謝曉莉 熊劍秋 王哲云 金花

（南京鼓樓醫(yī)院心胸外科 江蘇 南京 210000）

主動脈夾層（aortic dissection）是指在主動脈中層發(fā)生撕裂后，血液在撕裂層（假腔）中流動；原有的主動脈腔稱為真腔，真假腔之間由內(nèi)膜與部分中層分離，并有一個或數(shù)個破口相通[1], 主動脈夾層的病因多為Marfan 綜合征、重度高血壓及主動脈粥樣硬化等[2]。急性骨筋膜室綜合征(acute limb compartment syndrome,ALCS)是肢體骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴(yán)重缺血造成的一種早期急性綜合征,也是四肢創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥[3]。下肢動脈栓塞取栓或搭橋轉(zhuǎn)流等動脈重建術(shù)后,可因缺血-再灌注損傷引起肢體組織水腫導(dǎo)致急性骨筋膜室綜合征[4]。根據(jù)主動脈夾層Stanford分型方法[5]，將主動脈夾層分為累及升主動脈的A型夾層和累及左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)降主動脈的B型夾層。據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，主動脈夾層并發(fā)骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為0.64%。我科2017年3月收治1例Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合癥，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1.病例介紹

患者卞某，男性，33歲，因“突發(fā)胸背部痛17小時”入院，既往史無特殊。查體無陽性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟大血管多層CT血管成像示主動脈夾層（StandfordA型）。入院時HR：116次/分，BP：165/100mmHg(左上肢)，160/90mmHg(右上肢)，158/85mmHg(左下肢)，156/80mmHg(右下肢)，SpO2：93%，雙側(cè)股動脈、足背動脈均可觸及，對等。給予積極控制心率、血壓及鎮(zhèn)痛等對癥治療，完善相關(guān)檢查后，于2017年3月29日01：00在全麻體外循環(huán)下行“Bentall術(shù)”,于29日08:24術(shù)畢返室?；厥視rHR：113次/分，BP：98/57mmHg，CVP:5mmHg，予機(jī)械通氣：SIMV+PSV，PEEP：8mmHg，F(xiàn)iO2：100%，PaO2：113mmHg。給予穩(wěn)定循環(huán)、預(yù)防出血、輔助呼吸、抗感染等支持治療后，于3月29日10:00發(fā)現(xiàn)患者右小腿腫脹，皮溫降低，足背動脈搏動減弱。于12:00癥狀進(jìn)一步加重，足背動脈搏動消失，13:00行“骨筋膜室切開減壓+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”。術(shù)后積極給予強(qiáng)心、利尿、抗凝及預(yù)防骨筋膜室綜合癥進(jìn)一步加重等治療后，病情逐漸穩(wěn)定，術(shù)后第5天拔除氣管插管。因VSD負(fù)壓引流管堵塞，于術(shù)后第12天在全麻下“左小腿清創(chuàng)+VSD引流術(shù)”，于術(shù)后第14天好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。

2.護(hù)理

2.1 Bentall術(shù)后護(hù)理

2.1.1 心功能的維護(hù) 首先，患者術(shù)后早期心率及血壓波動較大，應(yīng)用多巴胺9ug/（kg·min），腎上腺素0.35ug/（kg·min），去甲腎上腺素0.15ug/（kg·min）等藥物增加心肌收縮力，同時應(yīng)用米力農(nóng)0.3ug/（kg·min靜脈滴注減輕心臟后負(fù)荷，以防止發(fā)生低心排綜合征。其次，嚴(yán)格控制出入量并準(zhǔn)確記錄，保證組織灌注的同時避免增加心臟負(fù)擔(dān)。及時應(yīng)用利尿劑及血管活性藥，以減輕心臟負(fù)荷[8]。另外，Bentall術(shù)更換機(jī)械主動脈瓣膜，術(shù)后每日常規(guī)行超聲心動圖檢查，監(jiān)測心臟功能及主動脈瓣情況，維持心率在90～110次/min，盡早抗凝治療，預(yù)防血栓卡瓣的發(fā)生。最后，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使血鉀濃度維持在4.0～4.5mmol/L，血鎂濃度維持在0.5mmol/L左右，預(yù)防心律失常的發(fā)生。

2.1.2 腦保護(hù) 主動脈夾層手術(shù)最大的難點(diǎn)就是腦保護(hù)。雖然術(shù)中采取了深低溫和選擇性腦灌注的腦保護(hù)措施，但腦組織在低灌注下仍會出現(xiàn)腦水腫及腦部功能的損害，因此術(shù)后對患者意識的嚴(yán)密觀察和盡早激素療法及脫水治療十分重要[4，9]?；颊呋睾蠹皶r給予腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測，了解患者的意識水平，并應(yīng)用冰帽和神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物。術(shù)后4h患者意識模糊，精神弱，肢體活動良好，肌力3級，，呼之能睜眼。遵醫(yī)囑給予右美托咪啶24ug/h靜脈泵入，保證大腦得到充分休息，有效減少腦組織代謝。術(shù)后第1日晨停鎮(zhèn)靜，停藥2h后意識完全清醒，指令性活動正常，可正確回答提問。

