倪鵬，宋巖，劉衛(wèi)霞，黃寶俊，徐惠綿，王振寧，那迪

（中國醫(yī)科大學(xué) 1. 附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，沈陽 110001； 2. 附屬盛京醫(yī)院耳鼻喉科，沈陽 110004）

近年來，隨著外科醫(yī)生手術(shù)技能的提高及綜合治療手段的應(yīng)用，直腸癌保肛率已經(jīng)達(dá)到80%以上。然而，保肛手術(shù)后高達(dá)90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能障礙［1］。直腸保肛術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥以頑固性腹瀉、腹脹等為主要常見癥狀，尤其是低位直腸癌患者，由于肛門距離手術(shù)位置較近，術(shù)后直腸受到刺激，腹瀉更為多見。危重患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為每日排便數(shù)次到數(shù)十次不等，呈水樣便，排便量增加，伴隨腹脹、腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，少數(shù)患者病情進(jìn)展十分迅速，如果不能及時糾正，可能引發(fā)腸源性膿毒癥，甚至膿毒癥休克和多器官功能衰竭［2-3］。長期以來，外科更多地注重腫瘤的規(guī)范化治療、手術(shù)技術(shù)與生存率等，對術(shù)后排便功能的恢復(fù)以及腸道微生態(tài)環(huán)境關(guān)注不夠。因此，分析低位直腸癌保肛術(shù)后腹瀉的相關(guān)因素，給予相應(yīng)的治療及干預(yù)措施，具有十分重要的意義［4］。本文對2013年至2014年于我院胃腸腫瘤外科行低位直腸癌保肛術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查，選取發(fā)生術(shù)后腹瀉的患者作為研究對象，納入符合研究條件的39例患者，結(jié)合相關(guān)影響因素進(jìn)行探討和分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1） 病理確診為直腸腺癌，并且之前未接受其他手術(shù)及新輔助治療； （2） 未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移； （3）無精神疾病史； （4） 無其他消化系統(tǒng)疾?。?（5） 無嚴(yán)重器官衰竭； （6） 手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)開腹D2直腸前切除術(shù)。

1.2 判斷腹瀉的標(biāo)準(zhǔn)

正常人排便一般每日2～3次或者每2～3日1次，糞便成型且不含其他異常成分（未消化的食物、黏液等）。排便次數(shù)多于平時，糞質(zhì)稀薄，容量及水分增加，并且糞便中含有異常成分，則定義該患者發(fā)生了腹瀉。成年人無論排便次數(shù)多少，一日排便量超過200 mL，則定義為腹瀉。

1.3 觀察指標(biāo)

由于低位直腸癌患者術(shù)后更易發(fā)生腹瀉，因此回顧性分析低位直腸癌保肛術(shù)后腹瀉的患者術(shù)前便常規(guī)、便涂片等檢查結(jié)果。在護(hù)理干預(yù)前階段和護(hù)理干預(yù)后階段觀察腹瀉患者的平均排便次數(shù)、排便量和腹瀉恢復(fù)情況。具體護(hù)理干預(yù)措施如下：

1.3.1 一般護(hù)理措施：仔細(xì)觀察術(shù)后患者營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)及生命體征，記錄排便的次數(shù)、顏色、量及性狀。重視早期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)大便異常時立即通知醫(yī)生，監(jiān)測患者的血生化檢查結(jié)果、便常規(guī)、便涂片檢查，評估有無水、電解質(zhì)及腸道菌群紊亂。

1.3.2 藥物治療：如懷疑出現(xiàn)腸道致病菌感染、腸道菌群失調(diào)，遵醫(yī)囑口服甲硝唑每日3～4次，每次250 mg，直至排便正常3 d；重癥者可選用萬古霉素，每日4次，每次125～500 mg。停用廣譜抗生素，改用窄譜或完全停用抗生素；止瀉劑鹽酸洛哌丁胺，首劑4 mg，以后每腹瀉一次再服2 mg，直到腹瀉停止；或用腸道微生態(tài)制劑，地衣芽胞桿菌活菌顆粒每日3次，每次500 mg；枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊 （美常安）每日3次，每次500 mg。

