戴準(zhǔn) 林舉達(dá)(通訊作者) 楊志江 羅旭東 林志雄 律東 鐘海英

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神心理科 廣東 湛江 524001）

精神分裂癥可見于各種社會(huì)文化和各個(gè)地理區(qū)域中，是常見的精神疾病，臨床表現(xiàn)為思維、情感、知覺和行為等多方面障礙，常于青壯年起病，病程遷延。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球精神分裂癥的終生患病率中位值為7.2‰[1]。目前精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制仍未明確，臨床治療以抗精神病藥物對(duì)癥治療為主。近年來(lái)，精神分裂癥的病因及藥物治療成為研究熱點(diǎn)。關(guān)于精神分裂癥的病因及發(fā)病機(jī)制有：遺傳因素、神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)遞質(zhì)、基因假說(shuō)等，當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的成果確定精神分裂癥存在著神經(jīng)發(fā)育障礙及退行性變和炎癥性過程，近期關(guān)于精神分裂癥發(fā)病及隱性細(xì)菌性感染方面的研究及報(bào)道增多，腦外慢性隱性細(xì)菌性感染可能是精神分裂癥的始發(fā)性病因[2]。本文作者在探索精神分裂癥病因和治療的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)部分精神分裂癥患者在發(fā)病期間，同時(shí)合并血清膽紅素三項(xiàng)輕度增高[3]，并對(duì)這部分患者在使用抗精神病藥物治療的同時(shí)予以抗感染治療，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道3例如下。

病例1：患者19歲，女性，因“憑空聞?wù)Z、行為沖動(dòng)、獨(dú)自發(fā)笑1月”于2016年4月29日入院?；颊咦杂装l(fā)育正常，智力正常，學(xué)業(yè)成績(jī)優(yōu)秀。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)憑空聞?wù)Z，自述總是聽見有人在耳邊說(shuō)話，自己身上被他人安裝了傳感器。行為沖動(dòng)，煩躁，胡言亂語(yǔ)，個(gè)性改變。緊張、失眠，不能堅(jiān)持上學(xué)。起病前無(wú)酒精等精神活性物質(zhì)接觸史，無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)軀體不適。入院后，體格檢查無(wú)異常，精神檢查提示：幻聽、被害妄想、被監(jiān)控妄想、思維破裂、自知力不完整。實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化提示：總膽紅素30umol/L（正常值：2.0～20.0umol/L），直接膽紅素8.8umol/L（正常值0.3～6.0umol/L），間接膽紅素21.2umol/L（正常值1.5～15.0umol/L），其余肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常。頭部磁共振平掃、胸部X線片、腹部及泌尿系B超均無(wú)異常。診斷為：精神分裂癥。入院后予利培酮口腔崩解片、思瑞康及德巴金緩釋片治療。因患者血清膽紅素三項(xiàng)輕度增高，考慮存在膽道輕度感染可能，在上述抗精神病藥物治療的同時(shí)，加用頭孢呋辛酯0.25bid口服，共計(jì)7天。7天后，復(fù)查結(jié)果：血清總膽紅素13.5umol/L，直接膽紅素4.4umol/L，間接膽紅素9.1umol/L。同時(shí)患者精神癥狀較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，能與人正常對(duì)話交談，語(yǔ)言邏輯正常，睡眠好。自述仍存少許幻聽，但不影響正常生活及學(xué)習(xí)。住院治療12天出院，出院后幻聽漸消失，出院后2個(gè)月通過高考考取重點(diǎn)大學(xué)本科就讀。出院至今已1年余，現(xiàn)口服思瑞康0.2Qn維持治療，精神病性癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，在校讀書，成績(jī)優(yōu)異。

病例2：患者18歲，女性，因“多慮、少語(yǔ)、孤僻、疑人害1年，加重5天”于2016年12月2日入院?；颊甙l(fā)育正常，智力正常，17歲時(shí)遭受同班同學(xué)譏笑后，出現(xiàn)多慮，感覺同學(xué)及親戚對(duì)她不理解，在背后謀劃要害她，脾氣暴躁，容易對(duì)周圍人鬧情緒，與身邊的人接觸交流減少。漸發(fā)展至少語(yǔ)、孤僻。日記中提示有輕生念頭。既往無(wú)酒精等精神活性物質(zhì)接觸史，無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)軀體不適。入院后，體格檢查無(wú)異常，精神檢查提示：被害妄想、抑郁情緒、少語(yǔ)、個(gè)性行為改變、自知力不完整。實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化提示：總膽紅素24.1umol/L，直接膽紅素9.0umol/L，間接膽紅素15.1umol/L，尿常規(guī)：鏡檢白細(xì)胞160.62個(gè)/ul（正常值0～9個(gè)/ul），內(nèi)毒素鰲定量測(cè)定：0.069EU/ml（正常值：陰性＜0.053EU/ml，可疑：0.053～0.109EU/ml，陽(yáng)性：0.109EU/ml），其余肝腎功能、血常規(guī)無(wú)異常。頭部磁共振平掃、胸部X線片、腹部及泌尿系B超均無(wú)異常。診斷為：精神分裂癥、尿路感染。入院后，予思瑞康、佳靜安定、氟哌利多抗精神病性治療，加用頭孢呋辛酯0.25bid口服，共計(jì)7天。隨后患者情緒漸平穩(wěn)，睡眠改善。無(wú)煩躁，無(wú)亂發(fā)脾氣。1周后復(fù)查血膽紅素提示：總膽紅素7.0umol/L，直接膽紅素3.6umol/L，間接膽紅素3.4umol/L，尿常規(guī)：鏡檢白細(xì)胞2.64個(gè)/ul?；颊哐哉Z(yǔ)表達(dá)明顯改善，住院治療30天出院，出院后，情緒穩(wěn)定，無(wú)疑被害，生活能自理，現(xiàn)在餐廳當(dāng)服務(wù)員。

