（宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

黃強(qiáng) 李昭輝（通訊作者） 郭偉昌 黃智勇 彭翼

隨著人們對(duì)微創(chuàng)要求的增加，微穿技術(shù)、腔鏡技術(shù)的不斷完善，隨之而來的出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。各醫(yī)院根據(jù)各自的實(shí)際情況醫(yī)源性腎出血的原因以及所占比例各不相同。我院主要為經(jīng)皮腎鏡取石最多見，其它為腎部分切除和腎穿刺活檢等。我科和泌尿外科、腎內(nèi)科等科室緊密合作，采用超選腎動(dòng)脈分支栓塞術(shù)處理醫(yī)源性腎出血，取得滿意的效果。本文報(bào)道我科自2014年3月—2017年5月采用該術(shù)式治療21例醫(yī)源性腎出血患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

我院2014年3月—2017年5月期間行該術(shù)式治療的21例醫(yī)源性腎出血患者，其中男12例，女9例，年齡36～65歲，平均40歲。所有患者中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血17例，外傷后行腎部分切除術(shù)后出血1例，腎臟穿刺活檢術(shù)后3例。考慮腎出血后均行保守治療效果欠佳。所有患者血紅蛋白均不同程度下降，19例患者低于正常范圍，有16例曾行輸血治療，14例出現(xiàn)出血性休克。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)源性腎出血患者，經(jīng)積極保守治療仍持續(xù)或間斷性出血；（2）排除凝血功能以及心肺功能等異常不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

局部麻醉下行改良Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈或左肱動(dòng)脈，使用4或5FrCobra導(dǎo)管或Yashiro導(dǎo)管行出血腎動(dòng)脈主干插管造影。腎動(dòng)脈主干造影后超選入出血?jiǎng)用}血管近端再次造影明確出血部位（必要時(shí)使用同軸微導(dǎo)管超選入出血?jiǎng)用}）。測(cè)量出血血管直徑，選擇血管直徑稍大彈簧圈進(jìn)行栓塞，栓塞后再次行腎動(dòng)脈造影，明確栓塞效果。若仍存在出血?jiǎng)t繼續(xù)行彈簧圈栓塞直至無明顯造影劑外溢以及栓塞血管完全不顯影。退導(dǎo)管至腎動(dòng)脈主干，10分鐘后行腎動(dòng)脈造影再次明確出血血管是否閉塞。若仍顯示出血血管完全栓塞，無造影劑外溢，方可拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血。術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者均行抗生素預(yù)防感染以及輸血等處理，若血紅蛋白低于70g/L則行輸血輸液治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者血尿變化情況，每天行血常規(guī)，腎功能等檢查，并密切觀察患者血壓和心率，觀察有無栓塞術(shù)后綜合征入腎區(qū)疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥.

2.結(jié)果

2.1 介入治療情況

21例患者均順利完成超選栓塞，栓塞材料均選擇彈簧圈，平均使用彈簧圈1～4個(gè)，其中腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)1例出血部位在腎上級(jí)，8例在中級(jí)，12例患者位于腎下級(jí)；其中造影劑外溢的6例，血管周圍圓形或橢圓形顯影14例，單純腎動(dòng)靜脈瘺1例。其中1例二次介入栓塞，造影發(fā)現(xiàn)彈簧圈無明顯移位，原腎動(dòng)脈分支破裂仍持續(xù)造影劑外溢。再次選擇2彈簧圈栓塞仍效果仍見部分造影劑從破口外溢，故加用生物膠超選栓塞，再次造影后栓塞良好。

2.2 圍手術(shù)期情況

20患者栓塞成功后肉眼血尿均在1周內(nèi)停止，其中有16例在術(shù)后3天內(nèi)停止，4例患者在術(shù)后3～7天內(nèi)停止。1例患者術(shù)后2天肉眼血尿變淡，術(shù)第3天再次出血。急診行再次腎動(dòng)脈造影加超選栓塞術(shù)，術(shù)后肉眼血尿逐漸轉(zhuǎn)淡，于第4天后停止。術(shù)后經(jīng)過輸血補(bǔ)液等處理后血壓均逐漸恢復(fù)正常范圍，術(shù)后血紅蛋白逐步上升。術(shù)后5例患者出現(xiàn)腎區(qū)疼痛不適以及8例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱等腎栓塞綜合征表現(xiàn)，給予止痛退熱等處理好緩解。所有患者均順利出院，術(shù)后住院時(shí)間5～9天，平均（7±2.5）天。

2.3 隨訪情況

術(shù)后隨訪1月，無1例患者再次出血肉眼血尿，無出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、腎區(qū)疼痛等并發(fā)癥。

3.討論

醫(yī)源性腎出血主要是指醫(yī)護(hù)人員在診治或預(yù)防疾病過程中導(dǎo)致的腎出血。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腎臟超聲碎石以及穿刺活檢等醫(yī)源性腎出血也較以逐步增多[1]。如何處理好醫(yī)源性腎出血是醫(yī)生必須解決好的問題。醫(yī)源性腎出血往往是小動(dòng)脈出血，保守治療效果常較差。手術(shù)包括外科手術(shù)和介入治療。外科手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。介入治療以超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療為主，具有效果確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)并能夠最大限度地保留正常腎組織，深受臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可[2]。

