孫茂坤 郭帥 徐婉婷 馬文義 孫瑞利

后尿道斷裂多繼發(fā)于骨盆骨折，由于尿道結(jié)構(gòu)與功能較為特殊，其合理的治療方案仍未取得統(tǒng)一意見。有報道稱，尿道會師術(shù)仍是目前后尿道斷裂早期處理的較好方法[1]。2014年3月～2017年3月，我們采用中空尿道探條進行改良尿道會師術(shù)治療后尿道斷裂12例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年3月～2017年3月行中空尿道探條改良尿道會師術(shù)的患者12例 ，均為男性，年齡20～55歲，平均34歲。車禍傷10例，擠壓傷2例。臨床表現(xiàn)為下腹會陰部脹痛，尿道口滴血，無自主排尿，下腹部膀胱區(qū)膨隆、觸痛。直腸指診 （DRE）觸痛明顯，前列腺尖部漂浮感。給予留置導尿失敗，行尿道造影、盆腔CT檢查提示后尿道斷裂。本組病例均合并骨盆骨折。4例合并不同程度休克。結(jié)合其他輔助檢查排除膀胱破裂及其他復合傷。受傷時間為4～10h，平均 6h。

1.2 方法所有病例均給予積極抗感染、止血、對癥、支持等治療，4例休克患者給予積極補血、補液等治療，糾正休克后病情穩(wěn)定，骨科會診后骨盆骨折均暫時保守治療。積極術(shù)前準備，無明顯手術(shù)禁忌后開展改良尿道會師手術(shù)治療。準備器械：斑馬導絲、F20中空凹凸尿道探條、腹腔鏡用一次性戳卡（1.2cm）、胸腔閉式引流硅膠管（32#）。硬膜外麻醉或全麻后患者取平臥位，消毒范圍：上下為膝關(guān)節(jié)至雙側(cè)肋弓下緣，左右為雙側(cè)髂前上棘外側(cè)。取下腹部正中恥骨聯(lián)合上3橫指處做一長約2cm縱行切口，依次切開皮下及前鞘，5ml空針沿切口穿刺膨隆的膀胱，抽出清涼或血性尿液證實為膀胱，拔出5ml空針改用腹腔鏡用一次性戳卡（1.2cm）沿切口穿刺入膀胱成功后，拔出針心將胸腔閉式引流硅膠管（32#）沿戳卡腔插入膀胱，保留硅膠管并拔出戳卡，固定硅膠管于皮膚上以免發(fā)生滑動。將F20前端凹形中空探條沿硅膠管管腔插入到膀胱中，盲探膀胱頸口至后尿道，再將F20前端凸形中空尿道探條沿尿道外口向近心端插入，直至尿道斷端，經(jīng)仔細、輕柔探試后使凸形探頭插入到凹形凹槽中，此時兩探條的中空管腔吻合到一起，將斑馬導絲沿凸形尿道探條的末端管腔插入并從凹形探條的末端引出，保留導絲拔出兩探條，將斑馬導絲穿進前端有孔的F20三腔硅膠尿管，在導絲的引導下將尿管置入膀胱內(nèi)，氣囊注水30ml，拔除斑馬導絲，沿胸腔閉式引流硅膠管（32#）管腔插入F20三腔尿管留作膀胱造瘺管，沿閉式引流管縱軸剪開硅膠管并拔出，造瘺管氣囊內(nèi)注水15ml并固定。12例患者均未做會陰切開引流。術(shù)后牽拉尿管促進斷端吻合復位：應用床頭滑輪行持續(xù)導尿管牽引（前3d牽引質(zhì)量1kg，后4d為0.5kg，共牽引1周） ，牽引角度（尿管與身體縱軸夾角）45度，術(shù)后留置尿管共12周，每4周更換尿管1次，每半月服用消炎藥物1天預防尿路感染。術(shù)后4周拔除膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