病例3：患者28歲，男性，因“精神行為異常1月余”于2017年9月4日入院?；颊咦杂字橇Πl(fā)育正常，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)敏感多疑，總覺得有人背后要害他，跟蹤他，存在不安全感。伴有緊張、恐懼，不敢獨(dú)處，夜間入睡困難。工作效率明顯下降。漸減少與外人的交流，親情感降低。既往無(wú)酒精等精神活性物質(zhì)接觸史，無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)軀體不適。入院后，體格檢查無(wú)異常，精神檢查提示：被害妄想、焦慮、抑郁情緒、少語(yǔ)、自知力不完整。實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化提示：總膽紅素22.7umol/L，直接膽紅素7.3umol/L，間接膽紅素15.4umol/L。其余肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)無(wú)異常。頭部磁共振平掃、胸部X線片、腹部及泌尿系B超均無(wú)異常。診斷為：精神分裂癥。入院后，予再普樂控制精神癥狀，同時(shí)予頭孢替安1.0 bid靜脈滴注治療共計(jì)12天。患者情緒漸穩(wěn)定，無(wú)覺被害，無(wú)被跟蹤感。復(fù)查肝功能提示：總膽紅素8.5umol/L，直接膽紅素4.0umol/L，間接膽紅素4.5umol/L。住院治療15天出院，出院后1個(gè)月復(fù)診，情緒穩(wěn)定，能自理日常生活，口服再普樂5mg Qn維持治療，已參加社會(huì)工作。

討論

上述3例患者具有以下共同特點(diǎn)：（1）青中年，無(wú)明顯誘因；（2）典型的精神行為異常，以憑空聞?wù)Z、被害妄想、被監(jiān)控妄想、自語(yǔ)自笑、行為沖動(dòng)等為主要表現(xiàn)，參照ICD-10均符合精神分裂癥的診斷（3）無(wú)發(fā)熱、腹痛，無(wú)皮膚鞏膜黃染；（4）出現(xiàn)血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素的輕度增高，但皮膚黏膜鞏膜沒有可識(shí)別的黃疸表現(xiàn)；（5）三例病人在抗精神病性藥物治療的同事加用抗感染（頭孢呋辛酯或頭孢替安）治療后，精神癥狀改善，同時(shí)復(fù)查血清膽紅素，三項(xiàng)均恢復(fù)正常范圍。（6）此外，病例2為一例尿路及膽道存在復(fù)合性感染的病例，經(jīng)治療后尿路感染及膽道感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，精神癥狀亦消失。

到目前為主，學(xué)界對(duì)精神分裂癥的認(rèn)識(shí)仍模糊不清，難以界定，對(duì)病因的認(rèn)識(shí)更是未明[1，4]。精神分裂癥或者說(shuō)有一部分精神分裂癥這樣的精神病始發(fā)于腦外的亞臨床狀態(tài)慢性細(xì)菌感染[5]，腦外的慢性隱性細(xì)菌性感染，釋放出毒素（內(nèi)外毒素）進(jìn)入血液，經(jīng)血液運(yùn)輸透過血腦屏障進(jìn)入大腦，對(duì)大腦發(fā)生毒性損傷，進(jìn)而產(chǎn)生精神癥狀[6-8]。本文作者從臨床實(shí)踐中觀察到，精神分裂癥患者血清膽紅素輕度增高并非偶然，并認(rèn)為血清膽紅素輕度增高或許與精神分裂癥的發(fā)病有密切關(guān)聯(lián)；可能存在膽道系統(tǒng)的隱性細(xì)菌性感染[3，9]。上述3例患者同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，精神癥狀消失，恢復(fù)常態(tài)，半年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，參與正常的社會(huì)生活。3例患者的精神癥狀的好轉(zhuǎn)與膽道感染指標(biāo)的恢復(fù)同步，這說(shuō)明，抗感染治療對(duì)這3例患者的有效性，并且，血清三項(xiàng)膽紅素恢復(fù)正常水平及精神病性癥狀的改善是同步有效的。由此可見，這3例患者極有可能存在潛藏于膽道系統(tǒng)的慢性隱性細(xì)菌性感染，雖無(wú)明顯軀體癥狀體征，但可表現(xiàn)為血輕度膽紅素增高[2]，本文3例案例，雖不足以證明精神分裂癥的病因和確切有效的治療方法，但給予我們啟示和深思。

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