1.3.3 心理護(hù)理：直腸癌保肛術(shù)后，患者及家屬通常對保肛后并發(fā)癥認(rèn)識不足，盲目樂觀，對保肛后出現(xiàn)便次增多、腹瀉、排便控制力弱等沒有心理預(yù)期，一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，容易產(chǎn)生焦躁、消極等心理。醫(yī)護(hù)人員必須充分地向患者解釋出現(xiàn)大便次數(shù)增多的原因，耐心向患者解釋其為暫時性腹瀉，通過積極的治療能夠及早的治愈腹瀉，從而消除患者的低落情緒，減輕患者的心理壓力，鼓勵患者保持積極樂觀的態(tài)度。

1.3.4 消毒隔離：腹瀉患者曾經(jīng)使用過的醫(yī)療器械、住過的病房和病床都要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理，醫(yī)護(hù)人員以及家屬與患者接觸后必須注意洗手，切斷病原在病區(qū)內(nèi)播散的途徑。

1.3.5 飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇清淡易消化、含高蛋白、高熱量及低纖維的飲食，注意飲食衛(wèi)生。

1.3.6 直腸功能鍛煉：囑患者有意識主動收縮括約肌，收縮肛門動作和排便動作交替，2次/d，每次30 min，以提高肛門括約肌的力量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用x-±s表示，采用Student’s t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集符合條件的患者39例，其中男性21例，女性18例，年齡48～78歲，平均年齡為 （64.0±8.45）歲。住院期間內(nèi)無患者死亡。

2.2 腸道微生態(tài)環(huán)境失調(diào)情況

39例患者中，33例患者在入院時化驗(yàn)了便常規(guī)和便球桿比，6例患者或家屬拒絕行化驗(yàn)檢查。接受化驗(yàn)的33例直腸癌患者中，只有9例沒有出現(xiàn)球桿比例失調(diào)，其余24例均出現(xiàn)球桿比例失調(diào)，球桿比例失調(diào)的發(fā)生率高達(dá)72.7% （24/33） 。

2.3 術(shù)后腹瀉恢復(fù)情況

術(shù)后發(fā)生腹瀉的39例患者，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后腹瀉次數(shù)及腹瀉量均有所下降。護(hù)理干預(yù)前患者平均腹瀉7.8次/d，平均腹瀉量約750 mL/d；治療干預(yù)11 d后，平均腹瀉2.0次/d （P = 0.001，t = 22.330） ，平均腹瀉量約220 mL/d （P = 0.001，t = 19.786） 。護(hù)理干預(yù)能夠減少腹瀉次數(shù)及腹瀉量。

3 討論

3.1 直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生腹瀉的原因

術(shù)后腹瀉是直腸癌保肛術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，持續(xù)、大量的腹瀉將使水分和電解質(zhì)失調(diào)，腸道內(nèi)環(huán)境平衡被破壞，腸道黏膜屏障受到損傷，腸黏膜通透性發(fā)生改變，使腸道菌群紊亂，腸源性膿毒癥的感染灶比其他部位感染所致的膿毒癥更為隱匿，更難早期發(fā)現(xiàn)［3］。因此，臨床迫切需要對低位直腸癌保肛術(shù)后腹瀉的原因進(jìn)行分析及實(shí)施護(hù)理。

低位直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生腹瀉的原因是多方面的，主要機(jī)制如下：滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、吸收障礙性腹瀉、滲出性腹瀉、腸炎性腹瀉等；直腸癌術(shù)后，由于腸管的切除，造成腸道分泌、蠕動等功能改變，以及能夠負(fù)責(zé)吸收功能的腸黏膜減少，導(dǎo)致腹瀉。除此之外，行低位直腸癌保肛手術(shù)，在擴(kuò)肛的過程中，不可避免的會造成肛門括約肌損傷，手術(shù)時也可能損傷支配肛門括約肌的神經(jīng)，術(shù)后短時間內(nèi)肛門括約肌功能沒有得到恢復(fù)，也會導(dǎo)致腹瀉。保肛吻合后由于上端乙狀結(jié)腸的管徑細(xì)、容積小，其儲存糞便的能力遠(yuǎn)不及直腸，殘留直腸容積有限，加之排糞反射神經(jīng)損傷，易導(dǎo)致便失禁、便潴留。術(shù)后吻合口及其鄰近的腸管瘢痕攣縮形成狹窄導(dǎo)致腸管順應(yīng)性降低，以及術(shù)前放化療等因素均可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腹瀉。目前把低位直腸癌保肛后的腸道功能障礙稱為直腸前切除綜合征［5-6］。另外，手術(shù)后大劑量、長期、聯(lián)合使用廣譜抗生素，也極易造成腸道菌群紊亂、易位，破壞腸道生物屏障，從而引起細(xì)菌感染或真菌感染而導(dǎo)致腹瀉［7-8］。本研究發(fā)現(xiàn)，很多術(shù)后發(fā)生腹瀉的患者在手術(shù)前就存在腸道微生態(tài)失調(diào)，這提示手術(shù)前就對腸道菌群紊亂的患者進(jìn)行糾正、治療，能夠極大的減少患者術(shù)后發(fā)生腹瀉的概率，對術(shù)后腹瀉能夠起到及早預(yù)防的作用。