2.1.3 保持呼吸道通暢 在呼吸機(jī)治療期間，密切觀察記錄呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，配合醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)。該患者術(shù)后3日內(nèi)并發(fā)低氧血癥（PaO2/FiO2≤168）。常規(guī)使用SIMV+PSV模式。設(shè)置呼吸末正壓（PEEP）5～10cmH2O,以改善氧合，不急于停機(jī)拔管，并且嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。該患者10h后完全清醒，但因骨筋膜室綜合癥，疼痛劇烈，不能夠配合，與呼吸機(jī)拮抗，遵醫(yī)囑給予芬太尼30ug/h、右美托咪啶24ug/h靜脈泵入，減少不必要的氧耗。術(shù)后5日，病情穩(wěn)定，血?dú)夥治?、胸片滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，拔除氣管插管。拔管后予霧化吸入，能自行咳出黃色粘痰。

2.1.4 出血的預(yù)防與觀察 及時觀察并記錄患者術(shù)后心包縱膈管引流液量、顏色及性質(zhì)的變化，觀察手術(shù)切口及引流口周圍有無滲血及滲液。本例患者術(shù)后當(dāng)日共引流出530mL血性暗紅色引流液，術(shù)后第1天引流出510mL暗紅色液體，隨后逐漸減少，顏色由暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡血色，于術(shù)后第4天拔除引流管。

2.1.5 骨筋膜室綜合癥的預(yù)防觀察及處理 術(shù)后觀察患者下肢皮溫，腿圍，足背動脈搏動?；颊呋厥?h后發(fā)現(xiàn)右小腿腫脹，由35cm增至41cm,足背搏動減弱，及時匯報(bào)醫(yī)生。抬高患肢＜15°，避免加重缺血的程度，嚴(yán)禁按摩，患肢制動，維持患肢功能位。觀察患肢末梢血液循環(huán)、患肢感覺及足趾活動的情況，密切觀察患肢皮溫、皮膚的顏色及動脈搏動情況，足趾活動是否困難或無力。觀察患肢腫脹的情況，皮膚有無彈性、花紋、甚至出現(xiàn)張力性水泡等。下肢持續(xù)性劇烈疼痛是ALCS最早出現(xiàn)的癥狀，且進(jìn)行性加重。但因患者早期未完全清醒，無法判斷患肢疼痛的情況。根據(jù)皮溫涼，小腿腫脹加劇，足背搏動消失即可判斷。4h后，患者右小腿圍由41cm～47cm，足背搏動消失，協(xié)助醫(yī)生行“骨筋膜室切開減壓+VSD負(fù)壓吸引術(shù)”。

術(shù)后妥善固定引流管，適當(dāng)抬高；調(diào)整合適的負(fù)壓125～250mmHg，維持引流管管形，防止擠壓；關(guān)注護(hù)創(chuàng)材料有無塌陷；關(guān)注引流液的量及性狀，如發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被引出，及時停止負(fù)壓，通知醫(yī)生，檢查創(chuàng)面內(nèi)有無活動性出血，注意無菌操作，該患者的每日引流由160逐漸減至20ml，未出現(xiàn)活動性出血；觀察VSD護(hù)創(chuàng)材料有無干結(jié)變硬，引流管有無堵塞，敷料有無鼓起，該患者術(shù)后12天發(fā)生引流管堵塞，在全麻下“左小腿清創(chuàng)+VSD引流術(shù)”；同時密切觀察尿量，若出現(xiàn)紅棕色或褐色的尿液應(yīng)及時告知醫(yī)生，測定肌紅蛋白值，以此協(xié)助診斷是否出現(xiàn)擠壓綜合征?；颊咝g(shù)后3天出現(xiàn)褐色尿液，測定肌紅蛋白值為87ug/L，未出現(xiàn)擠壓綜合征。觀察患者術(shù)后肝腎功能，術(shù)后1日即出現(xiàn)了丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐和尿素氮等指標(biāo)的升高，給予了頭孢呋辛鈉1.5g靜滴，1次/12h，并應(yīng)用易善復(fù)、古拉定等藥物進(jìn)行保肝治療，治療后每日檢驗(yàn)結(jié)果呈下降趨勢，至術(shù)后5日谷草轉(zhuǎn)氨酶降至47μ/L。

2.1.6 心理護(hù)理 心臟手術(shù)給患者帶來沉重的打擊，再加上術(shù)后并發(fā)癥使患者一時難以接受，護(hù)士要做好患者的心理護(hù)理，做好健康宣教，及時有效鎮(zhèn)痛，減輕患者痛苦，促使患者積極配合治療。給患者提供舒適的環(huán)境，安排家屬探視，避免交叉感染，合理膳食，加強(qiáng)患者營養(yǎng)的支持，增強(qiáng)患者抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

3.小結(jié)

該患者病情危重，病變部位涉及升主動脈，累及心臟、腦部、肺部、胃腸道及肝腎等重要臟器，同時并發(fā)了骨筋膜室綜合癥，疾病過程較為罕見。通過對該患者的觀察及護(hù)理，充分體會到對各系統(tǒng)的觀察及對癥護(hù)理至關(guān)重要。在循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，全面觀察監(jiān)護(hù)各系統(tǒng)的功能，經(jīng)過嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者患肢的病情變化，盡早干預(yù)，為防止患肢發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，甚至殘障發(fā)揮了重要作用；有針對性的心理護(hù)理，能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，最終才能有效的促使進(jìn)患者康復(fù)。

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