張俊兄

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科 江蘇 淮安 223300）

肝硬化為慢性肝病中晚期，其門(mén)脈高壓、惡性腫瘤及肝功能衰竭為導(dǎo)致肝硬化的主要因素。有研究表明，大部分終末期的慢性肝臟疾病患者死于原發(fā)病的較少，其死于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的反復(fù)感染、臟器功能不良等并發(fā)癥的人數(shù)較多[1]。慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率較高，有研究表明，其發(fā)病率可在80%左右。盡管臨床中對(duì)于肝硬化的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方案較多[2]，但仍缺乏有效的評(píng)估方案，本研究為探討肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良原因分析及營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)綜述如下。

1.分析肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的因素

1.1 缺乏營(yíng)養(yǎng)攝入

當(dāng)患者慢性肝炎疾病進(jìn)展為肝硬化后均可有門(mén)脈高壓性胃病出現(xiàn)，均伴隨胃腸功能減退，導(dǎo)致進(jìn)食量顯著減少，當(dāng)合并腹水時(shí)致使?fàn)I養(yǎng)攝入量降低，部分醫(yī)源性因素亦會(huì)加劇營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)合并外周水腫及腹水時(shí)，則需予以利尿、限鈉的治療，當(dāng)肝硬化患者合并肝性腦病時(shí)，則需對(duì)蛋白質(zhì)的攝入進(jìn)行限制并予以檢查時(shí)要求禁食[3]。

1.2 營(yíng)養(yǎng)吸收障礙

誘發(fā)吸收障礙的機(jī)制較為廣泛。當(dāng)胃腸道水腫、淤血等，門(mén)靜脈高壓型胃病均可對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收造成障礙[4]，胃腸自主神經(jīng)功能降低，減弱了蠕動(dòng)功能，降低了進(jìn)入小腸的膽鹽量，抑制營(yíng)養(yǎng)吸收。

1.3 肝臟合成障礙

肝臟為物質(zhì)進(jìn)行代謝的主要環(huán)節(jié)，隨著病情的不斷發(fā)展，加重了門(mén)脈高壓癥狀，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)于肝臟代謝出現(xiàn)異常情況。當(dāng)出現(xiàn)糖代謝異常致使胰島素抵抗，各項(xiàng)血清蛋白合成的抑制減少，且易并發(fā)脂肪肝疾病[5]。上述物質(zhì)的代謝嚴(yán)重障礙時(shí)，可導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)缺乏微量元素、維生素及礦物質(zhì)，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 營(yíng)養(yǎng)丟失的消耗提高

當(dāng)患者出現(xiàn)消化道出血、惡性嘔吐及腹水等狀況時(shí)，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)大量丟失、亦加重了營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[6]。

1.5 參與代謝的各營(yíng)養(yǎng)因子障礙

如TNF-a及瘦素等多種細(xì)胞因子可對(duì)食欲代謝產(chǎn)生影響。其微量元素及維生素異常導(dǎo)致機(jī)體能量代謝途中的酶活性降低，酶數(shù)量減少，可促進(jìn)加重營(yíng)養(yǎng)不良促使肝功能破壞。

2.肝硬化評(píng)估方案

肝硬化患者在初期便已出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，但臨床癥狀的表現(xiàn)不顯著，而對(duì)于存在惡液質(zhì)的終末期的肝硬化患者，應(yīng)將其癥狀、體征予以結(jié)合，有利于臨床種診斷營(yíng)養(yǎng)不良。

2.1 采集病史

包括對(duì)于膳食、疾病是的調(diào)查，食物過(guò)敏、臨床癥狀及用藥史、不耐受史、吸煙飲酒史及精神病史等情況進(jìn)行收集。

2.2 檢查體格

（1）機(jī)體測(cè)定：對(duì)于患者的TSF（肱三頭肌皮皺厚度）、AMC（上臂肌圍）、BMI（體重指數(shù)）等進(jìn)行評(píng)估。其腹水、水腫等因素對(duì)于BMI的準(zhǔn)確性進(jìn)行影響。而上肢較少發(fā)生水腫。機(jī)體組成分析：對(duì)于機(jī)體組成進(jìn)行定量分析的兩種方案，可分為四分、兩分法，其可將肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行反映。兩分法可將機(jī)體組成分為非脂肪含量、脂肪含量；四分法可分為機(jī)體內(nèi)水分、脂肪含量、骨骼重量及蛋白含量[7]。

（2）實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

測(cè)定生化指標(biāo)：主要包括三個(gè)，①白蛋白，對(duì)于肝臟蛋白質(zhì)代謝水平的客觀指標(biāo)進(jìn)行有效反映；②轉(zhuǎn)鐵蛋白，可對(duì)肝臟蛋白質(zhì)的代謝能力進(jìn)行反映；③前白蛋白，較白蛋白更易反映肝臟的代謝能力。

3.營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)及方案

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)

（1）能量：對(duì)于肝硬化患者每日需予以充足的熱能量供給，可降低蛋白質(zhì)的消耗，以此改善負(fù)氮平衡；（2）蛋白質(zhì)：肝硬化合并肝性腦病患者需予以1.5g/kg*d的蛋白質(zhì)維持氮元素平衡。對(duì)于輕型的肝性腦病，可不限制蛋白、飲食；中重度的患者應(yīng)限制攝入蛋白質(zhì)；（3）糖類(lèi)：肝硬化患者常出現(xiàn)糖代謝異常的狀況，注射過(guò)多時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血糖急劇升高，葡萄糖注射量建議在150g/d以下，由脂肪乳提供剩余的能量；（4）脂肪：脂肪的乳劑推薦劑量需在1g/kg*d以下，其中以攝入中至長(zhǎng)鏈的脂肪乳的效果更佳，不得輸注過(guò)快導(dǎo)致脂肪肝；（5）維生素的攝入：及時(shí)補(bǔ)充維生素，可對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行改善。結(jié)節(jié)性肝硬化甚至可出現(xiàn)脂類(lèi)代謝紊亂的情況，因此需予以核苷酸聚合酶進(jìn)行補(bǔ)充，以此抑制纖維形成，達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用；（6）營(yíng)養(yǎng)支持，主要包括腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若無(wú)禁忌者，患者的胃腸道功能正常可攝入口服營(yíng)養(yǎng)劑，亦可考慮鼻管營(yíng)養(yǎng)措施。

總而言之，臨床中需重視肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況，從而采取針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，以此輔助治療肝硬化，保障患者的生命安全，提高其生活質(zhì)量。

[1]趙敏.肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和營(yíng)養(yǎng)支持的研究現(xiàn)狀[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(7):887-890.

[2]李蓮惠,時(shí)淑云,韓軍軍，等.肝硬化和肝癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況及護(hù)理對(duì)策[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35(12):1060-1060.

[3]李浩然.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選工具2002在肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義[J].北京醫(yī)學(xué),2014,36(3):219-220.

[4]劉林玲,顏瓊.肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(15):2418-2420.

[5]陳衛(wèi)陽(yáng),姜亦弢,涂建軍.乙型病毒性肝炎肝硬化圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與支持[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,12(9):1400-1402.

[6]封育瑾,胥智勇,毛春英，等.整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)乙型肝炎后肝硬化繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者Child-Pugh分級(jí)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,29(7):854-856.

[7]諸炳驊,趙長(zhǎng)青.應(yīng)用判別分析法建立肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查模型[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(6):1106-1111.