煩躁不安、便秘多汗、口臭舌赤等癥，正合《幼幼集成》[1]中“心熱煩啼者，面紅舌赤，或舌苔白澀，無燈則啼稍息，見燈則啼愈甚”條目，屬心經(jīng)積熱之證。幼兒先天易受偏頗之氣，熱氣伏而化火，上擾神明，故煩躁啼哭。心經(jīng)熱盛，蒸液化汗而出，故汗多質(zhì)稠。邵老師認(rèn)為其病不僅止于熱，更兼風(fēng)邪所致，故化裁導(dǎo)赤散，以生地、淡竹葉、蟬蛻、梔子、連翹、白茅根、生甘草為主方，佐以青龍齒、生牡蠣等寧心安神之品，鉤藤與蟬蛻相須為用，共奏祛風(fēng)鎮(zhèn)驚之效。心經(jīng)積熱，迫津外泄，熱盛又傷津耗液，故熱去則汗復(fù)便暢。

3 注意力缺陷多動(dòng)障礙

蔣某，男，10歲，2017年3月8日，因“注意力不集中，多動(dòng)1年余”就診。患兒1年余前不明原因出現(xiàn)注意力渙散，無法靜坐，喜歡做小動(dòng)作，自控能力差，平素沖動(dòng)易怒，情緒易失控，易發(fā)口腔潰瘍。查頭顱MRI無殊，腦電圖示輕度異常，目前患兒精神略煩躁，情緒易失控，不自主動(dòng)作較多，納差，口氣略重，大便質(zhì)干欠暢，舌尖紅苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：注意力缺陷多動(dòng)癥，中醫(yī)診斷為躁癥，辨證為心肝熱盛證。治以清心寧神，平肝熄風(fēng)，擬導(dǎo)赤散化裁，擬方：生地黃、白茅根、枳實(shí)、雞內(nèi)金各10g，淡竹葉、柴胡、鉤藤（后下）、天麻、枸杞子、益智仁各6g，燈心草、生甘草各3g，1天1劑，共7劑。二診小動(dòng)作減少，大便改善，遂去燈心草、枳實(shí)、枸杞子，加予炙遠(yuǎn)志6g，知母、石菖蒲各10g，續(xù)服7日。其后訴注意力明顯改善，效不易方，繼續(xù)治療1個(gè)月，目前不自覺動(dòng)作基本消失，學(xué)習(xí)生活正常。

按：注意力缺陷多動(dòng)障礙好發(fā)于學(xué)齡期兒童，臨床常表現(xiàn)為智力正常，但伴有不明原因的情緒失控，注意力缺陷，活動(dòng)增多的行為障礙性綜合癥。根據(jù)其疾病特點(diǎn)，可歸屬于“臟躁”、“躁癥”等范疇。其病因或?yàn)橄忍觳蛔?，或?yàn)楹筇焓юB(yǎng)，或?yàn)橥鈧?、情志等一系列因素，?dǎo)致陰失內(nèi)守，陽躁于外而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)心理障礙。邵老師總結(jié)臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為兒童本為稚陰稚陽，其性未定，多有心肝有余之象，若受偏頗之氣，則熱積于心，而襲于肝，心肝熱盛，其氣上炎，易動(dòng)而化風(fēng)，故擬清心寧神，平肝熄風(fēng)，多用生地黃、淡竹葉、白茅根、生甘草、天麻、柴胡、燈心草，若陰虛偏盛，則加用知母、枸杞子合生地共奏滋陰之效，若大便閉結(jié)，則加枳實(shí)、大黃、川樸等通腑泄熱，煩躁怒盛者加丹皮、梔子清熱除煩。

4 尿頻

陳某某，男，6歲，2017年3月12日，因“尿頻數(shù)周”就診?；純簲?shù)周前出現(xiàn)白天小便頻次增多，無尿急尿痛感，無發(fā)熱腹痛，尿量不多，輔助檢查：尿常規(guī)及泌尿系B超正常，腰骶平片無骶骨隱裂?？滔掳Y見：尿頻，小便量少，易怒多汗，舌尖紅，苔白膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為神經(jīng)性尿頻，中醫(yī)診斷為尿頻病，證屬熱移小腸。治以清熱利濕，擬方：生地黃、淡竹葉、生甘草、蒲公英、郁金、制麻黃、連翹各6g，白茅根、石菖蒲各10g，炒白芍9g，燈心草3g，共7劑。復(fù)診：白天小便次數(shù)明顯下降，夜尿稍多，每夜約3次，仍有多汗癥狀，在原方基礎(chǔ)上加菟絲子6g，黃芪9g，大棗10g，續(xù)服2周。訴目前尿頻癥狀基本控制。

按：神經(jīng)性尿頻是小兒常見的一種心理行為性疾病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童。主要表現(xiàn)為每天排尿次數(shù)增加或特定環(huán)境中排尿次數(shù)增加而無尿量增加，入睡后則緩解，無尿痛，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。本案患兒尿頻尿短，煩躁易怒，舌赤而脈數(shù)，故可從心論治?！夺t(yī)學(xué)正傳小兒科》[2]中記載：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎?！毙幕鸺韧?，循經(jīng)移熱于小腸，小腸熱盛失于泌別清濁，進(jìn)而水液輸布失司，出現(xiàn)尿頻癥狀。故治以清熱利濕，臨床可采用導(dǎo)赤散化裁，多用生地黃、淡竹葉、白茅根、生甘草、燈心草、石菖蒲及郁金，若夜尿較多，可加菟絲子、益智仁固腎縮尿，若汗出較多，可加黃芪、白術(shù)，益衛(wèi)固表，若兼陰虛可加知母涼心去熱、滋陰降火，枸杞補(bǔ)腎益精。

5 討論

導(dǎo)赤散原方藥味簡單，共生地、木通、甘草、竹葉四味，方中生地黃清熱養(yǎng)陰；淡竹葉清心除煩；木通清心降火，利水通淋；生甘草和胃清熱。諸藥相合，既能清熱涼血，而又利水通淋，主治小兒心熱證?？赏卣篂樾钠⒎e熱，心肝熱盛，心移熱于小腸，表現(xiàn)為多種臨床疾病，這即是中醫(yī)異病同治的重要體現(xiàn)。由于木通對(duì)腎臟具有一定的毒害作用[3]，故邵老師選用類似作用的白茅根以替代，臨床療效佳。

［1］清·陳復(fù)正.幼幼集成［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：7.

［2］明·虞摶.醫(yī)學(xué)正傳［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：8.

［3］趙晉，胡秋艷，李思明，等.關(guān)木通致大鼠早期腎損傷生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：321-324.