胡成挺 王慶豐 馬一平

股骨干骨折屬于兒童較為常見的骨折類型[1]，占兒童所有骨損傷發(fā)病率的1.6%左右[2]，且男童發(fā)病率高于女童。以往臨床上對(duì)該類患兒主要采取石膏固定治療，但是治療時(shí)間長、患肢恢復(fù)時(shí)間晚、骨折對(duì)位差。近年來，彈性髓內(nèi)釘由于其明顯的優(yōu)越性而獲得關(guān)注與認(rèn)可，可用于兒童長管骨骨折的臨床治療中。本文應(yīng)用彈性釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院2015年3月—2016年5月收治的股骨干骨折患兒20例，男12例，女8例，年齡3～13歲，平均（7.25±1.26）歲；左腿骨折 11例，右腿骨折 9例；受傷類型：墜落傷3例，交通傷10例，重物砸傷7例；骨折部位：遠(yuǎn)端1/3骨折5例，中段與近端1/3骨折15例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：經(jīng)影像學(xué)診斷為股骨干骨折的兒童；愿意參加課題研究，治療依從性較高；所有患兒家屬了解本次實(shí)驗(yàn)的目的、方法、意義等，知情同意納入本次實(shí)驗(yàn)。

2 方法

2.1手術(shù)方法 麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，手術(shù)治療前對(duì)患肢進(jìn)行牽引、調(diào)整等對(duì)股骨骨折進(jìn)行矯正，包括旋轉(zhuǎn)、短縮、成角移位等，幫助患兒達(dá)到閉合復(fù)位的效果。將股骨遠(yuǎn)近端骺板位置與骨折部位在皮膚上詳細(xì)標(biāo)明，手術(shù)治療時(shí)依據(jù)患兒實(shí)際骨折部位進(jìn)針固定處理，對(duì)股骨峽部最小直徑的40%進(jìn)行測量，將其設(shè)置為選取釘大小的參照標(biāo)準(zhǔn)。將彈性釘預(yù)先折彎，使得弧頂處于骨折部位，其中弧頂?shù)母叨燃s為髓腔直徑的3倍左右。之后在距離骨骺線近側(cè)2cm的部位，采用尖椎進(jìn)行開孔。將彈性釘（預(yù)彎處理后）安裝上進(jìn)釘?shù)氖直?，使得釘頭弧度能夠?qū)︶斂坠敲娲怪碧饺胨枨?，并且將手柄連同彈性釘翻轉(zhuǎn)180°，之后旋轉(zhuǎn)進(jìn)釘。在透視下釘頭貼近骨折線的部位停止進(jìn)釘，依照之前透視情況進(jìn)行手法矯正。先將一枚彈性釘通過骨折線部位，在對(duì)側(cè)插入另外一枚彈性釘，使得其可以到達(dá)骨折線遠(yuǎn)側(cè)部位，使之固定。采用手法對(duì)骨折對(duì)位對(duì)線進(jìn)行矯正，之后還應(yīng)對(duì)髓內(nèi)釘釘頭方向進(jìn)行調(diào)整，使得第二枚髓內(nèi)釘能夠進(jìn)入患兒近端髓腔部位。之后在距離終點(diǎn)4～5cm的部位對(duì)釘頭方向詳細(xì)進(jìn)行檢查，保證其在正側(cè)位像上處于正確的方向，繼續(xù)向前推進(jìn)并妥善固定，將釘頭插入近側(cè)的骨骺以遠(yuǎn)的松質(zhì)骨中。

手術(shù)完成后依據(jù)患兒骨折具體的穩(wěn)定情況、彈性釘直徑、患兒實(shí)際情況采用長腿石膏托進(jìn)行外固定處理（3～4周），出現(xiàn)少量的骨痂時(shí)去除外固定，并進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉14d（不負(fù)重），之后扶雙拐負(fù)重行走（14d），之后扶單拐連續(xù)14d，之后進(jìn)行獨(dú)立行走。

2.2觀察指標(biāo) 治療后1個(gè)月復(fù)查股骨X線片，了解骨痂生長情況，所有患者進(jìn)行病情隨訪，平均隨訪時(shí)間為8個(gè)月，觀察患兒骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）局部不出現(xiàn)壓痛，縱軸不產(chǎn)生叩擊痛；（2）局部不出現(xiàn)異常性活動(dòng)；（3）經(jīng)X線照射顯示出模糊的骨折線，骨折線有連續(xù)性骨痂經(jīng)過；（4）在外固定得以解除的狀況下，兒童的上肢可以平舉大約1kg，且維持1min，同時(shí)下肢可以不扶拐進(jìn)行連續(xù)平地步行，大概3min，在30步以上；（5）對(duì)骨折處進(jìn)行連續(xù)2周的觀察不出現(xiàn)變形，則觀察的第1d屬于愈合日期。

3 結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[5]患肢短縮＜0.5cm，且膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)予以屈伸分別相差＜15°，經(jīng)X線檢查后兒童的解剖部位、近解剖部位呈現(xiàn)夾角＜15°，屬于優(yōu)；0.6cm＜患肢短縮＜1.0cm，且膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)予以屈伸分別相差在1～30°，對(duì)生活或是工作不造成障礙，經(jīng)X線檢查后骨折重迭＜1.0cm，呈現(xiàn)夾角 16～20°，屬于良；沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的屬于差。

3.2臨床療效 所有病例均痊愈，痊愈率為100.00%。20例患兒中13例優(yōu)，7例良，優(yōu)良率達(dá)到100.00%。所有患兒患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度與健側(cè)相仿，并在手術(shù)完成后的6～8個(gè)月時(shí)間將髓內(nèi)釘取出，發(fā)現(xiàn)無骨折線，骨痂豐富，患者在術(shù)后有良好的功能恢復(fù)狀況，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥情況。

