谷紅蘋 馬偉明 康年松 韓旭豐

馬偉明主任中醫(yī)師為浙江省第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作30余載，擅長(zhǎng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥診治，對(duì)脾胃病治療尤有心得，臨證強(qiáng)調(diào)“和法為先”的學(xué)術(shù)思想，淺議如下。

1 “和法為先”的內(nèi)涵

和法是汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)中醫(yī)治療八法之一，方劑學(xué)中和解劑從屬于“和法”，分為和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃、表里雙解等[1]。鄧中甲主編的《方劑學(xué)》將和解劑分為和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃[2]。段富津主編的《方劑學(xué)》將和解劑分為和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱、表里雙解[3]。馬偉明老師認(rèn)為，和法是通過和解或調(diào)和的方法，使機(jī)體恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡的“中和”狀態(tài)，針對(duì)治法而言，是兩種對(duì)立治法的合用，如散寒與清熱配合、溫陽與養(yǎng)陰相伍、益氣與養(yǎng)血相伴、升提與降逆同用等；同時(shí)亦是多種治法組合，如辛開苦降、清上溫下等。“和法為先”是指脾胃病臨證采用多種治療方法相合相用，做到“升降共調(diào)、通補(bǔ)兼施、寒熱并投、肝脾兼顧、燥濕相濟(jì)”，明確“和法”為脾胃病的首要治法。

2 臨床特點(diǎn)

2.1升降共調(diào) 胃主通降，胃氣宜保持暢通、下降的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)，主要體現(xiàn)于飲食物的消化和糟粕的排泄過程中；脾主升清，運(yùn)化的特點(diǎn)以上升為主，脾之升清作用，是指脾具有將水谷精微上輸心、肺以及頭目，并通過心肺化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身。脾宜升則健，胃宜降則和，胃氣通降與脾氣升舉相互為用，胃失和降與脾氣不升也可相互影響，變生脾胃病證。

葉天士指出：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！逼⑽笧椴?，升降偏勝，欲令降之，必先升之，欲令升之，必先降之。例如胃氣上逆之呃逆，用柿蒂、刀豆子、旋覆花等，甚者加代赭石以降逆止呃；若腑氣不通，濁氣壅上，用生大黃、枳實(shí)、厚樸等通降之品，但如加入開宣之桔梗、葛根等，則效佳。中氣下陷致納差、腹脹，用黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)益中氣，柴胡、升麻升提陽氣，酌加枳殼、萊菔子等降氣之品。

2.2通補(bǔ)兼施 《素問·太陰陽明論》有“陽道實(shí)，陰道虛”，柯韻伯提出“實(shí)則陽明，虛則太陰”，其中“陽”指陽明胃腑，六腑以通為順，胃主降濁，病則腑氣不通，濁氣不降，糟粕不行，易從燥化、熱化，易與邪結(jié)而見痞滿燥實(shí)等陽明腑實(shí)證；“陰”指太陰脾臟，五臟以升為順，脾主升清，病則清陽不升，精微不化，脾虛則濕盛，濕盛則傷陽，故脾病多虛。但實(shí)踐證明，臟病虛證，每致痰瘀內(nèi)阻，邪氣壅滯，純虛者少，虛實(shí)夾雜者多，治必以通為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施。胃以通降為補(bǔ)，脾以升提為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施則脾胃之氣機(jī)得復(fù)，運(yùn)化方能復(fù)常。

脾虛治療多以甘溫補(bǔ)其中而升其陽，常用太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、淮山藥、甘草等甘溫之品；但脾虛多可出現(xiàn)氣滯、痰濕內(nèi)生，或單用補(bǔ)益之品，以致氣滯濕阻，故多佐用半夏、陳皮、木香等理氣除濕之品，常用方如香砂六君子湯以補(bǔ)脾而不壅滯。胃實(shí)多表現(xiàn)在氣、食、濕、血、痰、火（熱）等郁結(jié)。胃熱熾盛多用大黃、黃連、黃芩之苦寒通降之品，但苦寒之品易耗氣灼陰，多佐用石斛、葛根等益氣養(yǎng)陰之品；氣、食、濕、血、痰、火（熱）等六郁者，多用蒼術(shù)、香附、枳實(shí)等辛溫降氣之品，但辛溫降氣之品易耗氣，故酌加黨參、炒白術(shù)等益氣之品。兩者均做到通降和胃不傷正。

2.3寒熱并投 太陰脾臟主運(yùn)化升清，病則水谷精微不能布運(yùn)化生，清陽不升，且濕易傷脾陽，引起“寒化”，故病多虛寒證；陽明陽土，易于化熱燥結(jié)，引起“熱化”，故病多為實(shí)熱證。若脾胃同病，因脾、胃各自特性而產(chǎn)生的寒證和熱證自然會(huì)同時(shí)存在，表現(xiàn)為寒性癥狀與熱性癥狀交互錯(cuò)雜的復(fù)雜局面，即寒熱錯(cuò)雜證。所以在治療上需寒熱并用，以解錯(cuò)雜之證，以復(fù)脾胃之氣。

