付麗明 鄧水珠 邱小雪 董祖錦 高 潔 鐘鳳麟

（福建省三明市第一醫(yī)院手術(shù)室，福建 三明 365000）

舒適是指患者在其所處環(huán)境中保持一種平靜、安寧的精神狀態(tài)，是一種自我滿(mǎn)足的感覺(jué)，是身心健康、沒(méi)有疼痛、沒(méi)有焦慮輕松狀態(tài)[1]。手術(shù)體位安全舒適是手術(shù)室安全質(zhì)量管理十大目標(biāo)之一[2]，也被列入人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理的范疇。近幾年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，為了充分暴露術(shù)野、易于醫(yī)師操作，擺放合適體位顯得尤其重要。頭低腳高膀胱截石位主要應(yīng)用于下腹部、盆腔手術(shù)（如婦科腔鏡、腔鏡直腸手術(shù)）患者，其擺放不當(dāng)易引起體位性血管、神經(jīng)、軟組織損傷及血流動(dòng)力學(xué)改變[3]。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，我科在手術(shù)期間充分考慮患者的感覺(jué)體驗(yàn)，采用舒適體位護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1～12月在我院接受腹腔鏡下腹部、盆腔手術(shù)患者200例，年齡34～92歲，采用ASA體格情況評(píng)估分級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前生命征平穩(wěn)，無(wú)心肺疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肢體功能障礙，術(shù)中均擺放頭低腳高截石位。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各100例。對(duì)照組男14例、女86例，試驗(yàn)組男20例、女80例，子宮肌瘤剜除各25例、（次）全子宮切除各30例、廣泛全子宮切除各15例、直腸癌切除各30例；兩組在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組患者麻醉方式均為經(jīng)口插管全身麻醉，應(yīng)用瑞芬太尼誘導(dǎo)，插管前用咪唑安定3 mg、順阿曲庫(kù)銨10 mg推注，體位擺放時(shí)機(jī)為麻醉誘導(dǎo)后至插管期間。雙眼用自制的不黏睫毛的膠紙遮住，雙手放于身側(cè)（婦科手術(shù)患者左手放于身側(cè)，右手外展不超過(guò)90°），均給予小方墊及肩托，以防止術(shù)中體位變換時(shí)患者向頭側(cè)端下滑，臀部均超出手術(shù)床背板6～8 cm（低位直腸臀下需放置薄軟墊），根據(jù)患者下肢大腿的長(zhǎng)度調(diào)節(jié)支腿架的臂長(zhǎng)，雙腿放于支腿架上，其膝部高度與患者的腹部齊平，主刀側(cè)（婦科站左側(cè)、直腸站右側(cè)）略低。術(shù)中頭低腳高15°～30°并根據(jù)手術(shù)需要左或右傾，氣腹壓力13 mm Hg（初期流速調(diào)至最大，術(shù)中根據(jù)監(jiān)護(hù)儀上顯示的呼末CO2壓力來(lái)調(diào)節(jié)氣腹壓）。待手術(shù)結(jié)束后將患者雙腿依次放平。對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)的手術(shù)護(hù)理，在麻醉成功后，由手術(shù)組醫(yī)師、巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)要求擺放所需的膀胱截石位；試驗(yàn)組在術(shù)前訪視時(shí)，由負(fù)責(zé)本臺(tái)手術(shù)的護(hù)士前往病房與患者做好解釋?zhuān)瑴贤ㄊ中g(shù)體位的重要性，并指導(dǎo)患者做體位訓(xùn)練。在麻醉開(kāi)始前患者神志處于清醒狀態(tài)下進(jìn)行預(yù)擺放膀胱截石位，讓患者共同參與體位擺放全過(guò)程，感受舒適度，在不影響手術(shù)功能性體位的前提下進(jìn)行微調(diào)，讓患者的身心處于最佳放松狀態(tài)下開(kāi)始麻醉，術(shù)畢后變換為平臥時(shí)按摩小腿受壓部位。

表1 患者手術(shù)體位舒適性比較（±s，分）

表1 患者手術(shù)體位舒適性比較（±s，分）

組別 生理維度 心理維度 社會(huì)文化維度 環(huán)境維度對(duì)照組 8.91±0.68 26.12±1.22 17.22±1.14 18.36±1.38試驗(yàn)組 9.71±0.79 27.35±0.89 19.83±0.97 20.40±0.99 t值 13.333 27.333 41.429 32.381 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體位更換觀察指標(biāo)變化（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體位更換觀察指標(biāo)變化（±s）

