趙家良

《眼科臨床指南》是指美國眼科學(xué)會(American Academy of Ophthalmology, AAO)編寫的Preferred Practice Pattern(PPP)的中文版，從開始引入中國到大規(guī)模推廣已經(jīng)15年了，對中國眼科臨床水平的提高發(fā)揮了極大作用。認(rèn)真總結(jié)引入和推廣《眼科臨床指南》的經(jīng)驗(yàn)以及深刻理解《眼科臨床指南》的編制方法和內(nèi)容，并結(jié)合我國眼科的臨床實(shí)踐加以應(yīng)用將有助于進(jìn)一步提高我國眼科教科書和各種指南的編制水平；有助于進(jìn)一步提高我國眼科的臨床水平，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；有助于規(guī)范眼科醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療行為和調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛；也有助于在醫(yī)療工作中合理使用各種藥物和醫(yī)療技術(shù)，從而在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下遏制醫(yī)療價(jià)格上漲，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

1　《眼科臨床指南》在中國引入和推廣的過程

在中國引入和推廣PPP的工作始于2003年9月。時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會主任委員的我在日內(nèi)瓦世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)總部參加WHO全球眼科研究工作會議。會議提出提高發(fā)展中國家的眼科臨床水平是開展全球防盲治盲工作的重要內(nèi)容。會議鼓勵將國際眼科理事會認(rèn)為編制得最好的AAO的PPP轉(zhuǎn)移到發(fā)展中國家去。我在會上當(dāng)即代表中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會向WHO提出將PPP轉(zhuǎn)移到中國來的申請，得到了批準(zhǔn)。WHO防盲防聾部門的官員邀請AAO和美國國家眼科研究所委派專家，具體實(shí)施在中國推廣PPP的項(xiàng)目。當(dāng)年10月，我在參加美國眼科學(xué)會年會期間，與WHO的官員Dr. Ramachandra Pararajasegaram、Dr. G.P. Pokhorel以及美國國家眼科研究所副所長Leon Ellwein博士、時(shí)任AAO副主席的Richard Abbott教授等再次會面，進(jìn)一步商議推進(jìn)在中國推廣PPP的項(xiàng)目，并從美國眼科學(xué)會接受了全套PPP，開始著手將PPP譯成中文。

當(dāng)時(shí)，PPP對于我們來說是全新的，對于其編制原則和方法、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容有很多不完全了解的地方。但感覺到這是眼科應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的重要成果，是縮短我國眼科與國際眼科差距的一次契機(jī)。時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會的主要領(lǐng)導(dǎo)們也認(rèn)為這是規(guī)范我國眼科醫(yī)療服務(wù)，提高眼科臨床服務(wù)水平的一個極好的機(jī)會，為此開展了大量的工作。

2004年9月在召開第9屆全國眼科學(xué)術(shù)大會之后，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會隨即在武漢市召開了第1次推廣PPP工作會議，WHO、AAO和美國國家眼科研究所的專家們向國內(nèi)的一些眼科專家第1次全面介紹了編寫PPP的基本原則和主要內(nèi)容，得到了良好的反應(yīng)。 2005年6月中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會在北京召開了第2次推廣PPP工作會議，WHO、AAO和美國國家眼科研究所的專家再次參加會議。在這次會議上，我國眼科各亞?？频膶＜液蛧鈱＜乙黄鹁蚉PP在我國適用性的問題進(jìn)行了認(rèn)真討論，對PPP中的核心內(nèi)容“摘要基準(zhǔn)”進(jìn)行了修改，以便更能適用于中國。

