李正強(qiáng)

（青海省共和縣中醫(yī)院 青海 共和 813000）

肝包蟲病是以畜牧業(yè)為主的地區(qū)常見的人畜共患的寄生蟲病。肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，是犬絳蟲(棘球絳蟲)的囊狀幼蟲(棘球蚴)寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病，是人獸共患的寄生蟲病。在我國(guó)以青海、西藏、四川西部較為多見。我院地處青海牧區(qū)，肝包蟲病相對(duì)多見，而肝包蟲囊破入膽道十分少見，肝包蟲囊腫破入膽道是一種少見的并發(fā)癥。我院2014—2017年間收治9例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡24～67歲，平均45.6歲?；颊呔鶠榍嗪Ｄ羺^(qū)藏族。急診病人7例，擇期病人2例。肝包蟲囊腫在右肝7例，左肝2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者以右上腹脹痛不適、皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。查體T38℃～40℃,心率80～130次/min，皮膚及鞏膜中、重度黃染，右上腹彭隆，可觸及囊實(shí)性包塊，壓痛及反跳痛（+），叩診肝濁音界明顯增大，與急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)類似。輔助檢查：B超檢查顯示肝臟囊性占位，肝內(nèi)膽管及膽總管明顯擴(kuò)張，膽總管內(nèi)探及膜狀、絮狀團(tuán)塊異?；芈?。CT檢查也可提示肝臟單發(fā)或多發(fā)囊性占位，腫物鄰近或周圍的肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張、伴有膽總管擴(kuò)張。

2.結(jié)果

本組9例全部采取手術(shù)治療，本組病例全部治愈。住院時(shí)間18～32天,平均22.4天。手術(shù)方式行內(nèi)囊摘除術(shù)＋外囊部分切除＋大網(wǎng)膜填充殘腔＋膽總管切開取出子囊+膽道鏡探查T管引流+膽囊切除術(shù)。即進(jìn)腹后首先切開膽總管進(jìn)行減壓，然后打開肝臟包蟲囊腔，清除囊腔內(nèi)的子囊及碎屑，用雙氧水處理囊腔后切除部分囊壁，從膽總管切口置入膽道鏡清除膽道內(nèi)子囊及碎屑并探查左右肝管及三四級(jí)膽管有無(wú)殘留，在膽總管內(nèi)置T管并縫合，T管加壓注水可以找到包蟲囊腫破入膽道的破口及沖出膽道內(nèi)殘余子囊，盡可能縫閉這些破口，殘腔內(nèi)填充大網(wǎng)膜底部置乳膠管2根。

3.討論

3.1 肝包蟲合并膽道包蟲的病因

肝棘球蚴病在在肝內(nèi)先發(fā)育成小的空囊，在逐漸長(zhǎng)大的過(guò)程中，周圍肝組織形成一層纖維性包膜即外囊壁，若外囊中包含有肝膽管，隨著囊腫的逐漸增大壓迫肝膽管壁導(dǎo)致缺血壞死[1]，該處內(nèi)囊壁隨囊內(nèi)壓力增高突出膽管，并在膽汁的腐蝕下發(fā)生潰破。無(wú)子囊的囊腫破裂后，囊液可經(jīng)膽總管排入十二指腸；有子囊的肝包蟲破潰后，大量棘球蚴病碎屑及子囊被擠入膽管可發(fā)生梗阻，膽系由于被子囊及破碎的子囊壁堵塞而明顯擴(kuò)張，部分病例在可發(fā)生膽道及肝包蟲囊內(nèi)感染[2]。一般認(rèn)為肝包蟲破入膽管后，經(jīng)膽汁浸泡，包蟲子囊大多死亡，難以在膽管內(nèi)生存繁殖[3]。

3.2 診斷在肝包蟲病的流行區(qū)，肝包蟲患者具有腹痛、黃疸、發(fā)熱、應(yīng)考慮膽道包蟲的可能。病人可出現(xiàn)白細(xì)胞增高，血清總膽紅素、直接膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。B超及CT為該病的診斷提供較大幫助。典型的B超圖像是：肝區(qū)探及大小不等暗區(qū)，但暗區(qū)內(nèi)不含漂動(dòng)的小光點(diǎn)和蜂窩狀分隔等典型的肝包蟲圖像，雙層囊壁結(jié)構(gòu)亦消失。取而代之為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管內(nèi)常探不到異物影。腹部CT示肝臟內(nèi)大小不等、單發(fā)或多發(fā)的囊性占位，腫物鄰近或邊緣的肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張、伴有膽總管擴(kuò)張；膽道內(nèi)可見棘球蚴病內(nèi)容物。MRCP（磁共振胰膽道水成像）使該病的診斷更加可靠。

3.3 治療治療該病的根本方法是外科手術(shù)。如果并發(fā)嚴(yán)重感染、急性化膿性膽管炎表現(xiàn)明顯時(shí)需采取急診手術(shù)。我們采取的手術(shù)方法如下：（1）進(jìn)腹解剖分離粘連紗布保護(hù)周圍組織后，先行膽總管切開減壓，以利于患者全身癥狀的減輕。（2）在肝組織薄弱處切開包蟲囊壁，清除內(nèi)容物用3%雙氧水進(jìn)行頭節(jié)殺滅。（3）從膽總管切口置入膽道鏡清除膽道內(nèi)子囊及碎屑并探查左右肝管及三四級(jí)膽管有無(wú)殘留，在膽總管內(nèi)置T管并縫合，T管加壓注水可以找到包蟲囊腫破入膽道的破口及沖出膽道內(nèi)殘余子囊，用腸線有效縫閉這些破口。（4）肝包蟲囊腫則予以外囊部分切除、大網(wǎng)膜填充后底部置入兩根乳膠管引流。（5）T管可在術(shù)后1～3個(gè)月經(jīng)T管造影無(wú)異常且囊腔引流管無(wú)膽汁液引出時(shí)方可拔出。而囊腔引流管在無(wú)液體引出，CT證實(shí)囊腔無(wú)積液時(shí)拔出，且一般要晚于T管拔出的時(shí)間,因?yàn)樯贁?shù)病人在拔出了T管后囊腔引流可出現(xiàn)漏膽[4]。

總之，對(duì)于典型臨床表現(xiàn)的肝包蟲合并膽道包蟲者，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，實(shí)施膽總管探查手術(shù)，縫閉包蟲囊腫破入膽道的破口，借助膽道鏡等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備取凈異物，以解除膽道梗阻并減輕膽道內(nèi)壓力。

[1]吳新民,辛維潘,趙順云.肝包蟲囊腫破入膽總管37例報(bào)告.中華外科雜志,1997,35:279-280.

[2]龔瑞,尹姬,王鋒.肝棘球蚴病破入膽系的CT診斷.中華放射學(xué)雜志,2003,37:344-346.

[3]段振坤，何風(fēng)國(guó)，張興武.408例肝包蟲病外科治療的體會(huì).寧夏醫(yī)學(xué)雜志，1996，6：17-19.

[4]王仕明,仲崇威,徐靜.肝包蟲囊腫破裂致梗阻性黃疸.腹部外科,2006,19:57.