T1 T2 T3 T4 SBP(mm Hg) 試驗(yàn)組 127.90±16.13 105.93±7.46 111.08±18.98 113.70±14.02 115.78±11.88 111.48±10.37 113.50±10.49對(duì)照組 126.63±10.39 107.20±17.32 117.28±25.48 121.18±15.01 122.65±11.45 120.35±13.09 132.08±8.72 DBP(mm Hg) 試驗(yàn)組 79.80±10.58 65.70±13.15 67.63±11.68 72.75±12.62 73.93±12.46 71.73±9.99 71.95±10.36對(duì)照組 76.23±9.19 61.35±11.77 69.63±10.39 72.18±11.98 71.48±10.74 68.58±11.65 78.08±8.48 HR(次/分) 試驗(yàn)組 75.03±10.86 65.75±11.06 65.83±10.66 67.83±10.70 66.73±9.12 66.63±9.87 68.80±8.84對(duì)照組 73.43±8.13 64.38±10.90 64.70±10.92 65.25±11.07 67.48±9.32 63.88±8.37 70.40±8.06觀察指標(biāo) 組別 術(shù)前平臥位(T0)截石位 術(shù)畢平臥位(T5)回復(fù)蘇室前(T6)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者手術(shù)體位舒適度比較：采用中文版手術(shù)體位舒適性量表[4]對(duì)手術(shù)患者體位舒適度進(jìn)行評(píng)估，分為四個(gè)維度（生理、心理、社會(huì)文化、環(huán)境維度）27個(gè)條目，采用1～4級(jí)Likert Scale評(píng)分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明越舒適。于術(shù)后一日至病房隨訪并發(fā)放調(diào)查表，有效回收率均為100%。

1.3.2 兩組患者體位擺放前、后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的指標(biāo)變化比較：其監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)分別是術(shù)前平臥位（T0）、插管后截石位5分鐘（T1）、手術(shù)開(kāi)始頭低腳高截石位（T2）、頭低腳高截石位半小時(shí)（T3）、頭低腳高截石位改為平臥位前（T4）、術(shù)畢平臥位（T5）、回復(fù)蘇室前（T6）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷及使用重復(fù)測(cè)量的方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)體位舒適性：見(jiàn)表1，試驗(yàn)組四個(gè)維度的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，舒適度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體位更換觀察指標(biāo)變化：見(jiàn)表2，試驗(yàn)組和對(duì)照組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均隨著體位變化而發(fā)生變化。干預(yù)主效應(yīng)及時(shí)間主效應(yīng)均P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 舒適體位護(hù)理的優(yōu)越性：舒適護(hù)理是一種基于生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式的創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式[5]。從表1看出四個(gè)維度的評(píng)分有了明顯的提高。因此，通過(guò)采取術(shù)前進(jìn)行有效的溝通及體位訓(xùn)練、術(shù)中預(yù)擺放所需體位，可明顯提高患者的舒適度。其優(yōu)越性在于：①讓患者共同參與擺放體位，可分散注意力，緩解緊張焦慮的情緒，將患者小腿水平置于支腿架上擴(kuò)大受力面積，以促進(jìn)血液回流，增加舒適度，使患者安全渡過(guò)手術(shù)期。②由于骨盆大小及雙腿張開(kāi)程度的不同存在著個(gè)體差異，特別在全麻狀態(tài)下肌肉松馳、感覺(jué)偏差，當(dāng)兩腿屈髖的角度大于其生理跨度時(shí)，易引起大腿內(nèi)收肌拉傷。當(dāng)患者處于清醒狀態(tài)下給予自主感覺(jué)體驗(yàn)，從生理方面降低術(shù)后腰痛和下肢酸痛、麻木不適的發(fā)生[6]。③在保證手術(shù)需要的前提下關(guān)注患者的心理因素，從而充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷，提升手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2 膀胱截石位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：由于地球引力的作用，人體體位的改變可使血管內(nèi)容量重新分布。在全麻下，因肌松、鎮(zhèn)痛藥物的影響下，具有抑制血液循環(huán)的作用，使機(jī)體的自身調(diào)節(jié)代償能力下降，有效血容量銳減，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，從而使血壓、心率驟降，本研究中的兩組患者在麻醉插管后5 min的血壓及脈搏均有不同程度的降低；患者在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，由于手術(shù)的應(yīng)激及術(shù)中擺放頭低腳高截石位，下肢的靜脈血反流注入心臟，使回心血量增加，血壓上升；術(shù)畢時(shí)雙下肢及床體放平，部分血液沖至下肢，回心血量減少，易造成體位性低血壓，兩組患者均采用不同時(shí)放雙側(cè)下肢，試驗(yàn)組實(shí)施腿部按摩護(hù)理，以減緩血壓下降的趨勢(shì)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

綜上所述，采用舒適體位護(hù)理，能增進(jìn)護(hù)患溝通，增加舒適度，便于醫(yī)師操作，充分暴露視野，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是一種行之有效的護(hù)理方法。

[1] 戴曉陽(yáng).常用心理評(píng)估量表手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2012：238-239.

[2] 劉冬,杜文婷.改良截石位在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2014,12(23)：2142-2143.

[3] 莊心良,曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1804-1816.

[4] 徐梅,趙琳,張圣潔,等.手術(shù)體位舒適性量表的形成及信度、效度檢測(cè)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(10)：1045-1047.

[5] 聶明芬,蔣艷.《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中滲透舒適護(hù)理理論[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(5)：715.

[6] 唐小玲.婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉前后安置截石位的效果比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(15)：135-136.