張大勇，陳 婷，曾向陽 （南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院泌尿外科，湖南郴州423000）

0 引言

泌尿系結(jié)石中上尿路結(jié)石占大部分，既往手術(shù)治療上尿路結(jié)石的方式主要包括體外碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)及開放手術(shù)取石。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和進步，開放手術(shù)取石因其創(chuàng)傷大臨床運用已經(jīng)很少。而輸尿管軟鏡這種微創(chuàng)的手術(shù)方式越來越受歡迎，輸尿管軟鏡通過尿道進入輸尿管和腎臟，然后進行碎石手術(shù)，相比其他手術(shù)方式其具有更微創(chuàng)、更安全、恢復(fù)更快、清石效率相對較高等優(yōu)點。

1 不同輸尿管軟鏡的特點

20世紀60年代將輸尿管軟鏡首次應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的檢查，由于受到當時工藝水平的限制，輸尿管軟鏡工作能力有限。經(jīng)過半個世紀的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)已經(jīng)取得突破性的發(fā)展，科學(xué)工作者設(shè)計出具有不同特點的輸尿管軟鏡，并且這些不同型號軟鏡的彎曲角度、灌洗速率和視野清晰度等都能滿足臨床各方面工作。

電子輸尿管軟鏡采用了新型成像晶片技術(shù)，電子輸尿管軟鏡相比纖維輸尿管軟鏡視野范圍更大，清晰度更高，彎曲能力更強，操作比纖維輸尿管軟鏡更靈活。李天等［1］報道電子輸尿管軟鏡相比纖維輸尿管軟鏡清石率更高，手術(shù)時間更短。組合式輸尿管軟鏡旨在減少使用成本，其特點是將攝像光纖和成像系統(tǒng)等核心部件設(shè)計成獨立分體部分，易耗損的鏡身、內(nèi)鏡等部件在損壞時能夠隨時維修和更換，組合式輸尿管軟鏡只能單側(cè)彎曲，而一體式輸尿管軟鏡能夠雙側(cè)彎曲，但這對手術(shù)效果的影響不大［2］。機器人輔助輸尿管軟鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)是輸尿管軟鏡的又一次重大突破，輸尿管軟鏡機器人由外科醫(yī)生控制臺和軟鏡的操縱器組成，其優(yōu)點就是相比傳統(tǒng)軟鏡具有更好的人體工程學(xué)指標［3］。

目前輸尿管軟鏡自身主要缺點為易損壞，維修成本高，維修周期長，影響正常臨床工作。所以我們需要設(shè)計使用成本更低的輸尿管軟鏡，使更多的上尿路結(jié)石患者有能力享受這種安全微創(chuàng)的手術(shù)方式。

2 輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石

體外碎石、輸尿管鏡碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石是治療輸尿管上段結(jié)石最常用的三種手術(shù)方式。國內(nèi)2014版泌尿外科指南推薦直徑≤1 cm的輸尿管上段結(jié)石首先體外碎石，劉定益等［4］報道體外碎石治療直徑≤1 cm單次清石率為82.9%，直徑＞1 cm者單次清石率為47.3%。劉景波等［5］報道對于直徑＞1 cm的輸尿管上段結(jié)石，體外碎石一次治療成功率為27.3%，輸尿管軟鏡一次成功率95.3%，并發(fā)癥發(fā)生率輸尿管軟鏡明顯更低。沈欣等［6］報道軟鏡和碎石治療輸尿管上段結(jié)石的清石率分別為94.74%和65.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。體外碎石的手術(shù)效果受結(jié)石大小、結(jié)石密度、體表到結(jié)石的距離、結(jié)石被息肉包裹、輸尿管扭曲等多方面因素影響［7］。體外碎石治療體積較大和密度較高的結(jié)石需要多次碎石并且碎石的能量需要較高，并且容易并發(fā)血尿、輸尿管損傷、石街、排石期輸尿管絞痛等并發(fā)癥；體表到結(jié)石的距離較大時碎石的能量損失較大，從而造成碎石效果不佳，增加碎石次數(shù)和碎石能量同樣會增加手術(shù)并發(fā)癥；輸尿管結(jié)石合并息肉術(shù)前影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)息肉病變，行體外碎石治療這類患者的手術(shù)效果較差，并且息肉影響術(shù)后排石過程；輸尿管扭曲嚴重影響碎石后的排石過程。體表到結(jié)石的距離對輸尿管軟鏡的手術(shù)效果基本沒有影響；息肉包裹結(jié)石在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光下的手術(shù)效果很切確，其不但可以達到滿意的碎石效果，還可以同期解決息肉造成的術(shù)后排石困難、結(jié)石更容易復(fù)發(fā)、輸尿管和腎臟積水等問題；輸尿管軟鏡可以直視下了解輸尿管情況，如果存在輸尿管扭曲狹窄等問題，可以同期手術(shù)解決；體積較大和密度較高對輸尿管軟鏡的手術(shù)效果的影響比體外碎石小，對于體積較大密度較高的結(jié)石軟鏡需要延長手術(shù)時間才能達到滿意的清石效果，輸尿管軟鏡在碎石過程可以不采用常規(guī)的結(jié)石粉末化，而是將結(jié)石擊碎至小于4 mm聯(lián)合取石籃反復(fù)取石，這樣的方式可以適當縮短手術(shù)時間并達到滿意的治療效果，遠期的清石率和粉末化清石率無明顯差別，輸尿管軟鏡的重復(fù)治療性好，不受治療次數(shù)限制，即使一期效果不佳也可以分期碎石達到理想的手術(shù)效果。

