劉軍 周穎 蔡志勇

（廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣西 玉林 537000）

1.引言

我國(guó)原發(fā)性肝癌患者人數(shù)較多，其中手術(shù)切除腫瘤是原發(fā)性肝癌的主要治療手段，肝癌切除術(shù)為全新的外科技術(shù)，其以追求較小創(chuàng)傷而達(dá)到保護(hù)肝臟目的，該手術(shù)方法對(duì)腫瘤能清除徹底，且術(shù)中出血少、視野較清晰[1]。由于肝臟具有獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)中常因出血量大而影響手術(shù)整體效果，因此增加術(shù)中與術(shù)后輸血可能性，增加因輸血而導(dǎo)致凝血功能紊亂、輸血反應(yīng)等現(xiàn)象出現(xiàn)概率。目前，控制性減壓應(yīng)用于出血量較大原發(fā)性肝癌手術(shù)中，對(duì)控制失血具有良好應(yīng)用效果，而控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于原發(fā)性肝癌手術(shù)中能有效減少失血，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)控制原發(fā)性肝癌術(shù)中出血具有促進(jìn)作用[2-3]。本文主要探究急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓在原發(fā)性肝癌手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

2.操作技術(shù)

2.1 麻醉方法

患者均采取氣管插管全身麻醉，在實(shí)施麻醉前應(yīng)用菪堿0.3mg，使用芬太尼5μg/kg、異丙酚2mmg/kg及阿曲庫銨0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，實(shí)行快速氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)對(duì)呼吸控制，將呼氣末二氧化碳分壓維持在40mmHg左右。同時(shí)，行左橈動(dòng)脈穿刺置管，間斷抽取動(dòng)脈血實(shí)施血?dú)夥治?；右?cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，用以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。術(shù)中予以吸入異氟醚、間斷給予曲庫胺以及泵入瑞芬太尼維持麻醉。通過手術(shù)前限制液體輸入與手術(shù)過程中聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾0.8mg/（kg?h）、硝酸甘油0.2mg/（kg?h），將中心靜脈壓控制在1～4cmH2O范圍內(nèi)，收縮壓控制在90～100mmHg范圍內(nèi)，麻醉誘導(dǎo)直至原發(fā)性肝癌切除并達(dá)到止血完成前，在止血完成后輸注膠體液、晶體液，以此恢復(fù)中心靜脈壓至正常水平。

2.2 低中心靜脈控制

患者在入室到肝實(shí)質(zhì)橫斷分離完成前，輸注復(fù)方乳酸鈉2ml?kg-1?h-1。患者在肝實(shí)質(zhì)斷離時(shí)，需將中心靜脈壓控制在0～5cmH2O范圍內(nèi)，若患者中心靜脈壓仍大于5cmH2O，則可靜脈泵注硝酸甘油，在維持低中心靜脈壓時(shí)，當(dāng)SBP小于90mmHg時(shí)，可靜脈泵注多巴胺；若術(shù)后患者尿量小于1ml?kg-1?h-1，則可靜脈推注呋塞米。若患者術(shù)中出血量大于全身總?cè)萘?5%，則對(duì)其輸注自體血，在肝癌切除后利用剩余晶體液、自體血及6%羥乙基淀粉恢復(fù)自身血容量，促使中心靜脈壓恢復(fù)正常水平[4]。

2.3 原發(fā)性肝癌切除方法

在右側(cè)肋緣下行斜切口，肝門阻斷采取Pringle法，阻斷時(shí)間視手術(shù)的實(shí)際情況來定，每次阻斷時(shí)間不超過15分鐘，且阻斷次數(shù)不超過3次，每?jī)纱巫钄嚅g恢復(fù)肝血流至超過5分鐘。距離腫瘤邊界2cm時(shí)，使用電刀設(shè)定切除線，沿著切除線將肝實(shí)質(zhì)鈍性分離，所遇管道結(jié)構(gòu)先對(duì)其結(jié)扎后再切除，對(duì)于較大血管切斷后，應(yīng)使用血管縫線將其縫扎，在切除腫瘤后對(duì)肝斷面進(jìn)行電灼止血，采取對(duì)攏縫合方式，最后在創(chuàng)面放置引流管[5]。

2.4 血管活性藥物的使用

術(shù)中維持控制性低中心靜脈壓常使用多巴胺、腳酸甘油等血管活性藥物，使用劑量與種類無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常應(yīng)用硝酸甘油與液體限制，同時(shí)還應(yīng)用小劑量多巴胺1～3μg/（kg?min）保護(hù)腎功能，該劑量的多巴胺能有效擴(kuò)展腎血管，以此增加腎血流量，且不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化。若在手術(shù)過程中出現(xiàn)少尿現(xiàn)象，則需要及時(shí)予以10～20mg速尿，通過強(qiáng)效利尿以此減少心臟負(fù)荷，降低中心靜脈壓，同時(shí)能有效擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腎小管血流量，以此減少腎小管上皮細(xì)胞的耗氧[6]。

3.臨床應(yīng)用情況

手術(shù)治療是原發(fā)性腫瘤治療較有效的方法，但是手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且術(shù)中出血量較多，若不及時(shí)控制失血量，則不僅會(huì)影響手術(shù)視野而延緩手術(shù)時(shí)間，同時(shí)還會(huì)致使其他重要器官缺氧缺血而影響器官功能[7]。另外，大量出血還會(huì)增加輸血的概率，進(jìn)而因輸血而出現(xiàn)傳染性疾病、輸血反應(yīng)及損害臟器等嚴(yán)重問題，不僅增加手術(shù)費(fèi)用，還增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后[8-9]。原發(fā)性肝癌手術(shù)出血主要發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)斷離與游離肝臟中，單純采取控制性降低中心靜脈壓不能有效控制液體入量，只能降低患者血管壁壓力差，相反在保持中心靜脈壓正常時(shí)，血管半徑會(huì)加大，不能得到減少出血量作用，這主要是采取控制性低中心靜脈壓理論基礎(chǔ)[10]?？刂菩缘椭行撵o脈壓是將中心靜脈壓控制在0～5cmH2O之間，能有效減少手術(shù)過程中出血量，縮短手術(shù)治療時(shí)間。而急性等容血液稀釋被證實(shí)為臨床較有效血液保護(hù)措施，并且能改變機(jī)體血液流變學(xué)，促進(jìn)組織灌注得到有效改善，同時(shí)急性等容血液稀釋自體回輸還有助于改善細(xì)胞免疫功能[11-12]。將急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于原發(fā)性肝癌手術(shù)中，能有效減少術(shù)中流血，取得顯著臨床應(yīng)用效果。

4.結(jié)語

綜上所述，在原發(fā)性肝癌手術(shù)中，急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓應(yīng)用能有效減少術(shù)中異體血輸注，減少輸血發(fā)生率與血源性疾病傳播，同時(shí)還能有效減少原發(fā)性肝癌圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)原發(fā)性腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，對(duì)于肝腎功能的影響較少，急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓應(yīng)用是臨床較為安全、可靠、有效治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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