2005年9月在天津市召開的第10屆全國眼科學(xué)術(shù)大會期間，WHO、AAO和美國國家眼科研究所專家們再次與中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會商議推廣PPP的工作，并在大會上專門設(shè)立PPP特別講演，開始在全國范圍內(nèi)推廣PPP。之后召開的每一屆全國眼科學(xué)術(shù)大會都設(shè)立了PPP的特別講演和繼續(xù)教育課程，使越來越多的眼科醫(yī)師了解和接受PPP。在黎曉新教授和趙堪興教授擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會主任委員期間，對推廣PPP的工作抓得很緊，取得了明顯的進(jìn)展。在黎曉新教授的努力下，2009年中華醫(yī)學(xué)會和AAO簽訂協(xié)議，表示我國衛(wèi)生部支持采用PPP。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會在全國各地組織了多場以推廣PPP為主的學(xué)習(xí)班，使PPP在我國得到了廣泛的普及。

在中國推廣PPP的一個主要障礙是語言問題。絕大多數(shù)中國眼科醫(yī)師閱讀英文編寫的全套PPP有相當(dāng)大的困難，為此在中國實(shí)施推廣PPP項(xiàng)目之初，就確定了將全套PPP編譯為中文版后正式出版的目標(biāo)，以便使大多數(shù)中國眼科醫(yī)師能夠方便地閱讀和學(xué)習(xí)。在我組織PPP的第1次編譯過程中，我的一些同事和學(xué)生，如于偉泓、馬建民、毛進(jìn)、李海燕、劉小偉、張華、張順華、周琦、羅巖、程鋼煒、睢瑞芳、霍東梅花費(fèi)了大量時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)和翻譯，一些國內(nèi)著名的眼科專家參與了文稿的審校工作，為PPP引入我國做出了貢獻(xiàn)。2006年8月，在WHO和國際眼科理事會的支持下，在AAO和美國國家眼科研究所的幫助下，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯的AAO《眼科臨床指南》第1次出版了中文版。美國眼科學(xué)會贈送了PPP的全套版權(quán)，并認(rèn)定中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會組織編譯的PPP中文版是唯一被AAO認(rèn)可的版本。在2005年AAO年會上，AAO鑒于中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會和我積極開展2個學(xué)會之間的科學(xué)和臨床信息交流，積極推廣PPP，由時(shí)任AAO主席的Dr. Susan H.Day 和常務(wù)副主席Dr. H.D. Hoskins向我頒發(fā)獎狀。

隨著眼科學(xué)的發(fā)展，PPP增加了許多新內(nèi)容，提供了大量新證據(jù)，提出了許多新的臨床診治建議，因此在2013年重新編譯和出版了《眼科臨床指南》中文版第2版，字?jǐn)?shù)由第1版的94萬字增加到130萬字。在《眼科臨床指南》中文版第2版出版之后，在2013年AAO年會期間，AAO特別安排儀式，由我向時(shí)任AAO主席的 Paul Sternberg教授贈送《眼科臨床指南》中文版第2版。

近年來，PPP又做了許多更新，修改和增加了許多新的臨床診治建議，因此有必要重新編譯。2017年初，我得到了AAO 2016年的版本，并在2017年的頭幾個月里陸續(xù)獲得了一些尚未正式付印出版的修改稿。根據(jù)這些PPP最新資料，經(jīng)過幾個月的努力，完成了《眼科臨床指南》中文版第3版的編譯工作，在2018年初由人民衛(wèi)生出版社出版。在這一版中，“眼科臨床指南的摘要基準(zhǔn)”是2015年批準(zhǔn)公布，2016年更新的；“原發(fā)性開角型青光眼”“原發(fā)性開角型青光眼疑似者”“原發(fā)性前房角關(guān)閉”是2015年批準(zhǔn)公布的；“年齡相關(guān)性黃斑變性”是2014年批準(zhǔn)公布，2015年又做更新的；“糖尿病視網(wǎng)膜病變”是2014年批準(zhǔn)公布，2016年更新的；“特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜和玻璃體黃斑部牽拉”“視網(wǎng)膜靜脈阻塞”是2015年批準(zhǔn)公布的；“特發(fā)性黃斑裂孔”“玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜裂孔和格子樣變性”是2014年批準(zhǔn)公布的；“成人眼白內(nèi)障”是2011年批準(zhǔn)公布的；“細(xì)菌性角膜炎”“瞼緣炎”“結(jié)膜炎”“角膜水腫和混濁”“角膜膨隆”“干眼綜合征”是2013年批準(zhǔn)公布的；“小兒眼科評估”“弱視”“內(nèi)斜視和外斜視”是2012年批準(zhǔn)公布的；“屈光不正和屈光手術(shù)”是2015年批準(zhǔn)公布的；“成人眼部綜合醫(yī)學(xué)評估”是2015年批準(zhǔn)公布的；“視覺康復(fù)”是2012年批準(zhǔn)公布的。與第2版相比，除了“成人眼白內(nèi)障”“小兒眼科評估”“弱視”“內(nèi)斜視和外斜視”幾冊PPP沒有修改外，其余PPP都進(jìn)行了重新修訂。對于這幾冊沒有修改的PPP，又重新進(jìn)行了校譯。