經(jīng)皮腎鏡碎石也是治療輸尿管上段結(jié)石常用的手術(shù)方式，經(jīng)皮腎鏡碎石的清除率高，但其通過非自然通道進入腎臟，對腎臟創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，且較嚴重，如周圍臟器損傷、出血、腎功能損害等，嚴重者可導(dǎo)致患者死亡。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)進入腎臟尋找輸尿管上段結(jié)石有時需要擺動鏡體，對于體重指數(shù)嚴重超標和腎皮質(zhì)較厚者，擺動鏡體難度增加，出血風險也增加。經(jīng)皮腎鏡碎石過程中輸尿管上段結(jié)石可能下移，當下移距離過大導(dǎo)致這類患者碎石手術(shù)失敗，需要二期手術(shù)或者一期聯(lián)合順行輸尿管軟鏡處理。輸尿管軟鏡相比經(jīng)皮腎鏡通過人體生理腔道進入輸尿管進行碎石手術(shù)，具有更微創(chuàng)、更安全、恢復(fù)更快、痛苦更少等優(yōu)點。軟鏡在碎石過程中結(jié)石上移至腎臟，軟鏡可以重新找到結(jié)石完成碎石手術(shù)，所以很少因結(jié)石移動導(dǎo)致碎石失敗。并且在一定結(jié)石范圍內(nèi)碎石效果和經(jīng)皮腎鏡效果相當。吉春冬等［8］報道輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的清石率分別為90.1%和87.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。崔振宇等［9］報道經(jīng)皮腎鏡和軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的一期清石率分別為96.3%和100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)皮腎鏡組7名患者因出血影響手術(shù)視野，軟鏡組恢復(fù)更快，術(shù)后住院時間更短。

輸尿管硬鏡較少用于輸尿管上段碎石，其主要用于輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管硬鏡碎石過程容易使輸尿管上段結(jié)石上移至腎盂或腎盞，此時輸尿管硬鏡難以進入腎臟完成碎石手術(shù)，需要借助其他手術(shù)方式才能完成碎石。劉定益等［4］報道輸尿管鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石碎石成功率分別為60.2%和92.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Nikoobakht等［10］報道輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率為76.9%，并且50%以上的患者在術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移至腎內(nèi)，需要二期治療。輸尿管硬鏡碎石過程中因無出水通道，長時間灌注可造成腎盂內(nèi)高壓過高，血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，甚至感染性休克，嚴重時可危及患者生命。輸尿管軟鏡可以在灌洗的同時通過輸尿管軟鏡鞘出水減輕腎臟內(nèi)的壓力，減少感染擴散、腎臟血腫等并發(fā)癥，并且這種設(shè)計使得輸尿管軟鏡的手術(shù)視野比輸尿管硬鏡清晰。輸尿管硬鏡的口徑是逐漸增粗的，術(shù)中易出現(xiàn)抱鏡，導(dǎo)致輸尿管撕脫、穿孔等并發(fā)癥。軟鏡在軟鏡置入鞘的保護下工作，不存在抱鏡導(dǎo)致輸尿管撕脫的問題，軟鏡置入鞘柔軟光滑，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管，很少發(fā)生輸尿管撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石清石效率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，所以輸尿管軟鏡是處理輸尿管上段結(jié)石的一種比較理想的手術(shù)方式。

3 輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的應(yīng)用

國內(nèi)2014版泌尿外科指南指出輸尿管軟鏡不作為腎結(jié)石的一線治療方案，但是隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的進步，輸尿管軟鏡運用于腎結(jié)石治療的適應(yīng)癥也不斷擴大，并且其治療效果和傳統(tǒng)觀點不盡相同。杜勇等［11］報道軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療直徑≤2 cm腎結(jié)石，軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡的清石率分別為87.500%和90.698%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)皮腎鏡組1例嚴重出現(xiàn)需要栓塞止血。Zengin等［12］報道經(jīng)皮腎鏡和軟鏡處理2～3 cm腎結(jié)石，術(shù)后1月經(jīng)皮腎鏡組和軟鏡組清石率為95.5%和80.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.061）。 Riley等［13］報道軟鏡處理直徑＞3 cm腎結(jié)石，平均1.9次手術(shù)后清石為91.6%，直徑＞3.5 cm者，平均1.8次手術(shù)后清石為80%，直徑＞4 cm者，平均2次手術(shù)后清石率為50%。高小峰等［14］研究報道使用輸尿管軟鏡治療99例2～4 cm的腎結(jié)石患者，單次手術(shù)清石率為76.7%。國內(nèi)2014版泌尿外科指南推薦直徑＜2 cm的腎結(jié)石首先體外碎石，張潮等［15］報道體外碎石治療直徑＜1 cm腎結(jié)石，清石率為75%，直徑1～2 cm的清石率為42.8%。趙軍等［16］報道體外碎石治療 24例腎結(jié)石（直徑＜2 cm），有效率為45.8%。體外碎石的手術(shù)效果受多種因素的影響，當結(jié)石直徑增加時其清石效率明顯下降。

