楊 娜 許 薇 翁 寧

（沈陽東方醫(yī)療集團(tuán)菁華醫(yī)院，遼寧 沈陽 110005）

接受IVF-ET助孕治療的不孕患者中，宮腔內(nèi)病變發(fā)生率接近40%，對不孕癥患者尤其是既往有IVF-ET失敗病史的患者，進(jìn)行宮腔鏡檢查結(jié)合子宮內(nèi)膜病理診斷是非常必要的[1]。IVF-ET（術(shù)前或有失敗病史的）患者中宮腔鏡及子宮內(nèi)膜病理檢查異常情況多為：子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜增生等，其中對于子宮內(nèi)膜單純性增生且存在內(nèi)膜橋的病例的總結(jié)及治療結(jié)局國內(nèi)未見文獻(xiàn)報(bào)道，本研究回顧性分析了我院IVF-ET術(shù)前病理診斷為子宮內(nèi)膜單純性增生的患者及宮腔鏡檢查肉眼見子宮內(nèi)膜橋者的妊娠結(jié)局。

表1 2組患者妊娠結(jié)局

1 資料與方法

選擇2014年1月至2015年3月我院接受IVF-ET助孕治療的患者中，因超聲下宮腔回聲異常行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢者，為子宮內(nèi)膜單純性增生的患者分為2組，A組：宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜橋并子宮內(nèi)膜病理活檢為單純性子宮內(nèi)膜增生的患者（圖1、圖2），孕激素治療后復(fù)查宮腔鏡宮腔及子宮內(nèi)膜病理未見異常后進(jìn)入IVF助孕周期的共4例。B組：宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)無子宮內(nèi)膜橋并子宮內(nèi)膜病理活檢為單純性子宮內(nèi)膜增生的患者，治療后進(jìn)入IVF助孕周期的共16例。

圖1

圖2

采用德國KALF STORZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡，使用0．9%生理鹽水作膨?qū)m液，壓力為100～120 mm Hg，流速260～300 mL/min?；颊咴陆?jīng)干凈后禁止性生活，術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾后置鏡檢查，部分患者采用異丙酚靜脈全麻。檢查范圍包括：雙側(cè)輸卵管口、宮角、宮底、宮腔及宮頸管，觀察子宮內(nèi)膜厚度、顏色、頸管情況。采用夏恩蘭的宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)。

2 結(jié) 果

A組共計(jì)4例患者，平均年齡（37.0±2.5）歲，新鮮胚胎移植周期3個(gè)周期，均未妊娠，冷凍胚胎復(fù)蘇移植周期1個(gè)周期，未妊娠。

B組共計(jì)16例患者，平均年齡（36.1±3.0）歲，新鮮胚胎移植周期19個(gè)周期，妊娠3例，流產(chǎn)2例，出生單胎1例，冷凍胚胎復(fù)蘇移植周期8個(gè)，妊娠4例，流產(chǎn)3例，出生單胎1例。見表1。

3 討 論

不孕癥是指有生育要求的夫婦，規(guī)律性生活，未避孕1年未孕。目前發(fā)達(dá)國家有5%～8%夫婦受到不孕癥的影響，發(fā)展中國家的一些地區(qū)這一比例可高達(dá)30%。不孕病因方面，除男方因素外，無排卵性不孕是女性不孕的主要原因，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，其中多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome PCOS）占月經(jīng)稀發(fā)女性中的90%，占閉經(jīng)的30%。PCOS由于長期無排卵和雌激素的持續(xù)作用，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，因此子宮內(nèi)膜增生發(fā)病變概率較高[3]。

子宮內(nèi)膜增生的診斷主要依靠組織病理學(xué)，其特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜腺體增生，導(dǎo)致腺體與間質(zhì)的比率高于正常子宮內(nèi)膜。臨床常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段時(shí)間后陰道流血不止。子宮內(nèi)膜增生目前已明確為雌激素對子宮內(nèi)膜長期持續(xù)性刺激所致。

宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生有一定的難點(diǎn)，其宮腔鏡下表現(xiàn)多為：正常子宮內(nèi)膜的厚度增加，息肉樣增生的黏膜表面呈波浪形，可酷似息肉。部分子宮內(nèi)膜增生的患者在宮腔鏡下可見橋狀組織。宮腔內(nèi)橋狀組織多發(fā)生于非典型子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生或有惡變趨勢的子宮內(nèi)膜，但單純性子宮內(nèi)膜增生患者也可見此種鏡下表現(xiàn)，形態(tài)似宮腔粘連，如未行組織病理活檢極易誤診為宮腔粘聯(lián)，而對患者實(shí)施不必要的宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，只有經(jīng)驗(yàn)豐富的宮腔鏡醫(yī)師可能鏡下肉眼進(jìn)行區(qū)分[4]。另一方面，該類如患者僅行診斷性刮宮而未行宮腔鏡檢查，內(nèi)膜病理檢查也容易出現(xiàn)漏診，原因是當(dāng)子宮內(nèi)膜橋存在時(shí)，部分患者的內(nèi)膜質(zhì)硬，取不到較理想的內(nèi)膜標(biāo)本。

不孕癥尤其是PCOS患者，其月經(jīng)不規(guī)律，由于無排卵，子宮內(nèi)膜長期受到雌激素持續(xù)性刺激，與月經(jīng)規(guī)律的子宮內(nèi)膜單純性增生患者相比，更容易出現(xiàn)由單純性增生向復(fù)雜性增生及非典型增生轉(zhuǎn)化，且子宮內(nèi)膜增生導(dǎo)致的內(nèi)膜橋樣改變，如單純進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理活檢或?qū)m腔鏡檢查均易漏診，所以對于有生育要求患者的內(nèi)膜監(jiān)測不應(yīng)單純依靠于宮腔鏡或診斷性刮宮，人工助孕前應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡結(jié)合子宮內(nèi)膜的病理檢查。

子宮內(nèi)膜單純性增生的惡變概率較低（＜1%）[5]，自發(fā)緩解的傾向較高，對孕激素類治療反應(yīng)較好。Radowicki等以GnRH-a治療子宮內(nèi)膜單純增生3個(gè)月，86%轉(zhuǎn)化為正常子宮內(nèi)膜[6]。因此有生育要求的患者完全可通過藥物治療改善宮腔內(nèi)的形態(tài)，而得到良好的治療結(jié)局。

本研究因兩組患者數(shù)量較少并未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。存在子宮內(nèi)膜橋的A組患者經(jīng)治療后宮腔內(nèi)膜橋雖然消失，且子宮內(nèi)膜病理檢查為正常內(nèi)膜，但妊娠率為0。而B組不伴內(nèi)膜橋的單純性子宮增生的患者妊娠率明顯低于本中心同期妊娠率47.59%，且流產(chǎn)率高達(dá)半數(shù)以上，由此可見子宮內(nèi)膜單純性增生對子宮內(nèi)膜容受性存在一定的影響。對于子宮內(nèi)膜單純性增生的患者經(jīng)治療后的妊娠結(jié)局文獻(xiàn)報(bào)道較少，部分學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜單純性增生的不孕患者可暫不治療，直接進(jìn)入助孕周期，我中心數(shù)據(jù)表明對于該類患者的助孕治療更應(yīng)該慎重的進(jìn)行。

對于子宮內(nèi)膜單純性增生的患者可能在超促排卵過程中因大劑量使用促性腺激素，造成雌激素水平非生理性大幅增高，加劇子宮內(nèi)膜腺體增生，從而影響子宮內(nèi)膜容受性，降低妊娠率。本文作者建議對于子宮內(nèi)膜單純性增生尤其伴內(nèi)膜橋的患者可考慮新鮮周期全胚冷凍，凍胚復(fù)蘇移植周期使用GnRH-a預(yù)處理后，人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。

綜上所述，子宮內(nèi)膜單純性增生雖然是婦科常見的疾病，其對IVF助孕結(jié)局可能有影響，本研究因例數(shù)較少，尚不能定論，但結(jié)果應(yīng)引起重視。我們將繼續(xù)關(guān)注單純性增生尤其是伴有內(nèi)膜橋患者的助孕結(jié)局，慎重選擇治療方案，期待達(dá)到較理想的助孕結(jié)局。

[1] 于芳,賈海軍,廖飛燕.首次IVF-ET前行宮腔鏡檢查的臨床意義[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,6(22)：697-698.

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社,2003：231-264.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,486.

[4] 陳正云,林俊.宮腔鏡在不孕不育中的臨床應(yīng)用及評估[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2012,39(10)：460-462.

[5] Kurman RJ,Kaminski PF,Norris HJ.The behavior of en-dometrial hyperplasia.A long-term study of “untreated” hyperp in 170 patients[J].Cancer,1985,56(2)：403-412.

[6] Radodowicki S,Skorzewska K.Treatment of hyperplsia endometrium with GnRH agonists[J].Ginekol Pol,2003,74(9)：836-839.