臨證需辨清病證寒熱的部位、主次、真假，正確選擇寒性藥物和熱性藥物，相反相成，藥精功專。辨病位，如肝火犯胃致脅肋脹痛、嘔吐吞酸、嘈雜噯氣等，予辛味之吳茱萸與苦味之黃連配伍的左金丸；中陽虛寒致呃逆者，予性溫之丁香與苦澀之柿蒂相配的丁香柿蒂湯。辨主次，如濕熱困脾導(dǎo)致泄瀉、痞滿、惡心嘔吐等，若腹瀉、便溏，常加用馬齒莧、大血藤等清中燥濕之類；若存脾虛之象，伍小劑量桂枝、良姜等通陽溫中之品以達(dá)清中溫通之效；若存穢濁羈留之象，多佐白蔻、砂仁等辛溫辟穢之品以達(dá)清濁辟穢之效。辨真假，如因脾病不能為胃行其津液，胃陰虧耗，虛熱內(nèi)生，予參芪等溫脾益氣，升舉清陽，輔予石斛、知母等柔養(yǎng)胃陰，清降虛火；脾陽不升，濁陰不降，用蓯蓉、當(dāng)歸等質(zhì)潤(rùn)助陽，溫腎升清之藥，伍麻仁、枳實(shí)等體柔甘（咸）寒滑利之品共收增液助陽之功。

2.4肝脾兼顧 脾胃與肝膽之間的關(guān)系較為復(fù)雜，肝為將軍之官，主疏泄，調(diào)理脾胃氣機(jī)，“土得木而達(dá)”。膽為中精之府，內(nèi)藏膽汁，泄于小腸，參與食物的消化，足少陽膽經(jīng)之經(jīng)脈循行胸脅。病理上，肝膽功能失常亦可影響到脾胃。脾胃與肺存在母子相生的關(guān)系，脾主升清，脾以升為健，肺主宣發(fā)，肺氣可以將脾轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞杭八染⑾蛏仙拖蛲獠忌?。胃主通降，以降為和，肺氣肅降促進(jìn)胃腑的通順。

情志失于暢達(dá)，肝氣失于疏泄，肝木乘土，則橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆；或飲食失節(jié)，嗜酒無度，損傷脾胃；或久病勞倦傷脾，脾運(yùn)失健，土虛木乘。肝胃不和、肝脾不和，在黃芪、黨參、白扁豆、茯苓、白術(shù)、陳皮、淮山藥等健脾助運(yùn)基礎(chǔ)上，聯(lián)合四逆散、柴胡疏肝散等疏肝；兼有郁熱則聯(lián)用化肝煎、丹梔逍遙散等清熱疏肝。

脾胃為病，脾之升清功能受損，導(dǎo)致痞滿、泄瀉等，多加桔梗、防風(fēng)等宣肺之品，以期開宣上焦肺氣以助脾氣升清，運(yùn)化水濕；胃失和降導(dǎo)致呃逆、便秘等，多加枇杷葉、蘇葉、杏仁、紫菀等降肺以助胃腑通降，復(fù)脾胃之樞。

2.5燥濕相濟(jì) 脾喜燥而惡濕，宜用燥濕之品；胃喜潤(rùn)而惡燥，宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品。《臨證指南醫(yī)案》云：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也?！比羝⑽冈餄袷д{(diào)，則脾胃運(yùn)化失司，中焦失衡，致病情纏綿難愈。若以猛藥峻急之品治之，重用苦寒燥濕之藥，則灼傷胃津；過予辛香大熱，則劫奪胃陰；重用滋膩之品，則礙脾胃之運(yùn)化；過于峻猛瀉下，則耗氣傷中，有悖“和而治之”之理。

臨證用藥宜“輕靈平淡”，馬老師喜用花類藥物?；愃幤滟|(zhì)輕薄香而升脾醒脾，味甘性平而和胃不傷陰，同時(shí)可調(diào)達(dá)肝木?；橄?，香者入脾，另《本草便讀》認(rèn)為“凡花皆散”，能行氣疏肝。多用玫瑰花、綠梅花、佛手花等共奏悅脾開胃，疏肝行氣之功；多用蒲公英、合歡花等清解郁熱；多用旋覆花降氣除痞；多用白扁豆花、厚樸花疏通氣機(jī)、宣化濕濁、消脹除痞。臨證用藥亦“緩溫徐清”，如溫中多用桂枝、良姜等溫通之品，而干姜、吳茱萸用量宜少；清中多用蒲公英、茵陳等清中寓升之品，而黃連、黃芩量少且炒制減苦寒之性；益陰多予石斛、知母、花粉等清養(yǎng)胃陰之品；瀉下多用枳殼、厚樸下氣除積之品；生大黃、枳實(shí)中病即止。