綜上所述，輸尿管軟鏡是治療腎結(jié)石安全、有效、舒適的手術(shù)方式。輸尿管軟鏡處理直徑＜3 cm的腎結(jié)石時，清石率較高，只有少部分患者需要二期碎石才能達到滿意治療效果，輸尿管軟鏡處理直徑3～4 cm的腎結(jié)石患者時，大多數(shù)患者需要分期處理才能夠達到滿意的治療效果，對于直徑＞4 cm的腎結(jié)石報道不多，暫不討論。

輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療直徑較小的結(jié)石清石效率和并發(fā)癥發(fā)生率相差不大，經(jīng)皮腎鏡的并發(fā)癥更嚴重［13］，而輸尿軟鏡處理較大腎結(jié)石很少發(fā)生嚴重并發(fā)癥［17］。經(jīng)皮腎鏡處理直徑較大的腎結(jié)石有時也需要分期處理才能達到滿意治療效果，有時因穿刺角度不佳需要多通道取石才能達到滿意的治療效果，從而增加了手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、患者的痛苦等。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟傷口瘢痕愈合，而結(jié)石患者的復(fù)發(fā)率很高，當結(jié)石復(fù)發(fā)需再次選擇經(jīng)皮腎鏡治療時會增加經(jīng)皮腎穿刺操作的難度，經(jīng)皮腎鏡的重復(fù)治療性也沒有輸尿管軟鏡好。輸尿管軟鏡術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，能夠使患者更快恢復(fù)正常工作，在一定程度上也可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。

體外碎石、輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)三種手術(shù)方式治療腎下盞結(jié)石一直是臨床工作者的研究焦點。Kumar等［18］報道對＜1 cm的腎下盞結(jié)石，體外碎石和軟鏡清石率分別為84.9%和87.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對1～2 cm的腎下盞結(jié)石，體外碎石和輸尿管軟鏡清石率分別為61.1%和78.4，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并發(fā)癥無明顯差異。葛廣成等［19］報道軟鏡和體外碎石治療直徑＜1 cm的腎下盞結(jié)石，術(shù)后3月體外碎石組和軟鏡組清石分別為84.9%和87.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.0732），對于1～2 cm 的患者，術(shù)后3月軟鏡組清石率明顯更高（78.4%vs 85.4%，P＝0.048），需要重復(fù)治療體外碎石者明顯更多。體外碎石治療下盞結(jié)石的手術(shù)效果受下盞解剖因素的影響比輸尿管軟鏡嚴重，輸尿管軟鏡相比體外碎石可以更好地處理腎下盞結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也是治療腎下盞結(jié)石的一種有效方式，文航等［20］報道輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療腎下盞結(jié)石（直徑＜2 cm），軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組清石率為92%和98%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），軟鏡組并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)也更快。Akbulut等［21］報道對于直徑＜2 cm的腎下盞結(jié)石，術(shù)后1個月軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組的清石率分別為85.7%和90.3%（P＞0.05），軟鏡組并發(fā)癥更低、更輕（8%vs 29%，P＝0.001）。輸尿管軟鏡處理直徑＜1 cm的腎下盞結(jié)石清石效果和體外碎石相差不大，輸尿管軟鏡處理直徑1～2 cm的腎下盞結(jié)石清石效果比體外碎石好。輸尿管軟鏡處理直徑＜2 cm的腎下盞結(jié)石的清石效率和經(jīng)皮腎鏡的效果相當，但輸尿管軟鏡的手術(shù)并發(fā)癥比經(jīng)皮腎鏡輕和少。輸尿管軟鏡是處理下盞結(jié)石的安全手術(shù)方式。

軟鏡處理腎下盞結(jié)石必須考慮下盞解剖結(jié)構(gòu)。徐漢江等［22］研究報道腎盂腎下盞夾角及腎下盞漏斗部直徑影響軟鏡的手術(shù)成功率，腎盂下盞夾角及下盞長度影響術(shù)后排石。Ozimek等［23］報道腎盂腎下盞夾角I≤50°是軟鏡損傷的主要危險因素。選擇輸尿管軟鏡處理下盞結(jié)石時，術(shù)前影像學(xué)評估下盞的解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)成功率是每名泌尿外科醫(yī)生術(shù)前必須做的準備工作。

4 結(jié)語

輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石治療具有更微創(chuàng)、更安全、恢復(fù)更快、清石率較高等優(yōu)點。隨著科學(xué)技術(shù)的進一步發(fā)展，必將出現(xiàn)成本更低、清石效率更高的輸尿管軟鏡，使得臨床上應(yīng)用輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石治療的比例進一步增大。