本組12例患者均一次手術(shù)成功。手術(shù)時間25～45min，平均 35min。術(shù)中出血量為 30～50ml，平均42ml。需要進一步處理的骨盆骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)骨科，其他患者于術(shù)后7～10d出院。12例患者均未出現(xiàn)會陰感染及嚴重泌尿系感染的情況。術(shù)后12例患者在拔除尿管后均能正常排尿。隨訪3個月～2年，其中8例排尿通暢，尿線較粗，半年后無需行尿道擴張，最大尿流率20～28ml/s，平均最大尿流率23ml/s；3例排尿尚通暢，需間隔1～2個月行尿道擴張維持排尿通暢，最大尿流率16～22ml/s，平均最大尿流率18ml/s；1例術(shù)后未定期尿道擴張，3個月后出現(xiàn)尿道狹窄，最大尿流率11ml/s，給予逐漸擴張尿道后每月定期擴張，排尿通暢，尿流率18ml/s左右。2例患者發(fā)生勃起功能障礙，經(jīng)藥物治療后有所改善，無尿失禁病例發(fā)生。

3 討論

后尿道損傷是泌尿系統(tǒng)損傷的常見病之一，多繼發(fā)于骨盆骨折，尿道損傷治療目的是引流尿液、恢復尿道的連續(xù)性，其治療在處理時機與處理方式上各有定論[2]。傳統(tǒng)的治療方法主要包括I期尿道會師術(shù)和Ⅱ期尿道狹窄切除吻合術(shù)。隨著思維觀念的創(chuàng)新及手術(shù)技巧和設(shè)備的發(fā)展，更多的臨床醫(yī)師傾向于I期手術(shù)[3]。我們認為，在保證患者生命體征平穩(wěn)的前體下，盡早開展手術(shù)恢復尿道的連續(xù)性是改善患者日后生活質(zhì)量的關(guān)鍵，這樣能大大縮短患者就診及治療周期，應用中空尿道探條進行改良尿道會師術(shù)治療后尿道斷裂，操作簡單，手術(shù)時間短，可迅速恢復尿道的連續(xù)性。應用中空尿道探條進行改良尿道會師術(shù)需注意以下幾點：①術(shù)者須熟練掌握尿道擴張的操作技巧，熟悉尿道的解剖結(jié)構(gòu)；②取恥骨聯(lián)合上3橫指為膀胱造瘺切口，以便凹形尿道探條有相對較大的操作空間，更好地插入后尿道；③患者的甄選需中等偏瘦體型，以免腹部脂肪較多影響探條對接；④術(shù)中操作中空尿道探條需耐心、細致、輕柔，使得尿道探條的凹凸端吻合良好，不能盲目探查，避免加重尿道損傷；⑤為保障后期尿流通暢可考慮保留恥骨上膀胱造瘺管4周；⑥留置尿管不宜過粗，以免影響尿道血液循環(huán)造成尿道狹窄[4]；⑦更換尿管前先沿尿管管腔內(nèi)插入斑馬導絲至膀胱，然后保留導絲拔出尿管，再將導絲穿進前端有孔的硅膠尿管管腔，在導絲的引導下順利置入尿管。傳統(tǒng)尿道會師手術(shù)需要開放腹部各層及膀胱，手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復慢。應用中空尿道探條進行改良尿道會師術(shù)采用恥骨上膀胱造瘺完成手術(shù)，克服了傳統(tǒng)損傷大、恢復慢的缺點。近幾年許多學者亦報道應用膀胱鏡、輸尿管軟鏡等內(nèi)鏡技術(shù)治療后尿道斷裂也取得了不錯的效果。但多數(shù)患者后尿道損傷是繼發(fā)于骨盆骨折，應用內(nèi)鏡治療需要患者取截石位，在某種程度上增加了骨盆骨折移位及再出血的風險，同時應用內(nèi)鏡的過程中尿道斷端出血可造成視野不清，副損傷概率增加，若增加灌洗夜壓力保持視野清晰，可導致大量灌洗夜通過損傷處流到恥骨后間隙及膀胱周圍，增加了術(shù)后水腫、感染概率，有時需要切開引流，同時膀胱周圍的灌洗夜可刺激直腸引起會陰部墜脹不適及排便異常，增加了患者的痛苦。與內(nèi)鏡手術(shù)相比該手術(shù)方式平臥位即可完成，避免了截石位對骨盆骨折的再損傷，幾乎不會增加恥骨后間隙及膀胱周圍液體量，從而減少患者會陰部及直腸刺激癥狀，也能降低滲出區(qū)域的感染概率。