3 代表方舉例

3.1半夏瀉心湯 半夏辛溫燥，干姜辛熱，溫胃消痞以和陰；黃連、黃芩苦寒清降，清瀉里熱以和陽；人參、大棗、甘草健脾益氣、補(bǔ)虛和中，兼生津液既可防芩、連之苦寒傷陽，又防夏姜之辛熱傷陰，具有升降共調(diào)、通補(bǔ)兼施、寒熱并投等特點(diǎn)。正如《本草綱目》中所言：“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，所以有成功而無偏盛之害也。”

馬老師用該方不拘泥于痞滿之癥，臨證基于寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之辨證要點(diǎn)，辨證論治。治療慢性胃炎、消化潰瘍、功能性消化不良、功能性腹脹、糖尿病性胃輕癱、腫瘤放化療胃腸道反應(yīng)、呃逆、急性胃炎、胃下垂、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等疾病有較好的療效，在治療“癌前病變”方面療效尚佳。馬老師在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加減擬定紅藤愈萎養(yǎng)胃湯，方中黨參益氣健脾，扶正固本；木香、半夏調(diào)氣化痰、和胃止痛；黃連、九節(jié)茶清熱解毒利濕；丹參、紅藤活血化瘀、涼血散結(jié)；諸藥針對(duì)虛、滯、熱、痰、瘀立法組方，可提高慢性萎縮性胃炎伴癌前病變患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（sPGI）、血清胃蛋白酶原Ⅱ（sPGⅡ）以及sPGI/sPGII[4]。同時(shí)馬老師強(qiáng)調(diào)臨證需根據(jù)患者癥狀、舌脈等，正確把握寒熱輕重，揣度虛實(shí)，靈活加減化裁。如胃氣上逆甚之呃逆，聯(lián)合旋復(fù)代赭湯；兼有肝氣犯胃，聯(lián)用左金丸；若食積致噯腐納差，加焦三仙等；胃虛熱擾甚致惡心嘔吐，加用橘皮竹茹湯；脾虛氣滯甚致痞滿腹脹，加香砂枳術(shù)丸；痰氣互結(jié)咽喉甚，加半夏厚樸湯；熱擾胸膈致嘈雜不適，加梔子豉湯；濕熱蘊(yùn)結(jié)致腹瀉，加馬齒莧、敗醬草等；寒凝氣滯腸道致腸鳴，加烏藥、防風(fēng)等等。

3.2小柴胡湯 小柴胡湯方中柴胡氣質(zhì)輕清，能疏能散，解膽經(jīng)之郁滯，黃芩能清膽經(jīng)之郁熱，生姜、半夏和胃止嘔，人參、大棗、甘草益氣和中。整方“和肝脾，解郁結(jié)”，亦不忘預(yù)補(bǔ)中焦，此方體現(xiàn)肝脾兼調(diào)，升降共調(diào)、通補(bǔ)兼施、寒熱并投等特點(diǎn)。

肝氣失于疏泄，影響脾的升清，則見不欲飲食、泄利下重；影響胃的降濁，則見嘔逆噯氣，脘腹脹痛，便秘等。膽與肝相表里，膽經(jīng)氣滯，屬膽經(jīng)經(jīng)脈所過出現(xiàn)胸脅脹滿、疼痛。故治療以恢復(fù)木與土的生理平衡，用小柴胡湯和解治之。飲食失節(jié)，嗜酒無度，損傷脾胃或久病勞倦傷脾，導(dǎo)致脾運(yùn)失健，土虛木乘，可使肝胃不和、肝脾不和，均可見上述癥狀，臨證以小柴胡湯加減化裁，如小柴胡湯去參、草、棗，合小陷胸湯，加枳實(shí)、桔梗而成的柴胡陷胸湯，兼?zhèn)涠街L(zhǎng)，和解兼開降，具有和解少陽、寬胸開膈、清熱祛濕、化痰消痞之功，治療功能性消化不良具有較好的臨床療效，并可明顯改善生活質(zhì)量[5]。馬老師指出脾胃病臨證以“肝脾不和”為主線，靈活加減用之。如肝血郁滯甚，去氣分之黃芩，加營(yíng)分之芍藥，甚則加川芎、當(dāng)歸等血分藥物；脾陽虛濕重，去生姜，改干姜加強(qiáng)溫陽，甚則加吳茱萸、炮姜之品。脾氣虛加用黃芪、黨參、白扁豆等健脾助運(yùn)之品；脾虛生濕加用陳皮、砂仁、茯苓等理氣除濕之品；中焦氣郁血滯者加用旋覆花、茜草、郁金等。

［1］李笑宇，王志紅.中醫(yī)“和法”的研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（11）：2497-2500.

［2］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：76.

［3］段富津.方劑學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：4.

［4］馬偉明，陳笑騰，康年松，等.紅藤愈萎養(yǎng)胃湯對(duì)胃癌前病變血清胃癌相關(guān)抗原MG7、胃蛋白酶原表達(dá)的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（1）：70-72.

［5］陳笑騰，康年松，馬偉明.柴胡陷胸湯加減治療功能性消化不良 35 例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（5）：40-41.