張博

（贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 江西 贛州 341000）

化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，約占85%；以髖、膝關(guān)節(jié)為多發(fā)，其次為肘、肩及踝關(guān)節(jié)，其它關(guān)節(jié)少見。

1.病因及感染途徑

最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，約占85%，其次是β溶血性鏈球菌和G-桿菌。病人常因呼吸道感染如急性扁桃腺炎，以及皮膚癤腫、毛囊炎或體內(nèi)潛在病灶的細(xì)菌進(jìn)入血流，停留在關(guān)節(jié)滑膜上引起急性血源性感染；而局部注射藥物進(jìn)行封閉治療，假體置換或開放性創(chuàng)傷，可直接引起關(guān)節(jié)內(nèi)感染。

2.病理

化膿性關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程大致分為三期，但無明確的界限，并可因細(xì)菌毒力，機(jī)體抵抗力及治療情況而變化。

2.1 漿液性滲出期

炎癥僅在滑膜淺層，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，滑膜腫脹，白細(xì)胞浸潤。此時(shí)毛細(xì)血管壁和滑膜基質(zhì)尚有屏障作用，大分子蛋白不能滲入關(guān)節(jié)腔，故關(guān)節(jié)液呈稀薄漿液狀，內(nèi)有大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞，纖維蛋白量少。因關(guān)節(jié)軟骨未遭破壞，若在此期內(nèi)獲得治愈，滲出液可完全吸收，關(guān)節(jié)功能不會(huì)受到損害。此期時(shí)間短，約2～3天。

2.2 漿液纖維素性滲出期

滑膜炎癥加重，毛細(xì)血管壁和滑膜基質(zhì)屏障功能喪失，滲出液為漿液纖維素性，粘稠且內(nèi)含大量的炎癥細(xì)胞、膿細(xì)胞和纖維蛋白。炎癥反應(yīng)包括白細(xì)胞向關(guān)節(jié)液內(nèi)的移動(dòng)。白細(xì)胞、滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生大量不同的酶和毒性物質(zhì)。細(xì)菌降解產(chǎn)物和蛋白溶解酶的釋放使關(guān)節(jié)軟骨開始降解，氨基葡聚糖開始丟失，使關(guān)節(jié)軟骨破壞。加之滑膜腫脹增厚、纖維蛋白沉積等，此期即使炎癥治愈，關(guān)節(jié)將喪失部分或大部分功能。

2.3 膿性滲出期

關(guān)節(jié)腔積聚濃稠黃色的膿性滲出液，內(nèi)含大量的膿性細(xì)胞和絮狀物，關(guān)節(jié)軟骨破壞加重，甚至剝脫。炎癥進(jìn)一步發(fā)展，可侵入骨端松質(zhì)骨，形成骨髓炎。另一方面炎癥經(jīng)關(guān)節(jié)囊纖維層，向外擴(kuò)展，引起周圍軟組織化膿性感染。全身抵抗力低下，膿腫遷徙可出現(xiàn)多發(fā)膿腫，關(guān)節(jié)膿腫破潰可形成竇道。后期可發(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。

3.臨床表現(xiàn)及診斷

3.1 癥狀和體征

起病急，體溫可達(dá)39～40℃，全身中毒癥狀嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)中毒性休克和多處感染灶等。受感染的關(guān)節(jié)疼痛劇烈，呈半屈位、不愿活動(dòng)；局部明顯腫脹、壓痛，皮溫升高，髖關(guān)節(jié)的位置較深，因而局部腫脹，壓痛多不明顯，但有活動(dòng)受限，特別是內(nèi)旋受限，遇到不能解釋的膝疼痛時(shí)，應(yīng)警惕疼痛可能來自髖關(guān)節(jié)。

3.2 化驗(yàn)檢查

血沉、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但無特異性。白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)10×109/L，中性粒細(xì)胞升高，常有核左移或中毒顆粒。

3.3 血培養(yǎng)

當(dāng)全身中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)，70%以上病人血培養(yǎng)陽性。

3.4 關(guān)節(jié)穿刺檢查

早期為漿液性液體，有大量白細(xì)胞。關(guān)節(jié)液往往呈絮狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過50.0×109/L，中性粒細(xì)胞超過75%。后期，關(guān)節(jié)液為膿性且粘稠，鏡檢有大量膿細(xì)胞。穿刺液應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

3.5 影像學(xué)檢查

CT、MRI和放射性核素掃描可鑒別關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥及骨髓炎。早期X檢查顯示關(guān)開腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬。X線平片在早期確診是否為細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎中并沒有幫助，但可用以除外骨折或是否為惡性腫瘤。發(fā)病一段時(shí)間后，X線片可見鄰近骨質(zhì)疏松；后期可見關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄。當(dāng)感染侵犯軟骨下的骨時(shí)，引起骨質(zhì)破壞、增生和硬化，關(guān)節(jié)間隙消失，可發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直。兒童期有時(shí)尚可見到骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。

4.鑒別診斷

化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷復(fù)雜而重要，是做到早期治療的關(guān)鍵，包括：（1）急性血源性骨髓炎；（2）少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（3）關(guān)節(jié)結(jié)核；（4）骨關(guān)節(jié)炎。

4.1 治療

早期治療是治愈感染、保全生命和關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，原則:全身支持療法，應(yīng)用廣譜抗生素，消除局部感染病灶。

（1）全身支持療法：高熱應(yīng)予降溫，注意維持水電解質(zhì)的平衡及糾正酸中毒?？缮倭慷啻屋斝迈r血，以增強(qiáng)抵抗力。進(jìn)高蛋白、富含高維生素飲食。

（2）廣譜抗生素：在未知感染菌種和藥敏結(jié)果之前，采用大劑量聯(lián)合廣譜抗生素治療；獲得藥敏結(jié)果后，再依藥敏選用敏感的抗生素。

（3）局部治療：按照病理的不同階段，應(yīng)采取相適應(yīng)的處理：①重復(fù)關(guān)節(jié)穿刺減壓術(shù)：適用于漿液性滲出期。抽凈積液后可注入抗生素。此后每日1～2次，直到關(guān)節(jié)液清亮，鏡檢正常。②灌洗：用抗生素液關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)點(diǎn)滴和負(fù)壓引流治療。③關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：適用于漿液纖維性滲出期，在關(guān)節(jié)鏡下清除膿苔，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，并配合灌洗引流處理。④關(guān)節(jié)切開：適于漿液纖維性滲出期或膿性滲出期，直視下病灶清除，安置灌洗引流裝置。⑤患肢制動(dòng)：用皮牽引或石膏固定關(guān)節(jié)于功能位，以減輕疼痛，控制感染擴(kuò)散，預(yù)防畸形。

后期如關(guān)節(jié)于非功能位強(qiáng)直或有病理性脫位，可行矯形手術(shù)改善功能。

[1]《中華骨科雜志》和《外科學(xué)》.