尿道狹窄是尿道損傷后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一，無論哪種手術(shù)方式均不能完全避免該并發(fā)癥發(fā)生。余剛等[5]報道聯(lián)合內(nèi)鏡尿道會師術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率為29%，術(shù)后留置尿管的時間與尿道狹窄的發(fā)生有直接關(guān)系，尿道瘢痕的穩(wěn)定期為3～6個月，過早拔除尿管，因為黏膜再生尚未完全覆蓋創(chuàng)面，尿道斷裂處新生肉芽組織逐漸纖維化，易導致尿道狹窄。此外過早拔管后，尿道失去支撐，斷端發(fā)生移位，容易造成瘢痕縮窄和扭曲。留置尿管時間過長，有增加尿路感染機會、繼發(fā)尿道狹窄的可能。本組病例中保留尿管3個月，定期更換，間斷口服抗生素預防感染，囑患者多飲水，同時加強導尿管護理，避免了尿路感染，尿道狹窄患者無一例行尿道內(nèi)切開術(shù)，均通過尿道擴張治療而獲得滿意效果。

術(shù)后勃起功能障礙是尿道損傷后的又一并發(fā)癥。文獻報道，尿道損傷患者術(shù)后可出現(xiàn)勃起功能障礙，發(fā)生率為14%～56%[6]。勃起神經(jīng)緊貼于前列腺及膜部尿道后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)決定了后尿道損傷后必然會出現(xiàn)不同程度的勃起神經(jīng)受損情況，術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生機制可能與原發(fā)損傷的程度有關(guān)，而不是手術(shù)的必然結(jié)果，但任何手術(shù)方式都有造成加重或繼發(fā)損傷的可能[7]。本組2例術(shù)后勃起功能障礙患者均在術(shù)前確定為尿道完全斷裂，由此也存在勃起神經(jīng)完全斷裂。余病例術(shù)中操作耐心、細致、輕柔，使得尿道探條的凹凸端吻合良好，未盲目探查，故對患者的勃起功能影響較小，術(shù)后未出現(xiàn)勃起功能障礙。

綜上所述，應用中空尿道探條進行改良尿道會師術(shù)治療后尿道損傷具有簡單、創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點，且效果良好，并發(fā)癥可控。I期手術(shù)及早恢復了尿道連續(xù)性，術(shù)后恢復快，降低了尿道狹窄的概率，可作為后尿道損傷治療的首選方法。另外，該手術(shù)方式對硬件設(shè)備的要求較低，更適合于缺少硬件設(shè)備的基層醫(yī)院開展。

1 Boullier JA，Simon JA，Cummings JM，et al.Early primary endoscopic realignment of posterior urethral injuries[J].J Urol，2002，151：439

2 楊勇，李虹.泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：133-135

3 趙亮，涂響安，王文衛(wèi)，等.急診內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)治療尿道斷裂（附 12例）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（2）：190-192

4 Mayher BE，Guyton JL，Gingeich JR.Impact of urethral injury management on the treatment and outcome of concurrent pelvic fractures[J].Urology，2001，57（3）：439-442

5 余剛，鄭伏甫，陶勇，等.急診聯(lián)合內(nèi)鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷—附 24例報告 [J].新醫(yī)學，2012，43（4）：264-265

6 Kommu SS，Illahi I，Mumtaz F.Patterns of urethral injuy and immediate management[J].Curr Opin Urol，2007，17（6）：383-389

7 肖運政，徐華，袁淦寧，等.雙鏡下尿道會師術(shù)治療后尿道損傷22例并文獻復習 [J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（9）：962-964