2　《臨床眼科指南》在中國引入和推廣的意義

編寫PPP具有明確的目標(biāo)和特點(diǎn)，它是AAO作為對其會員和公眾的一種服務(wù)，確定了高質(zhì)量眼科醫(yī)療服務(wù)的特征和組成成分；它是由學(xué)識淵博的衛(wèi)生專業(yè)人員所組成的專家委員會對所能利用的科學(xué)資料進(jìn)行解釋為基礎(chǔ)的；PPP是為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，而不是為特殊的個人提供醫(yī)療服務(wù)。而且AAO特別聲明，PPP并不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)提到某些藥物、器械和其他產(chǎn)品時(shí)僅僅是以說明為目的，而并不是有意地為這些產(chǎn)品進(jìn)行背書；每冊PPP的有效期是在其“批準(zhǔn)”之日起5年之內(nèi)；編寫PPP是由AAO資助的，而沒有任何商業(yè)方面的支持。PPP的特點(diǎn)決定了它在中國的引入和推廣是一件非常有意義的工作，它主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1成為促進(jìn)發(fā)展中國家提高眼科臨床水平的典范從國際眼科學(xué)的發(fā)展來說，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的發(fā)展水平有很大的差別。但是在發(fā)展中國家，面臨著遠(yuǎn)比發(fā)達(dá)國家嚴(yán)重得多的盲和中重度視覺損傷的挑戰(zhàn)。通過規(guī)范眼科醫(yī)師的醫(yī)療行為，提高眼科臨床水平是做好防盲治盲和促進(jìn)眼科學(xué)發(fā)展的有效途徑，這在參加2003年WHO全球眼科研究工作會議的專家中形成了共識。在我國引入和推廣PPP就是在這背景下的一場有組織的旨在提高發(fā)展中國家眼科臨床水平大規(guī)模的偉大實(shí)踐，WHO、AAO和各方面的專家合作努力，克服了許多困難，突破了語言和其他方面的障礙，使一場沒有先例的行動獲得了巨大的成功，成為國際眼科界之間緊密合作和共同提高的范例，尤其是對發(fā)展中國家眼科臨床水平的提高起到了重要的推動作用。

2.2促進(jìn)了中國眼科臨床水平的提高由于PPP是由學(xué)識淵博的衛(wèi)生專業(yè)人員所組成的專家委員會對所能利用的科學(xué)資料進(jìn)行解釋為基礎(chǔ)的，并且確定了高質(zhì)量眼科醫(yī)療服務(wù)的特征和組成成分，因此在中國引入和推廣PPP可以使我國眼科醫(yī)師有機(jī)會接觸和了解國際眼科臨床的先進(jìn)水平。在這基礎(chǔ)上根據(jù)我國眼科的臨床實(shí)踐加以應(yīng)用PPP可以快速提高我國眼科臨床的水平，使我們能在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入國際眼科先進(jìn)的行列。實(shí)際上，現(xiàn)代眼科學(xué)傳入中國也是從引入開始的。在17世紀(jì)、18世紀(jì)、19世紀(jì)，隨著外國傳教士在中國的活動，西方眼科學(xué)開始進(jìn)入中國。一些外國眼科醫(yī)師來到中國工作推動了中國現(xiàn)代眼科學(xué)的發(fā)展。一些在西方國家學(xué)習(xí)的中國眼科醫(yī)師回國工作進(jìn)一步推動了中國現(xiàn)代眼科學(xué)的發(fā)展。正是經(jīng)過這樣一個漫長的歷史過程，我國現(xiàn)代眼科學(xué)才能建立和發(fā)展起來。而PPP在中國的引入和推廣至今只有15年時(shí)間，就已經(jīng)顯示出它在提高我國眼科臨床水平中起到的重要作用。隨著我們進(jìn)一步開展PPP推廣工作，PPP對我國眼科臨床的積極影響還將會進(jìn)一步顯現(xiàn)出來。