我中心醫(yī)院性腎出血主要集中在PCNL上，所占比重約81.0%。經(jīng)皮腎穿刺碎石是一種安全有效且微創(chuàng)的處理腎結(jié)石的方法，為腎結(jié)石的首選治療方法。術(shù)后大出血是經(jīng)皮腎鏡最常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，是泌尿外科醫(yī)生相對(duì)棘手的并發(fā)癥之一。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血最常見原因是未經(jīng)腎盞穹窿穿刺導(dǎo)致的穿刺通道上小動(dòng)脈損傷出血[4]。因而，保守治療效果常欠佳。林海利等研究表明，治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血最確切的方法是選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血術(shù)[5]。

腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈，腎動(dòng)脈以及其分支之間無吻合支，為終動(dòng)脈。栓塞出血近端動(dòng)脈成功率極高，但也可導(dǎo)致栓塞血管供血腎臟缺血壞死。因此，應(yīng)盡量栓塞出血血管的終末分支，減少腎缺血壞死面積，減輕腎功能損害。栓塞安全性方面，Takebayashi等[6]報(bào)道30例腎出血性疾病行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后腎梗死面積為6.3%～48.0%，加之對(duì)側(cè)腎臟功能代償，總體腎功能影響不大。因此，從文獻(xiàn)上報(bào)道和本研究病例來說，相對(duì)是安全的。

對(duì)于手術(shù)入路，主要同患腎的腎動(dòng)脈走向有關(guān)，若腎動(dòng)脈與下段腹主動(dòng)脈夾角大于或等于90°，則經(jīng)股動(dòng)脈入路，否則經(jīng)左肱動(dòng)脈入路。主要考慮導(dǎo)絲導(dǎo)管順行進(jìn)入腎動(dòng)脈而使導(dǎo)管彈出腎動(dòng)脈的可能性降低。術(shù)中若仍存在導(dǎo)管導(dǎo)絲彈出腎動(dòng)脈而不易超選進(jìn)入腎動(dòng)脈分支，可使用可調(diào)彎鞘。

在栓塞劑的選擇上，常用的有彈簧圈、明膠海綿、PVA顆粒、生物膠等。其栓塞效果、安全性和生物相容性等，已得到廣泛認(rèn)可，主要根據(jù)病變類型和個(gè)人習(xí)慣選用[7-9]。我中心多采用彈簧圈進(jìn)行栓塞，主要因其高顯影性、易控制、不返流、栓塞可靠且可根據(jù)血管大小選擇不同型號(hào)等。臨床上，考慮休克時(shí)出血血管收縮等原因，一般彈簧圈多大于出血血管1～2mm。我科亦有使用生物膠的例子，再出血的1例患者中，二次介入行腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血血管仍顯影良好，明顯造影劑外溢，再次彈簧圈栓塞近端仍效果欠佳，故選擇生物膠栓塞，栓塞后造影見栓塞良好。故有時(shí)生物膠也是一種良好的選擇。

本術(shù)式手術(shù)微創(chuàng)，并發(fā)癥少，主要為栓塞綜合征，術(shù)后給予積極處理后均癥狀消失。1例患者第一次栓塞后再次出血，第二次手術(shù)造影時(shí)發(fā)現(xiàn)原出血位置再次出現(xiàn)造影劑外溢，原彈簧圈仍在原位置無移位。分析原因可能為第一次介入栓塞的血管存在痙攣，直徑縮小，致使原栓塞的彈簧圈相對(duì)偏小，從而出現(xiàn)栓塞不徹底。對(duì)于血管痙攣直徑縮小的原因，考慮為術(shù)前患者存在失血性休克導(dǎo)致腎臟血管收縮為主因，其次為使用止血藥以及術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管對(duì)血管刺激等因素。所有患者出院后隨訪1月，無1例患者再發(fā)出血或其它相關(guān)并發(fā)癥。

總的來說，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療醫(yī)源性腎出血，手術(shù)微創(chuàng)，僅一個(gè)穿刺點(diǎn)。手術(shù)易找到出血位置，診斷率高，栓塞效果佳，止血效果滿意，且并發(fā)癥少,最大限度地保護(hù)患腎組織及功能。此術(shù)式為醫(yī)源性腎出血并發(fā)癥的有力補(bǔ)充，起到“保駕護(hù)航”的作用，值得推廣。

[1] Huber J,Pahernik S,Hallscheidt P,et al.Selective transarterial embolization for posttraumatic renal hemorrhage:a second try is worthwhile.J Urol,2011,185(5):1751-1755.

[2]王耀普, 張帆, 趙凱, 等. 超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療醫(yī)源性腎出血的臨床療效. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2011,12(2):126-131.

[3] 鐘瑞倫，楊國(guó)勝，邱曉拂，等. 輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療小于2cm 腎結(jié)石對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（9）：906-909.

[4] 王一行，關(guān)超. PCNL 與FURL 在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（4）：414-416.

[5] 林海利，鄭周達(dá)，楊明根，等.經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在孤立腎結(jié)石的應(yīng)用比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：301-303，307.

[6] Takebayashi SHosaka MKubota Y，et a1.Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous realformatioms：efficacy and damages in 30 patients with longterm followup[-J].J Urol，1998(159)：696-701.

[7] Dinkel HP,Danuser H，Triller J.Blunt renal trauma：minimally invasive management with microcatheter embolization experience in nine patients[J].Radiology,2002，223(3)：723-730.

[8] Ginat DT，Saad WE，Turba UC.Transcatheter renal artery embolization：clinical applications and techniques[J].Tech Vasc Interv Radiol，2009，12(4)：224-239.

[9] Cimsit NC，Baltacioglu F，Cengic I，et al Transarterial glue embolization in iatrogenic renovascular injuries[J].Int Urol Nephrol，2008，40(4)：875-879.