令狐洪 張艷春* 蒙婷婷 蘭 萍

（貴州省人民醫(yī)院手術室，貴州 貴陽 550002）

心臟外科設備與技術伴隨科技發(fā)展越來越先進，體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）技術日益完善。但手術風險被非生理性血液循環(huán)所致并發(fā)癥增加，與此之前，ECC手術禁忌證包括老年且伴腎功能不全者，但合理改善體外循環(huán)流轉過程可對腎功能不全老年患者產生同樣的治療效果[1]。將在我院2016年3月至2017年3月收治33例患者采取體外循環(huán)管理措施管理組，臨床效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將在我院2015年3月至2016年3月收治中老年心臟病手術需行體外循環(huán)患者34例為對照組，男19例（55.88%），女15例（44.12%），病程1～7年，平均病程（3.1±0.2）年，年齡45～72歲，平均（59.3±2.8）歲。后于2016年3月至2017年3月時期收治33例患者采取對應體外循環(huán)管理措施為管理組，男18例（54.55%），女15例（45.45%），病程1.5～7.2年，平均病程（3.0±0.3）年，年齡45～72歲，平均（58.6±2.6）歲。在年齡、性別、病程等一般資料相對照，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：擇期于我院行心臟手術；年齡45～72歲；需接受體外循環(huán)；腎功能不全病史明確；對研究知情同意。排除標準：傳染病攜帶者；手術禁忌證；不可耐受手術及體外循環(huán)；精神異常；凝血功能障礙者。

1.2 方法：ECC管理方法：轉機開始時間為肝素化后激活全血凝固時間（ACT）＞480 s，保持血溫與水溫之差＜5 ℃，阻斷升主動脈于鼻溫降至30～32 ℃時，灌注液溫度控制5～8 ℃，采用高流量灌注2.4～2.8 L /（m2·min），主動脈根部壓力60～110 mm Hg，首次灌注應采用15～20 mL/kg，必要時追加半量鉀灌注，30 min后重復灌注10～15 mL/kg，對心肌肥厚、嚴重阻塞者適當加大灌注量及灌注壓力，溫血灌注300～800 mL配合開放升主動脈前，促進心臟自動復跳，對失敗者行升主動脈根部二次阻斷灌注停搏液；開放主動脈鉗后，緩慢提高流量，以減低后負荷和減輕心肌再灌注損傷?；蛴肏TK 6～10 min內灌畢，可維持心肌缺血180 min，維持術中灌注壓60～90 mm Hg，同時監(jiān)測生命體征變化。嚴格控制血糖＜10 mmol/L，改良超濾。

1.3 評價指標[2]：手術結束后統(tǒng)計心臟自動復跳率（未予電除顫處置心臟自主復跳）、試停機成功率（試停機后無需輔助循環(huán)）、并發(fā)癥發(fā)生率（肺部感染、精神異常、腎功能不全加重等），及術前、術后3 d、術后1周時期取晨時空腹血液測定血清中尿素氮、肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0軟件進行分析，計量數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數采用百分比表現(xiàn)，數據相比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心臟自動復跳率、試停機成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較：管理組心臟自動復跳率、試停機成功率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表2 兩組患者術前、術后3 d、術后1周尿素氮、肌酐對照（±s）

表2 兩組患者術前、術后3 d、術后1周尿素氮、肌酐對照（±s）

組別 例數 尿素氮(mmol/L) 肌酐(μmol/L)術前 術后3 d 術后1周 術前 術后3 d 術后1周管理組 33 10.5±1.7 6.2±1.0 9.1±1.6 151.6±8.9 82.2±12.6 150.3±21.7對照組 34 10.6±1.6 7.3±1.1 10.3±1.1 152.3±9.0 93.6±18.7 165.6±20.8 t 0.2478 4.2853 3.5672 0.3201 2.9341 2.9448 P 0.4025 0.0000 0.0004 0.3750 0.0024 0.0023

表1 兩組患者心臟自動復跳率、試停機成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術前、術后3 d、術后1周尿素氮、肌酐對照：管理組術前、術后3 d、術后1w尿素氮、肌酐水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討 論

對于中老年心臟手術需行ECC術者，腎功能不全初期為手術禁忌證，但伴隨著臨床操作技術的提高，改變體外循環(huán)流程可打破這個禁忌證。體外循環(huán)過程中合理稀釋血液可將血液黏稠度降低，微循環(huán)和腎臟血流灌注被改善，避免術中過度血液稀釋，血細胞破壞被明顯減少，游離血紅蛋白減少并減輕對腎臟損害[3]。術中發(fā)生血球壓積短暫降低，可適當提高灌注流量，血液稀釋避免大劑量應用人工膠體。心臟停跳期間使氧化得以繼續(xù)，利于ATP存儲。為心臟恢復血供打下良好基礎，減少對腎臟的損害。為防止心室過脹，心腔充分引流在保證體外循環(huán)靜脈回路引流通暢時，并通過泵頭負壓引流。心臟恢復搏動后，使心室保持充盈狀態(tài)，避免心內膜下缺血，對腎功能不全患者應慎重使用脫水劑。術中溫度保持30～32 ℃，避免腎臟出現(xiàn)供血不足，減少損害。雖然手術傳統(tǒng)認為，ECC對患者腎臟造成損傷，術前肌酐＜165 μmol/L，且全身狀況尚好的老年患者，保持較高灌注壓，合理稀釋血液。從本研究中可明顯看出，管理組心臟自動復跳率、試停機成功率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，管理組術前、術后3 d、術后1周尿素氮、肌酐水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本組研究結果與胡琳[4]等研究結果相近。

綜上所述對于腎功能不全中老年患者，采取針對性的體外循環(huán)策略，體外循環(huán)灌注壓需保持較高水平，縮短體外循環(huán)時間，避免血液稀釋過度，采取大量零平衡超濾，可有效降低術后尿素氮與肌酐，保證患者能順利完成手術，提高心臟自動復跳率，降低相關并發(fā)癥發(fā)生，效果理想，本次研究對于患者術后的近期療效顯著，隨訪時間較短，尚未知曉遠期療效，希望臨床增加研究樣本，延長遠期調查。

[1] 張繼強.老年女性和老年腎功能不全患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術預后對比[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院,2016.

[2] 武慶鑫.體外循環(huán)下成人心臟手術圍手術期出血危險因素分析[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學,2016.

[3] 郭劍,盧安東,苗莉霞,等.微創(chuàng)心臟手術體外循環(huán)管理及體會[J].中國臨床研究,2017,30(7)：945-947.

[4] 胡琳,周誠,陳劍鋒,等.腎功能不全老年患者心臟手術體外循環(huán)管理[J].臨床心血管病雜志,2013,29(6)：452-454.