2.3推廣循證眼科學(xué)的一場偉大的實(shí)踐活動在PPP編寫中，對提出的診療建議都附加了證據(jù)，并對證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行了評定，因此在中國引入和推廣PPP是與推廣循證眼科學(xué)緊密相關(guān)的一場偉大的實(shí)踐活動。

在2006年版的《眼科臨床指南》中，明確提出判斷證據(jù)的依據(jù)是：必須與臨床密切相關(guān)和高度特異的，以便向臨床醫(yī)師提供有用的信息；臨床指南中所提出的每一項(xiàng)建議必須標(biāo)明其明確的等級，以表明其在臨床診治過程中的重要性；臨床指南中所提出的每一項(xiàng)建議必須標(biāo)明支持這一建議和反映可利用的最好證據(jù)的強(qiáng)度等級。專家委員會的專家們首先對每條建議根據(jù)其在臨床診治過程中的重要性進(jìn)行分級。這種分級分為3個水平：A級為最重要的；B級為中等重要的；C級為相關(guān)的，但不是關(guān)鍵的。對于證據(jù)的強(qiáng)度提出了明確的依據(jù)。①Ⅰ級強(qiáng)度證據(jù)：要有很強(qiáng)的研究證據(jù)來支持建議的陳述。這一研究的設(shè)計(jì)應(yīng)能解決所要解決的問題，研究是在感興趣的人群中進(jìn)行的，實(shí)施的方法足以得到準(zhǔn)確和可靠的數(shù)據(jù)，而且采用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。盡管研究的設(shè)計(jì)具有很高的統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度和(或)所感興趣的參數(shù)的可信限區(qū)間是很窄的，但是這一研究可得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，或者能表明這些結(jié)果間沒有差別。②Ⅱ級強(qiáng)度證據(jù)：有一個堅(jiān)實(shí)的研究證據(jù)來支持建議的陳述。雖然這一研究具有提供Ⅰ級證據(jù)研究的許多特征，但是它缺少提供Ⅰ級證據(jù)研究的一種或多種成分。③Ⅲ級強(qiáng)度證據(jù)：提供了專家的一致意見，但缺少Ⅰ級和Ⅱ級水平所具有的證據(jù)。在每個建議之后右上角方括號中提供了建議的重要性和證據(jù)強(qiáng)度的分級。例如“[A：Ⅱ]”表明該建議對臨床診治很重要[A]；這些建議雖然還沒有得到隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)所支持，但已被相當(dāng)多發(fā)表的嚴(yán)格證據(jù)所支持[Ⅱ]。