4 討論

以往臨床上對(duì)兒童股骨干骨折病變主要采取牽引-髖人字石膏進(jìn)行固定，但是該類治療方案存在患兒住院時(shí)間長、治療時(shí)間長、患肢功能恢復(fù)緩慢、容易出現(xiàn)畸形愈合情況等，為避免長時(shí)間石膏固定導(dǎo)致的不良反應(yīng)，常采取鋼板螺釘內(nèi)固定、實(shí)心交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架等治療[6-8]。鋼板內(nèi)固定治療可造成患兒較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致骨折愈合環(huán)境被破壞，骨折端愈合速度緩慢等[9]；外支架固定治療方案將會(huì)對(duì)患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)造成一定的限制，容易出現(xiàn)再次骨折與釘?shù)栏腥厩闆r；順行實(shí)心交鎖髓內(nèi)釘治療方案可使股骨頭出現(xiàn)缺血壞死情況，并停滯大粗隆生長，引發(fā)髖內(nèi)翻等不良情況[10]。而采取彈性髓內(nèi)釘輔助手術(shù)治療可有效幫助患兒骨折復(fù)位與固定，且不會(huì)對(duì)患兒骨折端、股骨頭血供情況造成破壞，且彈性固定可將應(yīng)力遮擋效應(yīng)有效消除，利于患兒早期進(jìn)行活動(dòng)，早日促進(jìn)患肢功能的康復(fù)。相比其他手術(shù)治療方案，該類治療方案對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷更小，手術(shù)瘢痕不是十分明顯。

對(duì)患兒給予手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)充分利用C臂機(jī)從不同方位對(duì)髓內(nèi)釘所處位置與釘頭延伸部位進(jìn)行證實(shí)，從而有利于保證髓內(nèi)釘處于髓腔部位，并且釘頭不會(huì)將干骺端皮質(zhì)鑿穿而進(jìn)入到周圍軟組織內(nèi)，術(shù)中進(jìn)釘時(shí)無需將釘子大范圍擺動(dòng)，以免造成釘體之間相互盤繞，使得失去三點(diǎn)的支撐復(fù)位[11]。行手術(shù)治療時(shí)若需要將釘頭方向進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)在退釘或者進(jìn)釘時(shí)采取小幅度旋轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行變換，以免導(dǎo)致釘子重新變直[12]。

手術(shù)完成后考慮到彈性髓內(nèi)釘自身屬于非堅(jiān)強(qiáng)固定，若患兒較為年幼，且具有較差的自制能力或者骨折欠穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)在手術(shù)完成后給予石膏固定處理，以加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性[13]。通常情況下應(yīng)在手術(shù)完成后的3～4周進(jìn)行攝片，若出現(xiàn)少許的骨痂則可進(jìn)行拆除，不會(huì)對(duì)患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況造成不良的影響。學(xué)者研究[14]指出，對(duì)不穩(wěn)定骨折病例可在給予彈性髓內(nèi)釘固定后加以石膏制動(dòng)，有利于手術(shù)治療效果的提高，可幫助其減輕股四頭肌痙攣現(xiàn)象，當(dāng)臨床癥狀改善時(shí)可練習(xí)肌肉收縮功能鍛煉，且彈性髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)有利于對(duì)骨折端進(jìn)行輕微的活動(dòng)，利于促進(jìn)骨折端的早日愈合。

為防止彈性釘沒入骨髓腔部位，應(yīng)將釘尾進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼蹚?，可能造成膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)對(duì)周圍軟組織進(jìn)行騷刮，更有甚者將出現(xiàn)感染情況。研究[15]顯示，相比釘尾至骨面之間的距離超過10mm，低于10mm發(fā)生不良情況的概率明顯較低。目前臨床上通常將釘尾留出1.0～1.5cm的長度，無需進(jìn)行折彎或者輕微折彎處理，不會(huì)導(dǎo)致釘尾翹起，可有效防止釘尾刺激癥的出現(xiàn)。另外，手術(shù)完成后可能會(huì)出現(xiàn)骨折再次移位情況，分析造成上述不良情況的可能原因包括以下幾方面：手術(shù)過程中髓內(nèi)釘?shù)闹睆讲煌凰鑳?nèi)釘選擇直徑過?。粌舍敾《劝霃脚c弧頂位置出現(xiàn)不對(duì)稱情況；骨折粉碎范圍相比直徑大于25%；進(jìn)釘時(shí)扭轉(zhuǎn)過度引發(fā)釘體出現(xiàn)相互纏繞現(xiàn)象。所以說，實(shí)際進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)注意選擇相應(yīng)規(guī)格的髓內(nèi)釘，手術(shù)治療前應(yīng)詳細(xì)了解骨折部位、骨髓腔直徑等，利于把握合適的髓內(nèi)釘預(yù)彎弧度，避免出現(xiàn)釘體纏繞現(xiàn)象[16]。

本研究顯示，治療后所有患兒優(yōu)良率達(dá)到100.00%，骨折端愈合良好，手術(shù)完成后將髓內(nèi)釘取出，發(fā)現(xiàn)無骨折線，骨痂豐富，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。綜上可知，對(duì)股骨干骨折患兒采取克氏針輔助閉合復(fù)位結(jié)合彈性釘內(nèi)固定治療的臨床療效顯著，治療方案安全有效，對(duì)患兒損傷較小，不會(huì)對(duì)骨折局部血運(yùn)造成干擾，術(shù)后患肢功能恢復(fù)較快。

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