3.2 直腸癌保肛術(shù)后患者腹瀉的預(yù)防和治療

3.2.1 術(shù)前評估：本研究發(fā)現(xiàn)，通過采用多種護(hù)理干預(yù)能夠有效治療腹瀉，減少排便次數(shù)及排便量。通過術(shù)前對患者的腸道微生態(tài)進(jìn)行監(jiān)測、評估，監(jiān)測患者的血生化檢查結(jié)果、便常規(guī)、便涂片檢查，評估有無水、電解質(zhì)及腸道菌群紊亂，對潛在腹瀉患者進(jìn)行積極干預(yù)和糾正，在微生態(tài)制劑的應(yīng)用、腸道的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后抗生素的選擇及應(yīng)用時間等方面進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整，能夠有效改善患者術(shù)后腹瀉的癥狀。

3.2.2 預(yù)防腸道菌群失調(diào)：研究［9-10］證實(shí)，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和微生態(tài)制劑可以預(yù)防腸道菌群失調(diào)。腸內(nèi)營養(yǎng)克服了腸外營養(yǎng)的不足，改善了營養(yǎng)物質(zhì)不能與腸道黏膜接觸的弊端，防止黏膜萎縮，增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動，降低腸道內(nèi)菌群移位。益生菌對糾正術(shù)后腸道微生態(tài)紊亂、預(yù)防腸源性膿毒癥的發(fā)生有著積極的作用，對機(jī)體免疫力的調(diào)節(jié)和胃腸道功能的維持起重要作用［11］。

3.2.3 阻斷致病菌：在引發(fā)腸道微生態(tài)失調(diào)的過程中，以艱難梭菌為代表的偽膜性腸炎最為嚴(yán)重，可在區(qū)域內(nèi)流行［12］。因此，對于腹瀉患者，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)向患者本人及家屬解釋其危害性并給予隔離，同時對患者使用過的醫(yī)療器械、住過的病房和病床要嚴(yán)格消毒，醫(yī)護(hù)人員和家屬與患者接觸后必須洗手，既可防止病區(qū)內(nèi)艱難梭菌的傳播，同時對其他條件致病菌如真菌等的播散也起到阻斷作用［2，13］。對于疑似患者，應(yīng)盡早口服甲硝唑、萬古霉素等抗生素。同時術(shù)前需要注意與患者和家屬充分溝通，介紹相關(guān)的健康知識，糾正患者及家屬對保肛后并發(fā)癥認(rèn)識不足，盲目樂觀的錯誤心理，使患者對保肛后出現(xiàn)的并發(fā)癥有一定心理預(yù)期和正確認(rèn)識。對于低位保肛的患者，術(shù)后通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練有意識地控制直腸括約肌的活動，將心理-生理治療和行為訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，具有針對性強(qiáng)、無損傷、無不良反應(yīng)的特點(diǎn)［14］。這可以使一部分患者盡早改善生活質(zhì)量。

總之，直腸癌治療中不僅要改善腫瘤預(yù)后，還應(yīng)注意保留患者生理功能，提高生活質(zhì)量。正確評估并根據(jù)患者具體條件，如年齡、吻合口距離、抗生素應(yīng)用、腸道微生態(tài)等，對腹瀉進(jìn)行針對性預(yù)防、治療和護(hù)理是治療的關(guān)鍵［15］。對潛在腹瀉患者進(jìn)行積極干預(yù)、糾正，同時對已經(jīng)出現(xiàn)腹瀉的患者應(yīng)綜合采取藥物治療、心理疏導(dǎo)、消毒隔離、排便功能訓(xùn)練，合理規(guī)范應(yīng)用廣譜抗生素，以加快低位直腸癌術(shù)后腹瀉患者的康復(fù)。