在2013年版《臨床眼科指南》中，再次強(qiáng)調(diào)PPP必須與臨床密切相關(guān)并具有高度特異性，以便向臨床醫(yī)師提供有用的信息；當(dāng)有證據(jù)支持診治建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)對所提出的每一項(xiàng)建議給予表明證據(jù)重要性的明確等級。為了達(dá)到這一目標(biāo)，采用了更為嚴(yán)格的蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guideline network, SIGN)及其建議的評定、制訂和評估的分級(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)，來對支持特殊臨床處理問題的證據(jù)總體強(qiáng)度進(jìn)行分級。其中Ⅰ級證據(jù)又分為3類，①Ⅰ++級：為高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析、系統(tǒng)回顧，或偏差危險(xiǎn)度很低的隨機(jī)對照試驗(yàn)；②Ⅰ+級：實(shí)施很好的隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析、系統(tǒng)回顧，或偏差危險(xiǎn)度低的隨機(jī)對照試驗(yàn)；③Ⅰ-級：隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析、系統(tǒng)回顧，或偏差危險(xiǎn)度高的隨機(jī)對照試驗(yàn)。Ⅱ級證據(jù)分為3類，①Ⅱ++級： 高質(zhì)量的病例對照或隊(duì)列研究的系統(tǒng)回顧，或者混雜和偏差危險(xiǎn)度很低以及因果關(guān)系可能性高的高質(zhì)量病例對照或隊(duì)列研究；②Ⅱ+級：混雜或偏差危險(xiǎn)度低以及有中度可能的因果關(guān)系和實(shí)施很好的病例對照或隊(duì)列研究；③Ⅱ-級：混雜或偏差危險(xiǎn)度高以及具有非因果關(guān)系高度危險(xiǎn)的病例對照或隊(duì)列研究。Ⅲ級證據(jù)為非分析性研究(如病例報(bào)告、系列病例研究)。基于GRADE，確定所提出臨床診療建議的質(zhì)量，①高質(zhì)量：進(jìn)一步研究不太可能改變估計(jì)作用的信賴度；②中等質(zhì)量：進(jìn)一步研究有可能對我們估計(jì)作用的信賴度產(chǎn)生重要的沖擊，可能會改變這一估計(jì)；③低質(zhì)量：進(jìn)一步研究很可能對我們估計(jì)作用的信賴度產(chǎn)生重要的沖擊，有可能改變這一估計(jì)，或者對作用的任何估計(jì)都是很不肯定的?；贕RADE對診治的關(guān)鍵建議提出分級標(biāo)準(zhǔn)，①強(qiáng)烈的建議：用于期望的干預(yù)作用明顯大于不期望作用，或者沒有不期望作用時(shí)；②根據(jù)需要而使用的建議：用于協(xié)調(diào)平衡時(shí)不太肯定，這或者是因?yàn)樽C據(jù)的質(zhì)量低，或者是因?yàn)樽C據(jù)提示的期望作用和不期望作用很相近。

正是由于《眼科臨床指南》的重要地方都在應(yīng)用證據(jù)、評價(jià)證據(jù)，從而使得推廣PPP成為一場普及循證眼科學(xué)的實(shí)踐活動。

PPP引入中國的15年所取的成果是引人注目的。由于PPP并不是固定不變的，AAO規(guī)定每冊PPP的有效期是在其“批準(zhǔn)”之日起5年之內(nèi)，它們是隨著眼科學(xué)臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展而發(fā)展的，因此我們應(yīng)當(dāng)持續(xù)關(guān)注PPP內(nèi)容的更新。在我們制訂眼科的指南、規(guī)范和共識時(shí)，應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和應(yīng)用PPP的編制方法。PPP的編制有著嚴(yán)格的程序。首先，要成立編制委員會，由學(xué)識淵博的衛(wèi)生專業(yè)人員組成，其中包括方法學(xué)家。其次，要詳盡地搜集能夠利用的科學(xué)資料，并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行科學(xué)解釋。第三，PPP的編制僅由AAO資助，而沒有任何商業(yè)方面的支持。第四，每冊PPP編制后要廣泛征求意見。提出意見的單位和個人要對自己商業(yè)利益的關(guān)系做出公開聲明，意見才能被采納。第五，每冊PPP要得到AAO理事會的批準(zhǔn)。正是在這樣嚴(yán)格的程序下，AAO編制的PPP具有極高的學(xué)術(shù)和專業(yè)水平，在眼科界具有極高的信譽(yù)。